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2019/4/24,1,第二十章 颅脑损伤（craniocerebral trauma）,概 述 一：分类 ： （一） 按损伤组层次分类: 1、头皮损伤 2、颅骨损伤 3、脑损伤 （二） 按蛛网膜下腔是否与外界相通: 1、开放性颅脑损伤 2、闭合性颅脑损伤 （三） 按脑组织的致伤因素: 1、原发性脑损伤 2、继发性脑损伤,2019/4/24,2,第一节 头皮损伤,头皮的解剖特点： 1、弹性差（不能过多修剪）； 2、供血丰富，易出血，抗感染力强； 3、皮下组织存在垂直纤维分隔，自 行止血困难。 4、帽状腱膜裂开后回缩。 5、存在颅骨导血管，头皮感染可进入颅内。,2019/4/24,3,头皮解剖图,2019/4/24,4,一：头皮血肿 1、皮下血肿 ：特点：小而硬；疼痛；易误诊 2、帽状腱膜下血肿：特点：宽而软；波动明显 3、骨膜下血肿：特点：边缘以骨缝为界 治疗：小血肿：早期冷敷，24小时后热敷 大血肿：穿刺抽吸、加压包扎,2019/4/24,5,2019/4/24,6,二 ：头皮裂伤,可引起失血性休克 着重检查有无颅骨 和脑损伤，发现有脑脊液或脑组织，须按开放性脑损伤处理 清创缝合的时限可放宽至24小时,2019/4/24,7,2019/4/24,8,三 ： 头皮撕脱伤,大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱 可引起失血性或疼痛性休克 治疗：1压迫止血、防治休克、清创、抗感染 2中厚皮片植皮，骨膜被撕脱者，于颅骨 外板多处钻孔至板障，然后植皮 3显微小血管吻合、头皮原位缝合,2019/4/24,9,2019/4/24,10,第二节 颅骨骨折,解剖特点：颅骨分颅盖和颅底，两者分界线为自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘至鼻根的连线，线以上为颅盖，线以下为颅底。 一、颅 顶 骨 颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点。 成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。 小儿颅顶骨弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。,2019/4/24,11,2019/4/24,12,颅 底,颅底又分为： 颅前窝 颅中窝 颅后窝,2019/4/24,13,2019/4/24,14,第二节 颅骨骨折,概念：颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 分类：1颅盖骨骨折与颅底骨折 2线形骨折与凹陷骨折 3开放性与闭合性骨折 开放性和累及气窦的颅底骨折可引起骨髓炎或颅内感染,2019/4/24,15,一、 颅盖骨线形骨折,发生率最高，主要靠X线诊断 注意并发血肿，特别是硬膜外血肿 警惕合并脑损伤 注意开放性颅骨骨折 需严密观察或CT检查,2019/4/24,16,2019/4/24,17,二 、颅盖骨凹陷,见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨 多为全层凹陷，少数为内板凹陷；成人多为粉碎性骨折 X线或CT检查,2019/4/24,18,2019/4/24,19,凹陷骨折手术指针,1、 导致颅内压增高者 2 、引起神经功能障碍者 3 、非功能区小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1CM，为相对手术指针 ，可择期手术 4 、大静脉窦处凹陷骨折，手术宜慎重 5 、开放性骨折应尽早手术,2019/4/24,20,三：颅底骨折； 1.临床表现 （1）、迟发性皮下淤血 （2）、脑脊液外漏 （3）、相应颅神经损伤 2.诊断：主要依靠临床表现，可行X线和CT检查 3、治疗方式.：着重观察有无脑损伤，处理脑脊液漏及颅神经损伤,2019/4/24,21,第三节 脑损伤,一：闭合性脑损伤的机制 1 接触力 损伤范围固定而局限 2 惯性力 损伤范围广泛而分散 3 冲击伤和对冲伤,2019/4/24,22,2019/4/24,23,二：原发性脑损伤与继发性脑损伤 1、概念： （1） 原发性脑损伤：由暴力直接作用发生的脑损伤 （2）继发性脑损伤；指受伤一定时间后因颅内的继发病变引起的脑损伤(脑缺血.