课件：围手术期患者疼痛管理.ppt

围手术期患者疼痛管理,安徽省肿瘤医院 疼痛护理小组,疼痛的概况,WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征 (2002年,国际疼痛大会),手术导致疼痛的机理,心脏负荷加重,外周血管收缩,呼吸抑制,心肌缺血,O2消耗,肺膨胀不全,感染和高碳酸血症,情绪低落,失眠,区域血流,心动过速,交感神经活动,组织缺氧,肺功能抑制,焦急,情绪低落,疼痛对人体影响,疼痛,术后疼痛的演变：恶性循环,手术,急性疼痛,慢性疼痛,行为变化,神经学改变 Neuronal changes,上扬,术后疼痛,美国每年有2300万台手术，50病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛 Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶 术后病人大约有75诉有疼痛（中国） 术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛,影响术后疼痛严重程度的因素,1、遗传因素 2、身体因素 3、心理因素 4、情感因素 5、人格特点 6、社会、文化和人际因素 7、以前的疼痛经历,疼痛评估,语言评分法(Verbal rating scale, VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍,7岁以上常用视觉或数字评分法，能自己诉说疼痛的程度、位置和性质,术前对患者及家属宣教疼痛相关的理念及知识。 疼痛评估选择恰当的方法和时间,记录疼痛程度及治疗反应。 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后参数的变化，尤其是对不能交流的病人。,对疼痛评估的建议,1、作用机理作用中枢，提高痛域 2、药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用7-10天 3、用药方法：按时给药 VS 按需给药,术前超前镇痛,1、麻醉医生疼痛管理的重要合作者 2、手术医生 （1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用,术中疼痛管理,术后疼痛管理 -促进术后早期康复,1、中枢与外周镇痛药 -阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2） 2、静脉与口服镇痛 3、局部与全身镇痛结合,术后镇痛的原则,1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应 2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素 3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果 4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异,急性疼痛的干预措施,1、疼痛治疗药物 2、疼痛治疗的方法 3、疼痛治疗相关的制度,1、镇痛用药,镇痛药 局麻药 其他辅助药物 阿片类 利多卡因 苯二氮卓类 曲马多 布比卡因 止吐药 NSAIDs 罗派卡因 氟哌利多 可乐定 丁卡因 抗抑郁 ,肌注后15-30min起效，45-90min产生最大效应，作用时间为4h，静脉注射20min产生最大效应，成人每次2-4mg，1020min可以重复。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。, 麻 醉 性 镇 痛 药,吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼, 麻 醉 性 镇 痛 药,镇痛作用相当于吗啡的1/10,肌注10min起效，作用时间为2-4h，成人每次25-50mg静脉注射，无拟迷走神经效应，可以减轻术后寒战;大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，在ICU或PACU不推荐重复使用。,吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼, 麻 醉 性 镇 痛 药,人工合成的苯基哌啶类镇痛药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。特点是起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用时间1-2h。一般限于手术室内使用偶尔可以小剂量（2550g）静注，血浆浓度12ngml 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼, 麻 醉 性 镇 痛 药,由于其对阿片受体的亲和力强，镇痛作用是芬太尼的510倍，作用时间是2倍，血浆浓度为0.0020.2ng，单次静脉注射25 g，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长，对心血管抑制轻，对呼吸抑制与芬太尼相似,吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼, 麻 醉 性 镇 痛 药,纯粹的短效受体激动剂，临床效价与芬太尼相似，是阿芬太尼的1530倍，终末半衰期9.5min，血浆浓度为12ng，单次静脉注射12.525 g ，可用于短时间镇痛，临床多采用持续输注（0.0250.15 gkgmin），瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用，对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。,吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼,其他的镇痛药,非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 ：镇痛强度约为吗啡的1/10， 机制：主要抑制中枢去甲肾上腺素和5羟 色胺释放和再吸收 特点：治疗剂量不抑制呼吸，极少心血管抑制，大剂量则可使呼吸频率减慢，无括约肌作用 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs):阿片类药物的补充用药，有协同作用 1.酮咯酸 30mg静脉注射，后每68h给15mg 2.氯诺昔康824mg缓慢静注，维持4h 3.凯纷（氟比洛芬酯）50mg静脉注射，半衰期5.8h 4.