课件：第五章辨厥阴病脉证并治.ppt

2019/4/24,陕西中医学院 董正华,1,第五章 辨厥阴病脉证并治,目的与要求： 1掌握厥阴病提纲；乌梅丸证、干姜黄芩连人参汤证的症候、治法、方药。掌握厥证的证候特点、基本病机，及对厥证的辨治；掌握厥阴热利证、厥阴肝寒犯胃证的证治。 2熟悉麻黄升麻汤证、熟悉辨厥热胜复证的机理、及辨厥阴病预后的方法。 3.了解厥阴病愈期。 4背诵第 326、338、359、337、335、350、351、371、373 、378、381条。 计划学时：,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,2,第五章 辨厥阴病脉证并治概说,生 理 概 况,经络：,脏腑：,生理特点,手厥阴心包经足厥阴肝经,手少阳三焦经足少阳胆经,心包和肝, “两阴交尽”是谓厥阴； 阴尽阳生，极而复反； 风木之脏，性喜条达； 与脾胃关系极为密切。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,3,第五章 辨厥阴病脉证并治概说,六经病证的末期阶段,病 理 概 况,病因来路,病期病性,病机,病证类型,传经：三阳病及太阴、少阴病传变而来 直中：厥阴本虚外邪直犯厥阴,邪犯厥阴，阴阳各趋其极，而见寒极、热极、或者寒热错杂,上热下寒证厥证 厥热胜复证 下利呕哕证,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,4,第五章 辨厥阴病脉证并治概说,三、治疗概况,正治法,禁忌：,四、预后及转归 厥阴虚寒的预后及转归,上热下寒证 寒证 热证,寒厥证养血散寒法-当归四逆汤,厥阴肝寒证宜暖肝散寒-吴茱萸汤,清上温下乌梅丸,清热凉肝解毒 白头翁汤,随证而论，如热证、实证，禁忌发汗、温补法； 虚证、寒证当禁忌发汗、涌吐、清下诸法。,阳回正复，则病退向愈。 阳复太过，脏邪还腑，转出少阳；或变为邪热等。 阳亡阴盛，或阳亡阴竭，皆预后不良，多属死证。,原文326381，共55条；涉及方剂12首。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,5,第一节 厥阴病纲要,一、厥阴病提纲 【原文】 326 厥陰之爲病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之利不止。 【提要】厥阴病上热下寒证提纲。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,6,第一节 厥阴病纲要,【解析】326,厥陰之爲病,邪入厥阴，木火上炎，土虚木贼,脉证 特点,不欲食 食则吐蛔,消渴 气上撞心 心中疼热 饥,风木化火炎灼于上,脾虚木贼而为下寒,下之利不止,误下则更伤脾阳，下寒更重,提示：厥阴病禁下,因机：,口渴多饮水,嘈杂似饥,误治：,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,7,第一节 厥阴病纲要,二、厥阴病愈期 【原文】 328 厥陰病，欲解時，從丑至卯上。 【提要】厥阴病欲解的时间。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,8,第二节 上热下寒证,一、蛔厥及久利证（乌梅丸证） 【原文】 338 傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此爲藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘；令病者靜而復時煩者，此爲藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。 【提要】辨脏厥与蛔厥的异同，并指出蛔厥的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,9,第二节 上热下寒证,【解析】,脈微而厥,傷寒,至七八日膚冷，其人躁無暫安時者,四肢厥逆，程度较重且持续加深，手足冷过肘膝甚至全身皆凉,躁扰不宁，循衣摸床撮空理线无一刻安宁,脏厥,真阳极衰脏气垂绝心神涣散残阳欲脱,蚘厥,四肢厥逆程度较轻且呈阵发性发作，发则气上撞心，心中疼热，呕吐蛔虫脉象沉伏不显,其人當吐蚘令病者靜而復時煩須臾復止得食而嘔，又煩者,此爲脏寒脾虚肠寒膈胃有热蚘上入膈,温脏散寒，急救回阳,四逆汤类方,温脏袪寒，安蛔止痛,乌梅丸,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,10,第二节 