脑水肿.颅内血肿等) 2、区别两者的意义： 原发的预后取决于损伤的轻重 继发的预后取决于处理的早晚,2019/4/24,24,原发性脑损 （一）轻型脑伤（脑震荡）,1、概念：脑受暴力作用后发生的短暂性功能障碍 ，可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关 2、临床表现： 意识障碍短于半小时 出现逆行性遗忘 无定位体征 CT、CSF检查正常 3、治疗：对症治疗,2019/4/24,25,（二）弥漫性轴索损伤,1、概念：由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切力 或牵拉力 ，造成大脑白质广泛轴索损伤，可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。 2、部位：大脑半球皮髓质交界处、胼胝体区、内囊区、脑干、小脑、三脑室周围等处 。,2019/4/24,26,3、病理特征：轴索回缩球和轴索肿胀，使皮层与皮层下中枢失去联系 4、临床表现：较长时间的昏迷，并可出现双瞳不等 5、检查 ：CT、MRI可在脑中央区、胼胝体区、脑干、三脑室周围等处发现单发或多发无占位效应的点、片状出血,2019/4/24,27,2019/4/24,28,目前DAI临床初步诊断标准为： A：伤后持续昏迷6小时以上； B：CT、MRI示正常或组织撕裂出血； C：颅内压正常但临床状况差； D：无颅脑明显结构异常的伤后持续性昏迷； F：伤后广泛脑蒌缩； G：尸检见DAI病理征象。,2019/4/24,29,近来亦有学者认为脑震荡、广泛性脑挫裂伤及原发性脑干伤均系致伤机制及类型相似，唯病理程度有别的同一类疾病，脑震荡系病变较局限、多累及非重要功能区、影像学检查正常而易于自行修复的特殊DAI，有一定道理 DAI治疗目前仍需探讨,2019/4/24,30,（三）脑挫裂伤,1、概念：脑受暴力作用导致脑组织毁损、软脑膜、血管撕裂出现受伤区点片状出血。多见于脑皮层，可单发，亦可多发. 2、病理：伤灶中央为血块，四周为坏死脑组织以及星芒状出血.,2019/4/24,31,2019/4/24,32,3、临床表现： 意识障碍多长于半小时 可立即出现局灶体征 颅内压增高症状及体征 脑膜刺激征阳性 血性c.s.f.改变,2019/4/24,33,4、临床转归： 脑水肿、血肿形成 颅内压增高、脑 疝 小伤灶逐渐消退 瘢痕癫痫灶 蛛网膜与软膜粘连 外伤性脑积水 广泛脑挫裂伤 外伤性脑萎缩,2019/4/24,34,5、诊断: A. 临床症征 B. C.T.征现：C.T.表现为低密度区 内点、片状高密度出血灶影。 应注意具体部位、范围、脑水肿程度、脑室受压及中线移位情况.,2019/4/24,35,脑挫裂伤,2019/4/24,36,2019/4/24,37,（四） 原发性脑干损伤,常与弥散性脑损伤并存 病理：脑干结构紊乱、轴索断裂、挫伤或软化 临床特点： 昏迷瞳孔眼球锥体束征呼吸循环功能紊乱 检查 ：MRI （五）下丘脑损伤: 意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等表现 有原发和继发之分,2019/4/24,38,三 、颅内血肿,分类 : 1 . 按部位：硬膜外、硬膜下、脑内 2 . 按出现症状早晚：特急性、急性、 亚急性、慢性、迟发性,2019/4/24,39,2019/4/24,40,2019/4/24,41,（一）急性硬膜外血肿,形成机制及特点： 1、出血来源 2、与颅骨损伤关系密切 3、颅盖部硬膜与颅骨附着较松 4、颅内压增高与脑疝形成与出血量、出血速度代偿机能、原发脑损伤轻重等有关 5、血肿最常发生于颞区,2019/4/24,42,临床表现 ： 1外伤史，X线 提示颅盖骨骨折，应高度警惕 2意识改变，有三种类型 3瞳孔改变，应区别于原发动眼神经和视神经损伤 4锥体束征 5生命体征 血压脉搏呼吸体温,2019/4/24,43,检查：CT优于MRI CT：表现为颅骨内板与脑表面之间双凸透镜形或梭形高密度影 CT可定位、计算出血量、了解脑损伤及中线结构等情况，区分血肿类型和合并脑水肿及颅骨的损伤,2019/4/24,44,尤其应当注意不同部位血肿发生脑疝的时间先后，意识、瞳孔、呼吸改变次序 1 颞区血肿：小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝 