如何理性分析一张甲功化验单.ppt

如何理性分析一张甲功化验单,郑州大学第一附属医院 李天艺,正确分析甲功化验单的重要性,甲功化验单看似简单、实则复杂。 理性分析是内分泌医生专业素养的体现。 判断失误将直接导致治疗南辕北辙,病 例 报 告,女性，28岁。 胸闷、心悸、怕热、多汗2月余。 2月1日在外院就诊。化验甲功五项：T3、T4、FT3、FT4增高，TSH正常（详见后）。 2月8日在另一家医院复查甲功：T3 、T4、FT3、FT4仍高、TSH正常，诊断Graves病。予甲巯咪唑10mg 3/日治疗。1月后复查FT3、FT4、TSH无变化。,病 史,3月14就诊于我院。化验甲功：T3、T4 、FT3、 FT4增高，TSH、TGAb、TPOAb、TRAb正常。 目前无头痛及视野缺损。精神状态、体力情况良好，体重无明显变化，大便正常。 既往史、个人史、家族史无特殊。,垂体MRI平扫+动态增强,增强,平扫,MRI：垂体左翼可见大小约10*8.6mm占位性病变，垂体柄右偏，左侧海绵窦轻度受累。增强呈渐进性强化，程度低于正常垂体。考虑微腺瘤。,垂体MRI平扫动态增强,平扫,增强,查 体,脉搏：80次/分，血压：110/60mmHg。 眼球未见突出，Dalrymple征、von Graefe征、Stellwag征、Joffroy征、Mobius征均为阴性。 甲状腺度肿大，表面光滑，质软，无压痛、震颤、血管杂音。心肺腹未见异常。双手细颤征（+）。,甲功五项的衍变过程,入院检查和治疗,低碘饮食。 停用甲巯咪唑。 化验检查： 1. TR-Ab 0.5IU/L（1IU/L） 2. 性腺五项、ACTH和皮质醇节律正常 3. 生长激素正常 4. 甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大、多发囊实性结节。,奥曲肽扫描,印象：相当于垂体区域异常所见，为生长抑素受体高表达之病变。,诊断和治疗,诊断：垂体TSH瘤 治疗：转外院手术治疗,甲功五项的衍变过程,手术记录和术后病理,术中所见：垂体饱满，切开垂体后于垂体左翼及中央部分刮除部分灰白色、质稍韧的肿瘤组织，以显微刮匙切除疑似肿瘤组织。可见周围正常的垂体组织，肿瘤组织与正常垂体之间界限较清晰。 病理诊断：垂体腺瘤 免疫组化：GH(+), PRL(+), ACTH(-), FSH(-), LH(-), TSH(-)。,文献复习,内容,一 概况 二 发病机制 三 临床表现 四 内分泌、影像学、病理学检查 五 诊断和鉴别诊断 六 治疗和预后,1 患病率低 罕见、发病率百万分之一,占垂体瘤1-2.8%。 迄今国内报告的总例数不足20例。 男性患病率高于女性。 随着高敏检测法应用, TSH瘤报道明显增加。,概况,2 误诊、误治率高 TSH 瘤误诊为Graves病的比例较高， 误诊误治时间较长。 原因：临床医生对于该病的认识深度有限。,发病机制,不详。该病罕见,研究较少有关。 TSH瘤发病机制与其它垂体腺瘤可能有所不同。,临床表现,1.临床表现隐匿 2.进展缓慢 3.首发症状和体征常常与Graves病相似,结果： 1. 5 例TSH 瘤占同期垂体腺瘤0.33 %(5/1500)。 2. 误诊为原发性甲亢接受药物治疗3 例,治疗6-16年； 其中1例曾2 次行甲状腺手术治疗。 3. 5例甲状腺激素均增高,同时不伴TSH 抑制。 4. 3例行TRH兴奋TSH试验,2 例无反应、1例过强反应。,5. MRI检查4 例大腺瘤(1.5-3.6cm) ,1例微腺瘤。 6. 4例大腺瘤患者术后 病理为腺瘤,3例术后联合放疗。 7. 术后1-2 周复查血清甲状腺激素和TSH 水平正常, 随访332 月甲功仍正常。,结论： 1.甲状腺毒症患者血清TSH不被抑制应警惕TSH瘤。 2.鞍区影像学检查可以进一步明确诊断。 3. TSH瘤手术或者联合垂体放疗可获得良好疗效。,（一）甲亢症群,1. 高代谢症群:怕热、多汗、心悸、手抖、消瘦。 2. 突眼不著、甲状腺肿程度不著、无粘液性水肿。 3. 低钾性周期性麻痹。,（二 ）垂体压迫症群,1. 头痛 2. 视野受损 3. 垂体前叶功能受损（女性闭经、男性性功能减退）,内分泌学检查,1.