上热下寒证,脏厥与蛔厥的鉴别,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,11,乌梅丸方义分析：,附子、干姜、桂枝辛热温里祛寒 黄连 黄柏苦寒清热，蛔得苦则下 人参 当归 补气养血，扶助正气 蜂蜜 调和诸药,乌梅 味酸制蛔,君 臣 佐 使,蛔得酸则静 使蛔静而痛止,细辛 川椒,辛温,温脏散寒驱蛔 蛔得辛则伏,温脏袪寒 益气养血 安蛔止痛,寒热错杂 虚实并见,蛔厥证,久利证,酸辛苦甘并进，以酸为主；寒热并用，补泄兼施,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,12,第二节 上热下寒证,【现代研究】 研究证实，乌梅丸煎剂对蛔虫具有麻醉作用，可使其活动迟钝，呈濒死状态；有促进胆囊收缩和排泄胆汁的作用；还能作用于肝脏，促进胆汁分泌，降低胆汁pH值；对奥狄氏扩约肌有明显的扩张作用。 能显著延长小白鼠负重游泳死亡的时间，具有抗疲劳作用；能显著延长在缺氧条件下小白鼠的存活时间，具有抗缺氧作用。 在降血糖、血脂及胰岛的保护作用等方面均有着确切疗效。除刺激胰岛2细胞的分泌外，尚对受损的胰岛2细胞有修复和再生作用，还能纠正糖、脂代谢紊乱，提高免疫力，从而改善一般状况。 可升高大鼠淋巴细胞转化率，降低大鼠结肠粘膜中NO的水平， 起到了对免疫功能的调节和对结肠粘膜的保护作用。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,13,第二节 上热下寒证,临床应用】 用于蛔厥、腹痛、呕吐、泄泻、痢疾、消渴、带下、崩漏、不孕症、不育症等，属寒热错杂、虚实并见者。 现代临床化裁，用于胆蛔症、蛔虫性腹痛、蛔虫性肠梗阻、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合征、慢性痢疾、慢性胆囊炎、神经性呕吐、慢性荨麻疹等疾病具备本证病机者。 胆蛔症及肠蛔症，安蛔止痛效果确切，且汤剂效果优于丸剂。加入槟榔、川楝子或苦楝根皮，可增强驱蛔效果。 久泄、久痢，既可用丸剂或汤剂内服，还可煎汤保留灌肠。 泄痢较重滑脱不禁者，加赤石脂、罂粟壳； 脓血较多，加白头翁、秦皮； 里急后重明显，加枳壳、木香、山楂炭。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,14,第二节 上热下寒证,二、寒格吐利证（干姜黄芩黄连人参汤证） 【原文】 359 傷寒，本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之。 【提要】上热被下寒所阻格，呕吐下利的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,15,第二节 上热下寒证,【解析】359,外感热病,伤寒,本自寒下,素有虚寒泄利,医复吐下,误施吐下,寒格,食入口即吐,便溏泄利,伴脘腹痞胀心烦、口苦舌淡苔黄腻脉虚弦数等,（呕吐频剧）,上热下寒寒热阻格,清上温下辛开苦降调和脾胃,治法,人参： 补脾益气,方剂,黄芩黄连,苦寒泄降以清上热,干姜： 温中散寒,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,16,第二节 上热下寒证,【临床应用】 本方用于呕吐、泄泻、痢疾、胃脘痛等，证属上热下寒者。 现代临床用本方化裁，治疗急、慢性胃炎，胃肠炎，痢疾，消化性溃疡，胆囊炎，尿毒症等疾病，具备上热下寒病机者。 呕逆重者，加竹茹、代赭石、陈皮； 下利重者，加茯苓、白术； 虚寒重者，加附子。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,17,第二节 上热下寒证,三、正虚阳郁唾脓血泄利证（麻黄升麻汤证） 【原文】 357 傷寒六七日，大下後，寸脈沈而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，爲難治，麻黃升麻湯主之。 【提要】正虚邪陷阳郁，唾脓血泄利不止的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,18,第二节 上热下寒证,【解析】,因机：伤寒六七日大下后下,证候,寸口脉沉而迟,泄利不止 下部脈不至,治法：寒热并用，清上温下，补泻兼施，发越郁阳,方剂：麻黄升麻汤,正虚邪陷阳郁不伸肺热脾寒,邪陷阳郁于上，脾虚肠寒于下,【解析】357,喉咽不利唾膿血,咽喉肿胀疼痛吞咽困难,手足厥逆,邪陷阳郁,脾虚肠寒,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,19,第二节 上热下寒证,【临床应用】 本方用于喉痹、烂喉痧、泄泻、咳喘、肺痿、肺痈、阳痿等，证属上热下寒，邪陷阳郁者。