2 额区和枕区血肿：直接发生枕骨大孔疝,2019/4/24,45,2019/4/24,46,硬膜外血肿CT：,2019/4/24,47,硬膜外血肿 意识障碍进行性加重 3、原有体征加重或出血新的体征 4、生命体征的变化 5、C.T.,M.R.I.,2019/4/24,48,2019/4/24,49,2019/4/24,50,（二）急性硬膜下血肿 （最常见）,出血来源及分类 复合性血肿 脑表面血管 伴脑挫裂伤 单纯性血肿 桥静脉损伤 不伴脑挫裂伤,2019/4/24,51,临床表现：常与脑挫裂伤 、其他血肿或脑水肿并存，症状较重 1 脑挫裂伤较重者，意识障碍进行性加重 2 脑挫裂伤较轻者，可有中间清醒期或中间好转期 3 单纯性硬膜下血肿，与硬膜外血肿症状相似,2019/4/24,52,检查：CT优于MRI CT：表现为颅骨内板与脑表面之间高密度新月形或半月形高密度影,2019/4/24,53,2019/4/24,54,2019/4/24,55,2019/4/24,56,（三）慢性硬膜下血肿,形成机制：老年性脑萎缩 轻微伤 桥静脉撕裂出血 血肿扩大 硬膜内层炎性反应 纤维蛋白降解产物 包膜形成 组织活化剂,2019/4/24,57,临床表现： 1 多见于50岁以上老人，有的尚有血管性或出血性疾病 2 慢性颅高压表现 3 局灶症状与体征 4 脑萎缩、脑功能不全表现,2019/4/24,58,检查： CT表现为颅骨内板与脑表面之间新月形、半月形或双凸透镜形低密度影，少数呈高密度、等密度或混杂密度影，脑萎缩及包膜钙化或增厚影像 MRI优于CT,2019/4/24,59,慢性硬膜下血肿CT:,2019/4/24,60,硬膜下血肿MRI :,2019/4/24,61,2019/4/24,62,硬膜下水瘤（积液）,2019/4/24,63,(四) 脑内血肿,常与脑挫裂伤 并存，位于大脑表面；也可位于大脑深面，脑表面无明显脑挫裂 临床表现以意识障碍进行性加重为主，可有中间清醒期或中间好转期 CT检查：脑挫裂伤伤灶附近或大脑深面白质高密度血肿影，可见周围低密度水肿区,2019/4/24,64,2019/4/24,65,（五）脑室内出血及血肿,多见于脑内血肿破入脑室，也可单发于脑室内 病情复杂而严重：1原发伤灶表现，2急性脑积水，3高热反应 CT检查：脑室扩大，脑室内高密度血凝块影或血液与脑脊液混合的中等密度影,2019/4/24,66,2019/4/24,67,（六）迟发性外伤性颅内血肿,概念：强调CT检查 形成机制 临床表现：病情稳定一段时间后，出现颅内压增高症状及体征要高度怀疑，须复查CT，常见于24小时内，多见于伤后6小时内,2019/4/24,68,（七）颅内血肿的诊断,1、临床症状加重 2、意识障碍 清醒意识障碍 意识障碍清醒意识障碍,2019/4/24,69,（八）颅内血肿的治疗,非手术指针 ： 1 无意识障碍或颅内压增高表现，或者已经明显好转 2 无局灶症状及体征 3 血肿不大，幕上血肿量40ml、幕下10ml，中线移位0.5cm，脑室、脑池受压不明显 4 颅内压2.6Kpa(26.6cmH2O),2019/4/24,70,手术指针： 1 意识障碍进行性加重 2 严重的局灶症状及体征 3 幕上血肿量40ml、幕下10ml；血肿不大，但中线移位1cm，脑室、脑池受压明显 4 颅内压2.7Kpa(27cmH2O),或呈进行性增高 5 非手术治疗过程中病情恶化,2019/4/24,71,手术方式： 1 钻孔探查术 2 开颅血肿清除术 3 内外减压术 4 脑室外引流术 5 钻孔冲洗引流术,2019/4/24,72,2019/4/24,73,2019/4/24,74,四 开放性脑损伤,特点： 1 有创口，出血较多，易致感染，须清创，修复硬膜，使之成为闭合性损伤 2 脑挫裂伤较重，局灶症状及体征明显，癲痫发生较多 3 如创口较大，可缓解颅内高压 4 应详细阅读CT片，了解颅骨骨折 、异物、骨折碎片的分布和脑损伤的程度及范围,2019/4/24,75,五 脑损伤的处理,总的原则： 原发性脑损伤对症处理，预防并发症，避免加重脑组织的损伤；着重处理继发性脑损伤，特别是颅内血肿的早期发现和处理，避免脑疝的发生,2019/4/24,76,（一）病情观察：,1、意识：最重要，有两种观察方法 传统方法：清醒、模糊（嗜睡、昏睡）、浅昏迷、昏迷、深昏迷 格拉斯哥昏迷分级GCS 法 2、瞳孔：药物、惊骇，动眼神经、视神经损伤，脑干损伤，脑疝均可致瞳孔改变，应仔细观察和分析,2019/4/24,77,Glasgow