课件：选择性抑制剂在泌尿外科的应用.pptx

选择性COX-2抑制剂在泌尿外科的应用,山东省千佛山医院 刘庆勇,主要内容,选择性COX-2抑制剂在慢性前列腺炎中的应用 选择性COX-2抑制剂在尿石症中的应用 选择性COX-2抑制剂的安全性,主要内容,选择性COX-2抑制剂在慢性前列腺炎中的应用 选择性COX-2抑制剂在尿石症中的应用 选择性COX-2抑制剂的安全性,概念 前列腺炎是指在病原体和/或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病 临床症状 I型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留 II型和III型：临床症状相似，多有疼痛和排尿异常等。II型可表现为反复发作的下尿路感染。III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴，阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍，焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等,疼痛不适是前列腺炎主要症状之一,中华医学信息导报，2006:21(20),前列腺炎症状评分 推荐应用NIH-CPSI进行症状评估。NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题(0-43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成(0-21分),疼痛不适是指南中主要临床表现,前列腺炎诊断治疗指南2009版,疼痛不适 难言之苦,NIH-CPSI：国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数,疼痛不适是症状评分的首要内容,前列腺炎众多症状都属于疼痛感受,世界卫生组织(WHO,1979年)和国际疼痛研究协会(IASP,1986年) 为疼痛所下的定义1： “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,1.孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:2 2.亓兴亮，山东中医杂志，2007;26(2):106-107 3.朱万云等，中国蜂业，2009;60(1):36-37,前列腺炎患者之痛，不仅仅局限于患者主诉的疼痛,前列腺炎其他与疼痛相关的症状2,3,小腹坠胀,会阴坠胀,腰骶区 酸胀,排尿不适感与烧灼感,缓解慢性前列腺炎疼痛不适是主要治疗目标,缓解疼痛是前列腺炎首要治疗目标,4.1治疗原则： 慢性前列腺炎的治疗目标主要是：缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎临床实践的误区,仅关注 抗生素用药,III型(慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征)是前列腺炎中最常见的类型，占90%以上 主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月 目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约 5%的慢性前列炎患者有明确的细菌感染,中华医学信息导报，2006:21(19,21),前列腺炎诊断治疗指南2009版,NSAIDs被指南推荐用于 众多不同分型的前列腺炎治疗,指南推荐的慢性前列腺炎诊断治疗流程,骨盆区域疼痛和排尿异常,IIIA型,病史、体格检查(包括直肠指检)、尿液和EPS常规检查、NIH-CPSI、推荐“两杯法”/“四杯法”；以排尿症状为主的患者，推荐尿流率及残余尿测定,II型,IIIB型,WBC(+)培养(+),WBC(+)培养(-),WBC(-)培养(-),一般治疗：戒酒、忌辛辣食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，体育锻炼、热水坐浴等,推荐a-受体阻滞剂(12周)，非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。可选用中医药。必要时可选用抗抑郁药/焦虑药及心理治疗。前列腺按摩、物理治疗为辅助治疗,中华医学信息导报 .2006:21(22),EPS：前列腺按摩液,抗生素试验治疗2-4周，推荐使用a-受体阻滞剂(12周)，非甾体抗炎镇痛药，植物制剂和M-受体阻滞剂等。可选用中医药。前列腺按摩、物理治疗为辅助治疗,以敏感抗生素为主(4-6周)，可选用a-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药、M-受体阻滞剂和中医药等,前列腺素,抗炎、镇痛,花生四烯酸,主要为生理性,主要为病理性,消化道损伤 血小板功能抑制,抗炎、镇痛,花生四烯酸,COX-1,主要为生理性,保护胃肠 调节血小板聚集,选择性NSAIDs,COX-2,前列腺素,非选择性NSAIDs,COX-1,COX-2,前列腺素,前列腺素,主要为病理性,选择性COX-2抑制剂是抗炎镇痛的优选,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:132,154,156,指南明确指出： 非甾体抗炎镇痛药主要目的是缓解疼痛和不适 临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效,指南指出： 塞来昔布有效改善前列腺炎患者疼痛,前列腺炎诊断治疗指南2009版,文献报道一,曾晓勇, 叶章群, 杨为民等. 