现代临床用其化裁，治疗猩红热，慢性支气管炎，慢性结肠炎，支气管扩张，肺脓疡，更年期综合征等疾病具备本证病机者。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,20,第三节 辨厥证,一、厥的概念及病机 【原文】 337 凡厥者，陰陽氣不相順接，便爲厥。厥者，手足逆冷者是也。 【提要】论厥证的基本病机及证候特征。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,21,第三节 辨厥证,【解析】,凡厥者,基本病机,阴阳气不相顺接便为厥,证候特点,厥者，手足逆冷者是也,阴阳气为什么不相顺接？,阴阳气？,阴阳气不相顺接为什么会出现手足逆冷？,【鉴别】 伤寒论所述之厥证与内经所论之厥有何不同 ？,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,22,第三节 辨厥证,二、厥证辨治 （一）热厥 1辨证要点及治则 【原文】 335 傷寒，一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。 【提要】论热厥的辨证要点及治则。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,23,第三节 辨厥证,【解析】,傷寒,一二日 至四五日,热厥,表邪入里化热，邪热伏郁，阻遏气机,辨证 要点,病因病机,厥者必發熱,前熱者後必厥,厥深者熱亦深厥微者熱亦微,手足逆冷的同时必见身热心烦口渴舌红苔黄等里热征象,在手足厥逆出现之前，必先有发热等热证的过程,手足厥逆的程度与邪热伏郁的浅深和热邪的轻重正相关,治法：厥应下之,误治：而反发汗者，必口伤烂赤,包括清、下两法,提示禁忌发汗,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,24,第三节 辨厥证,2热厥证治 【原文】 339 傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病爲愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。 【提要】论热厥轻证及转归。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,25,第三节 辨厥证,【解析】,傷寒,指頭寒 嘿嘿 不欲食 煩躁,小便不利色黄,數日,小便利色白者欲得食,此熱除也,其病爲愈,若厥 而嘔 胸脅煩滿,邪热不得透达肝胃气滞而阳郁加重,必便血,宜四逆散,其后,熱少微厥,按照逻辑关系，动态地分析病情变化。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,26,第三节 辨厥证,【原文】 350 傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。 【提要】论热厥重证的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,27,第三节 辨厥证,【解析】,因机：,证候,脉滑 而厥,伴身热胸腹灼热口渴多饮心烦尿黄舌红苔黄等,治法：,方剂：,无形邪热炽盛于里阻遏气机阳郁不达,脉来圆滑流利有力,手足厥逆,【解析】350,伤寒邪气入里化热，阳热内郁,里有热,辛寒清解里热，透达郁阳,白虎汤,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,28,第三节 辨厥证,（二）寒厥 1寒厥治禁 【原文】 330 諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。 【提要】论虚寒厥证禁用下法。 【解析】,诸四逆厥者,虚寒厥证,法当温补,不可下之,虚家亦然,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,29,第三节 辨厥证,【鉴别】 本条提出“诸四逆厥者，不可下之”； 335条又指出“厥应下之”。从字面看两条似乎矛盾，然究其实质并不矛盾。盖两条所指的对象不同，是针对虚寒、实热两种不同性质之厥证提出的治禁和治则。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,30,第三节 辨厥证,2寒厥证治 （1）血虚寒凝厥 【原文】 351、 352 手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。 