基础垂体-甲状腺轴特点： 甲状腺素高水平；且TSH正常或升高（1.0-5.8 mU/L）。 2.TRH兴奋试验: 92%TSH瘤患者TSH无明显升高,仅8%有正常反应; 3. 抗甲亢药物的治疗反应： 34%患者应用抗甲亢药物后不能使血TSH升高。,影像学检查,（一）垂体影像学检查： 90%的TSH 腺瘤为大腺瘤(1cm),约2/3向鞍上发展或侵袭。 随检查手段发展及对TSH瘤认识提高,微腺瘤发现比例增加。 垂体TSH 分泌瘤多为大腺瘤的原因： 1.可能与误诊为Graves 病致病程延长有关。 2.可能与误治有关：抗甲亢药物、甲状腺手术、131I治疗,不 仅不能使甲亢得到有效控制,反而促进垂体瘤生长。,（二）奥曲肽扫描 同位素标记的生长抑素可以成功定位TSH瘤。 原因：TSH瘤细胞表面可有生长抑素受体表达。,病理学检查,光镜下： 细胞呈嫌色性,多呈线性排列,细胞核大,核仁明显。 免疫组化： 大多数TSH腺瘤免疫染色可见TSH及a-SU 阳性。,TSH瘤病理图片举例,诊断和鉴别诊断,诊断依据： 临床表现、甲功检查、影像学检查,鉴别诊断： （一）Graves病 （二）垂体型甲状腺激素抵抗综合症,TSH瘤与Graves病的鉴别,治 疗,（一）手术（口鼻蝶入路垂体瘤切除术） 目的：去除垂体肿瘤,使甲状腺激素恢复正常。 术前准备：生长抑素类似物奥曲肽。 抗甲亢药物基本无效。 国外文献报道，经奥曲肽治疗后： 75%TSH可恢复正常, 92%甲功正常, 45%肿瘤不同程缩小。,（二）垂体放疗：手术未能全切者。 （三）奥曲肽治疗：术前准备、手术和放疗后甲状 腺功能仍不正常患者首选药物。,病例小结,外院误诊漏诊的病例 漏诊误诊的原因 没有重视多次TSH结果的不合常理 先入为主 甲亢药物治疗1月无效后没有进行反思 正确诊断和治疗挽救了患者、提高了生活质量,如何理性分析一张甲功化验单,内分泌科医生应当练就一双火眼金睛 去伪存真,甲功化验单,总T3 总T4 游离T3 游离T4 促甲状腺激素（TSH） 甲状腺球蛋白抗体（TG） 甲状腺过氧化物酶抗体（TM） 促甲状腺激素受体抗体（TRab）,甲功化验单,总T3 总T4 游离T3 游离T4 促甲状腺激素（TSH） 甲状腺球蛋白抗体（TG） 甲状腺过氧化物酶抗体（TM） 促甲状腺激素受体抗体（TRab）,高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？,高T3、T4血症甲亢 甲亢 Graves病,妊娠期间的甲功化验单分析,正常孕妇的甲功化验单,TT3 升高 TT4 升高 FT3 正常 FT4 正常 TSH 正常 TRab 正常,妊娠合并Graves并甲亢孕妇甲功化验单,TT3 升高 TT4 升高 FT3 升高 FT4 升高 TSH 降低 TRab 升高,妊娠剧吐相关性甲亢孕妇的甲功化验单,TT3 升高 TT4 升高 FT3 升高 FT4 升高 TSH 降低 TRab 正常,产后的甲功化验单分析,产后甲状腺炎的甲功化验单,TT3 升高 TT4 升高 FT3 升高 FT4 升高 TSH 降低 TRab 正常,产后Graves病甲亢的甲功化验单,TT3 升高 TT4 升高 FT3 升高 FT4 升高 TSH 降低 TRab 升高,肝功异常患者的甲功分析,肝硬化患者的甲功化验单,TT3 升高 TT4 升高 FT3 升高 FT4 升高 TSH 正常 TRab 正常,亚甲炎的甲功化验单分析,亚急性甲状腺炎的甲功化验单,TT3 升高 TT4 升高 FT3 正常 FT4 正常 TSH 正常 鉴别Graves病的要点 临床症状和体征 TRab 正常 ESR 显著升高 甲状腺吸碘率明显降低,低甲状腺激素血症一定是甲减吗？,低T3、T4血症甲减,普通甲减患者的甲功化验单,TT3 降低 TT4 降低 FT3 降低 FT4 降低 TSH 升高,垂体性甲减患者的甲功化验单,TT3 明显降低 TT4 明显降低 FT3 降低 FT4 降低 TSH 略低或者正常,全身情况衰退患者的甲功化验单,TT3 降低 TT4 降低 FT3 降低 FT4 降低 TSH 略低或者正常,注意：此种情况不可按甲减