布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛等,局麻药物：主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因(左旋布比卡因）和罗哌卡因（资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长 ，注意延迟性呼吸抑制 ） 其他辅助药物：苯二氮卓类：咪唑安定；止吐药；抗抑郁：度洛西汀、 SSRI（羟色胺选择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解）,2、急性疼痛治疗方法,物理方法: 经皮电神经刺激 行为认知疗法：教育或心理治疗 口服或肌肉注射 静脉注射或输注 药物治疗 皮下注射 周围神经阻滞 硬膜外或鞘内,PCA(PCEA,PCIA),镇痛技术（PCA）,病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、给药时间病人根据疼痛感受PCA自行给药缓解疼痛 优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳定，利用患者配合减少工作量，减少了用药和副作用，避免用药过量 。,PCA的分类,PCEA：用药量小，止痛效果好，作用时间久，全身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用） PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.11g芬太尼负荷量加12.5 gkgh持续用药量 PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始量0.45mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药 PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2罗哌卡因和左旋布比卡因,PCA治疗急性疼痛原则,1、重视患者精神状况，减少焦虑 2、疼痛评估和效果评价是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据 3、早期处理，提倡预先镇痛（preemptive analgesia） 4、采用平衡镇痛、多模式镇痛 5、多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接” 6、加强监测，注意不良反应的预防和治疗 7、规范PCA的实施、记录和组织管理 8、合理选择镇痛药物和PCA方案,3、镇痛的规范化管理（APS）,急性疼痛服务（acute pain service,APS)是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构 APS查房制度 麻醉科医师24 h指导负责制度 手术病人的术前评估和宣教教育制度,APS职责,急性疼痛治疗的推广和教育 提供疼痛治疗和相应的临床监测 规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等 规范镇痛技术，减少相关并发症 进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作,APS的作用,术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗 推广术后镇痛的的必要性和疼痛评估方法 提高病人舒适度和满意度 降低术后并发症的发生率 Agency for Health Care Police and Research,APS运作,麻醉科医生：评估病人后制定个性化的镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径 PACU护士核对病人，用药以及检查设备 病房护士监测镇痛和并发症情况，并负责向病人及家属宣教并与麻醉值班医生或治疗小组医生联系,APS查房制度 建立每日两次查房制度，当日值班医生（包括一名主治医生） 建立标准化评估体系、镇痛医嘱和记录（包括镇痛方案和并发症的预防） 麻醉科医师24 h指导负责制度 APS遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医师，得到业务上的指导，及时调整治疗方案、处理并发症 术前评估和宣教制度 麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，术前由护士对病人及家属进行镇痛治疗知识普及。麻醉医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能副反应进行解释和签字，消除顾虑，帮助病人选择个体化的镇痛方式,镇痛并发症的防治,恶心、呕吐：药物刺激延髓化学感受器和药物直接作用于胃肠道 处理办法：胃复安10mg，3次天、地塞米松5-10mg，1次天、恩丹西酮8mg，23次天、 口服纳洛酮或纳曲酮 便秘：兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 处理：饮水、番泻叶、脾约麻仁丸、乳果糖、山 梨醇、比沙可啶、氯化镁等,呼吸抑制：抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应 处理办法： 1.疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 2.开放气道，吸氧、加压或辅助呼吸 3.纳络酮0.1-0.2mg静注，加倍增加至2.0mg 6小时需重复一次 过度镇静性：刺激中枢系统的多巴胺受体 处理办法： 1.使用咖啡因、右旋苯丙、多沙普伦 2.纳洛酮或氟马西尼拮抗 3.排除脑部等原因，重度嗜睡示血药浓度高,Ramesay镇静评分,1分 不安静、烦躁 2分 安静合作 3分 嗜睡能听指令，对指令反应敏捷；但，声音含糊 4分 睡眠状态可唤醒 5分 对呼叫反应迟钝 6分 深睡或麻醉状态，呼唤无反应 其中5-6分为镇静相对过度,心血管系统 1.静注芬太尼可致心动过缓，多瑞吉影响较小 2.吗啡：心动过缓、组胺释放、体位性低血压 3.度冷丁：体位性低血压、心肌抑制、心率快 瘙痒：内源性阿片受体受刺激和组胺、前列腺素等物质释放 处理方法： 得宝松或小剂量纳络酮0.1mg以下、抗组胺药，或更换贴药部位,疼痛治疗常见误区,术后镇痛会影响伤口的愈合 术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复延迟 疼痛原因不明时一定不可采取镇痛措施，以免掩盖症状 术后镇痛可以导致认知功能障碍 疼痛存在可以防止呼吸循环的抑制,？,疼痛是一种疾病，且永远是恶性的，需要治疗 疼痛是伤害性或潜在组织