若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。 【提要】论血虚寒凝厥的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,31,第三节 辨厥证,【解析】,因机：,证候,手足厥寒脉细欲绝,伴手足青紫、麻木或疼痛遇寒则加剧，肢体疼痛头痛、脘腹疼痛月经不调不孕等,治法：,方剂：,病位较深病程较久陈寒痼冷顽固难治,常四肢末梢欠温,脉搏沉细欲绝,【解析】 351、 352,若其人内有久寒,厥阴血虚寒凝经脉气血不利四肢失于温养,厥阴肝血不足，寒凝经脉,养血散寒，温经通脉,当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,32,第三节 辨厥证,养血散寒温经通脉,益气养营兼调和诸药,辛甘性温温养厥阴肝血活血,君,臣,味酸入肝，益阴和营通血痹,辛甘温温经散寒通阳行痹,芍药桂枝,当归,佐,使,细辛,辛温直入三阴散寒温经助桂枝之用,通草,通利血脉关节,大枣 炙甘草,血虚寒凝厥证,主治,内有久寒,吴茱萸,增强暖肝温胃散寒化饮,生姜,清酒,方义,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,33,第三节 辨厥证,【现代研究】 动物实验研究证实，当归四逆汤具有扩张末梢血管，改善末梢循环的作用；具有抗凝、降低血液粘度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性和促进血肿吸收的作用；还具有抗炎、镇痛作用。 当归四逆冻疮膏可显著提高小鼠热刺激阈值，增加离体兔耳血管灌流量，促进兔耳冻伤组织复原。 当归四逆汤加吴茱萸生姜汤可明显抑制大鼠离体子宫肌条收缩幅度和频率，降低缩宫素引起的痉挛子宫肌条的收缩幅度和频率，可抑制小鼠痛经的扭体反应。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,34,第三节 辨厥证,【临床应用】 用于厥证、痹证、头痛、胸痹、胃脘痛、腹痛、痛经、月经不调、不孕症、缩阴症、阳痿、疝气、冻疮等，证属血虚寒凝者。 现代用本方化裁，治疗周围神经血管性疾病，如雷诺氏病、肢端动脉痉挛症、血栓闭塞性脉管炎、无脉症、末梢神经炎、多发性周围神经炎、神经性挛缩症、神经性头痛、偏头痛、坐骨神经痛等；此外还用于冠心病、病态窦房结综合征、慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡、风湿及类风湿性关节炎、硬皮病、红斑性肢痛、多形红斑、荨麻疹、冻疮、皮肤皲裂、术后肠粘连、子宫内膜异位症、闭经、慢性盆腔炎等多种疾病，具备本证病机者。 寒重者除原方加吴茱萸、生姜外，可再加附子；血虚甚者加地黄；气虚明显者加黄芪、党参；血瘀重者加川芎、红花、桃仁；肝肾亏虚，腰腿痛者加牛膝、川断、桑寄生等。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,35,第三节 辨厥证,（2）冷结下焦厥 【原文】 340 病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。 【提要】论冷结下焦致厥。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,36,第三节 辨厥证,【解析】,因机：,证候,手足厥冷小腹滿 按之痛,小腹冷痛或喜温恶寒小便清长，大便不通舌淡苔白，脉沉迟紧,治疗：,内服：三物备急丸、大黄附子汤等,【解析】340,言我不結胸,（无膈内拒痛，心下痛等）,此冷结在膀胱关元,可外灸关元、气海等穴,寒邪直中厥阴，冷结下焦,此冷结在膀胱关元,温阳祛寒,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,37,第三节 辨厥证,（三）痰食厥（瓜蒂散证） 【原文】 355 病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。 