coma scale 睁眼反射 言语反射 运动反射 正常睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定位动作5 刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4 无反应 1 只能发声2 肢体屈曲3 无反应 1 肢体过伸2 无反应 1 （1513分轻度、129分中度、83分重度）,2019/4/24,78,3 神经系统体征 ：根据出现时间的早晚来区别原发性脑损伤或继发性损伤 4 生命体征：脑干损伤、小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、开放性脑损伤均可致生命体征紊乱 5 其他：头痛、烦燥、遗尿、体位改变,2019/4/24,79,（二）特殊监测,1、 CT检查：应及时和反复检查，目的 可早期发现迟发性颅内血肿 了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室、脑池有无受压，中线移位情况 有助于疗效的观察,2019/4/24,80,2 颅内压监测： 脑挫裂伤合并脑水肿者，可较早发现颅内压增高，及时控制 作为手术指针的参考,2.7Kpa,要考虑手术 判断预后，持续5.3Kpa,预后不良 3 诱发电位,2019/4/24,81,（三）脑损伤的分级,1、按伤情轻重分级 轻型（级） 中型（ 级） 重型（ 级） 2、按Glasgow分级 1513分轻度、129分中度、83分重度,2019/4/24,82,(四)急诊处理要求,1 轻型（级） 留急诊室观察24小时 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征改变 颅骨X线和CT检查 对症处理 交代有迟发性颅内血肿的可能,2019/4/24,83,2 中型（ 级） 留急诊室或住院观察48-72小时，有意识障碍者须住院治疗 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征改变 颅骨X线和CT检查 对症处理 病情变化时，复查CT，作好手术准备工作,2019/4/24,84,3重型（ 级） 须住院或重症监护病房治疗 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征改变 头颅CT检查、颅内压监测和诱发电位监测 积极处理高热、癲痫和颅内高压 注重昏迷病人的治疗与护理 有手术指针者，尽早手术,2019/4/24,85,（五）昏迷病人的护理与治疗,1 呼吸道 2 头位与体位 3 营养治疗，特别是高热、感染、肌张力增高癲痫时 4 尿潴留的处理 5 促苏醒,2019/4/24,86,（六）脑水肿的治疗,1 脱水治疗 20甘露醇 20甘露醇与速尿联用白蛋白与速尿联用甘油 2 激素：早期大量使用 3-5d 地塞米松 ACTH 25-50U/d 3 过度换气 二氧化碳分压3.33-4kpa,2019/4/24,87,4、亚低温治疗：近年研究已证明：亚低温对神经元有保护作用，主要机制为： 降低耗氧量及代谢率 抑制EAA的释放 抑制自由基的产生 抑制具有细胞毒性作用的一氧化氮、白三烯及去 肾上腺素的生成和释放 保护血脑屏障 抑制神经元凋亡,2019/4/24,88,亚低温治疗的适应证： 重型头伤 严重脑病 应将体温控制在32-33度，2-5日为宜；复温应缓慢进行，以每小时0.1度或每日1度为宜 低温时易出现低钾、心律不齐、血小板减少及免疫功能障碍等，需高度重视,2019/4/24,89,(七)手术治疗,1 开放性脑损伤 原则：尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤 手术时机：伤后6小时内，72小时（抗生素） 手术方式：清除脑内毁损脑组织、异物、碎骨片、血凝块，尽量缝合硬膜，逐层清创缝合,2019/4/24,90,2 脑挫裂伤伴脑水肿 手术指征： 意识障碍进行性加重或已有一侧脑疝 CT检查发现中线结构明显移位，脑室、脑池受压 在脱水等治疗过程中病情恶化者 手术方式： 开颅毁损脑组织清除术 去骨瓣减压术,2019/4/24,91,（八）对症治疗与并发症处理,1 高热 原因：感染、脑干或下丘脑损伤 损害：造成脑组织相对缺氧，加重脑损害 处理： 物理降温药物+物理降温冬眠疗法,2019/4/24,92,