中华男科学，2004;10(4)：278-281,研究目的：评价塞来昔布治疗炎症性(IIIA型)慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)的有效性及安全性,塞来昔布显著缓解前列腺炎患者疼痛,基线,终点,塞来昔布(200mg,qd) N=28,基线,终点,塞来昔布(200mg,bid) N=29,*,*,NIH-CPSI疼痛评分,*P 0.05，VS 基线 * P 0.01， VS 基线 P 0.05，终点时，组间比较,塞来昔布显著改善NIH-CPSI疼痛评分，且200mg bid组改善更显著,6周的随机对照研究,曾晓勇, 叶章群, 杨为民等. 中华男科学，2004;10(4)：278-281,塞来昔布显著改善前列腺炎患者症状,基线,终点,塞来昔布(200mg,qd) N=28,基线,终点,塞来昔布( 200mg,bid) N=29,*,*,NIH-CPSI总分,*P 0.05， VS 基线 P 0.05，终点时，组间比较,塞来昔布显著改善NIH-CPSI总分，且200mg,bid组改善更显著,6周的随机对照研究,曾晓勇, 叶章群, 杨为民等. 中华男科学，2004;10(4)：278-281,平均WBC/EPS评分,时间(周),塞来昔布(200mg,qd)组,塞来昔布 (200mg,bid)组,塞来昔布显著改善前列腺炎炎症,塞来昔布显著改善平均WBC/EPS评分总分，且200mg,bid组改善更显著,*,*,*P 0.05, VS 基线；*P 0.01, VS 基线；P 0.05，终点时，组间比较 WBC/EPS：EPS的WBC 记分；即进行EPS 常规镜检，记录高倍视野下白细胞数，估计炎症的严重程度,6周的随机对照研究,N=28,N=29,曾晓勇, 叶章群, 杨为民等. 中华男科学，2004;10(4)：278-281,文献报道二,研究目的：观察IIIB型CP/CPPS患者服用塞来昔布前、后前列腺液（EPS）中细胞因子TNF-、IL-1和IL-6 水平的变化及对疼痛治疗的效果,塞来昔布对 B 型前列腺炎患者前列腺液中细胞因子的影响及临床评估,IIIB型CP/CPPS患者EPS中TNF-、IL-6均高于正常对照组（P0.05）。 TNF-：塞来昔布治疗后前列腺液中TNF-下降，但与治疗前比较无显著性差异（P0.05） IL-6：较治疗前上升，结果有显著性差异（P 0.05） IL-1：治疗前后EPS中均未检测到 NIH-CPSI中疼痛评分与总分治疗后均有明显下降,研究结果,惠继红, 单玉喜 杨为民等. 中国男科学，200721(10）：278-281,塞来昔布对 B 型前列腺炎患者前列腺液中细胞因子的影响及临床评估,研究结论,TNF-、IL-6 在IIIB型CP/CPPS患者EPS中升高，两者可能在其病程中起重要作用； 塞来昔布可以明显升高IIIB型CP/CPPS患者EPS中IL-6水平； 小剂量塞来昔布缓解IIIB型CP/CPPS疼痛症状有效、安全,惠继红, 单玉喜 杨为民等. 中国男科学，200721(10）：278-281,文献报道三,塞来昔布减轻男性难治性慢性盆腔疼痛综合症（IIIA型）症状的疗效观察,W.P. Zhao, et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2009；42: 963-967,塞来昔布显著缓解前列腺炎患者疼痛,8周的随机双盲、安慰剂对照研究,*t检验，P 0.05, 塞来昔布 VS 安慰剂,NIH-CPSI疼痛亚量表评分,塞来昔布组(200mg,qd),*,*,*,时间(周),安慰剂组,塞来昔布显著改善NIH-CPSI疼痛亚量表评分,N=32,N=32,W.P. Zhao, et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2009；42: 963-967,塞来昔布显著改善前列腺炎患者症状,8周的随机双盲、安慰剂对照研究,*t检验，P 0.05，塞来昔布 VS 安慰剂,塞来昔布显著改善NIH-CPSI总分,N=32,N=32,W.P. Zhao, et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2009;42: 963-967,塞来昔布显著改善前列腺炎患者生活质量,8周的随机双盲、安慰剂对照研究,NIH-CPSI生活质量亚量表评分,安慰剂组,*,*,*,*t检验，P 0.05，塞来昔布 VS 安慰剂,时间(周),塞来昔布显著改善NIH-CPSI生活质量亚量表评分,N=32,N=32,W.P. Zhao, et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2009;42: 963-967,塞来昔布组(200mg,qd),塞来昔布减轻男性 难治性慢性盆腔疼痛综合症（IIIA型）症状,W.P. Zhao, et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2009；42: 963-967,塞来昔布可显著减轻难治性慢性盆腔疼痛综合症（IIIA型）患者的临床症状，药物耐受性良好。,研究结论,小结：塞来昔布与慢性前列腺炎,疼痛不适是前列腺炎的主要症状之一，前列腺炎众多症状都属于疼痛感受 缓解慢性前列腺炎疼痛不适是主要治疗目标 研究指出塞来昔布有效改善前列腺炎疼痛等症状 塞来昔布显著改善前列腺炎患者症状，200mg bid用药疗效可能更佳，且药物耐受性良好 缓解患者疼痛 改善患者症状 改善患者炎症 改善患者生活质量,主要内容,选择性COX-2抑制剂在慢性前列腺炎中的应用 选择性COX-2抑制剂在尿石症中的应用 选择性COX-2抑制剂的安全性,尿石症诊疗指南肾绞痛治疗（镇痛，排石）,对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎镇痛药开始，如果疼痛持续，可合用阿片类药物。 吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。 预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予非甾体抗炎镇痛药治疗，610天。 针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。,药物治疗方案：,尿石症诊疗指南镇痛治疗,1. 非甾体类镇痛抗炎药物： 选择性COX抑制剂(塞来昔布） 非选择性NSAIDs 2. 镇痛药 ：吗啡、杜冷丁、强痛定、曲马多 3. 解痉药 M型胆碱受体阻断剂：阿托品、654-2 黄体酮 钙阻滞剂 （心痛定） 受体阻滞剂（坦索罗辛）,尿石症诊疗指南排石治疗,1、每日饮水2000-3000ml 2、非甾体类抗炎镇痛药 （推荐级别A1） 能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。 3、口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B） 4、中医中药 5、溶石疗法 ：尿酸结石、胱氨酸结石 6、适度运动 （体位排石）,27,西乐葆 400mg 治疗急性疼痛 28分钟起效1,推荐剂量为第1天首剂400mg，必要时可再服200mg；随后根据需要，每日2次，每次200mg,1.Cheung R,et al.Clin Ther. 2007;29:2498-2510,塞来昔布 唯一被FDA，SFDA批准用于急性疼痛的NSAIDs处方药,塞来昔布中枢外周双重镇痛，止痛作用确切，可有效缓解肾绞痛，而且消炎的作用明显，更有利于排石。,西乐葆与ESWL研究进展,西乐葆在ESWL中能起到保护肾小管的功能,研究设计,SD大鼠（20只）,手术,随机分组： 1）假手术组（4只） 2）对照组（8只） 3）COX-2组（8只）,2周后,对照 组： 胃管 生理盐水 1ml/次 、每日一次*1周 COX-2组：经口 塞来昔布（10mg/kg）1ml/次 、每日一次*1周,1周后,SWL：对照组、COX-2组 （SWL前后收集24h尿分析）,实验思路：,SWL术后，三组肾功能均维持近正常水平（肌酐清除率较SWL前无统计学差异）；,实验结果-尿生化及酶学指标,*P 0.05 versus control post-SWL group,SWL后，COX-2组NAG水平低于对照组,SWL后，COX-2组2微球蛋白水平低于对照组,实验结果-尿生化及酶学指标,实验结果-COX-2基因表达,假手术组：COX-2基因表达无变化； 对照组：COX-2基因表达明显增加； COX-2组：COX-2基因表达无变化；,研究讨论,SWL后，对照组、COX-2组NAG、2微球蛋白水平增加，提示肾小管损伤，而CCr(肌酐清除率)与假手术组相比均无明显变化，考虑为对侧肾脏的代偿效应。 SWL后COX-2基因表达水平增加，导致花生四烯酸级联活化，引起缺血再灌注损伤，因而产生SWL引起的肾脏损伤效应。,研究结论,COX-2抑制剂塞来昔布对于SWL(冲击波碎石术)中的肾小管损伤具有保护效应。,主要内容,选择性COX-2抑制剂在慢性前列腺炎中的应用 选择性COX-2抑制剂在尿石症中的应用 选择性COX-2抑制剂的安全性,主要内容,选择性COX-2抑制剂在慢性前列腺炎中的应用 选择性COX-2抑制剂在尿石症中的应用 选择性COX-2抑制剂的安全性,塞来昔布在治疗剂量下选择性抑制COX-2，不抑制 COX-1的生理功能,徐建国等，疼痛药物治疗学,2007:132,154,156,选择性COX-2抑制剂独特作用机制,发生上/下胃肠道不良事件 的患者比例(%),20/2238,81/2246,塞来昔布,双氯芬酸+ 奥美拉唑,4倍,P0.0001,接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道 不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的4倍,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,ITT 人群,主要终点,塞来昔布显著降低患者 上和下胃肠道不良事件发生风险,Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9(77) :1-6.,塞来昔布不影响术中和术后出血,出血量(mL),P=NS,塞来昔布组,对照组,术中出血,术后出血,(n=40),(n=40),术中和术后出血量,研究设计 前瞻、随机、双盲对照研究 评估全膝关节置换术围手术期应用塞来昔布对减少阿片用药和功能康复的影响 纳入人群 原发性骨关节炎病人，年龄60 塞来昔布术前400 mg + 术后 200 mg BID 联合 PCA(吗啡) (n=40) ，PCA(吗啡) (n=40) 疗效评估 VAS