【提要】痰食阻遏胸脘致厥的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,38,第三节 辨厥证,【解析】,因机：,证候,手足厥冷脈乍緊者,伴气上冲喉咽不得息心中温温欲吐等,治疗：,【解析】 355,心下滿而煩饑不能食,痰浊宿食等实邪壅遏胸脘，阻塞肺胃气机,胸阳被遏，不能外达于四末,病位偏高且有上越之势,痰浊宿食等有形实邪壅遏于胸脘,邪结在胸中,邪结在胸中,瓜蒂散因势利导，涌吐痰食,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,39,第三节 辨厥证,（四）水饮厥（茯苓甘草汤证） 【原文】 356 傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，却治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。 【提要】胃虚水饮内停致厥的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,40,第三节 辨厥证,【解析】,因机：,证候,厥 而心下悸,伴口淡不渴呕吐或眩晕舌淡苔白等,治疗,【解析】356,心下胃脘动悸不宁,胃虚饮停中焦阳气被遏，不能通达于四肢,手足厥逆,不尔，水漬入胃，必作利也,宜先治水,脾胃阳虚日甚，水饮浸渍，下趋于肠，势必继发下利等症,伤寒后胃虚难以输化，水饮停蓄中焦，阳气被遏,用茯苓甘草汤温胃化饮，利水通阳,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,41,第三节 辨厥证,厥证小结： 定义：“厥者，手足逆冷者是也”； 基本病机：“阴阳气不相顺接”； 分类：按性质分有寒、热、虚、实； 治疗：审证求因，按病因病机而施治。 伤寒论论述的厥证有哪些？ 伤寒论厥证的概念与内经及现代中医内科学厥证的概念是否一致？,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,42,第三节 辨厥证,复习思考题 1请解析337条？ 2伤寒论厥证的概念与内经及中医内科学厥证的概念是否一致？有和异同？ 3试述热厥的辨证要点及治法。 4335条“厥应下之”、330条“诸四逆厥者，不可下之”？两者是否矛盾？为什么？ 5试述当归四逆汤证的病机、证候、治法方药。 6分述血虚寒凝厥证与阳衰阴盛厥证，寒厥证与热厥证的异同。 7请归纳伤寒论厥证的病因病机及证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,43,第四节 辨厥热胜复证,【原文】 331 傷寒，先厥，後發熱而利者，必自止；見厥復利。 【提要】辨厥、热与下利的关系。 【解析】,傷寒,寒厥证,先厥,後,發熱而利,手足逆冷,阴寒内盛阳气虚衰,厥回肢温,阳气渐复阴邪消退,利必自止,見厥,復利,阳复不及阴寒又盛,脾肾阳衰,寒厥证之四肢厥逆往往与虚寒下利并见,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,44,第四节 辨厥热胜复证,【原文】 336 傷寒，病厥五日，熱亦五日；設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。 【提要】辨厥热相等者病向愈。 【解析】,厥終不過五日以熱五日故知自愈,傷寒,寒厥证,病厥五日,熱亦五日,厥热相等,設六日,當復厥,不厥者,自愈,厥多热少,当发热,对厥热胜复证应动态地观察，前后对比地分析,病进,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,45,第四节 辨厥热胜复证,【原文】 342 傷寒，厥四日，熱反三日，復厥五日，其病爲進。寒多熱少，陽氣退，故爲進也。 【提要】辨厥多热少者为病进。 【解析】,傷寒,寒厥证,厥逆四日,熱反三日,復厥五日,寒多熱少陽氣衰退阴寒内盛,厥多热少,其病爲進,用“先”“后”来说明阴阳盛衰的趋势；用“日数”来说明阴阳消长的量或度，借以推测疾病的预后及转归。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,46,第四节 辨厥热胜复证,【原文】 334 傷寒，先厥後發熱，下利必自止；而反汗出，咽中痛者，其喉爲痹。發熱無汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。 【提要】辨阳复病愈与阳复太过的变证。 【解析】,便脓血者其喉不痹,傷寒,寒厥证,先厥逆,后發熱,阳复阴退,虚寒下利必自止,阳复太过化为邪热,而反汗出咽中痛者,發熱無汗利必自止,若不止 必便脓血,脾肾阳复,偏于外盛于上,其喉爲痹,偏于里盛于下,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,47,第四节 辨厥热胜复证,【原文】 341 傷寒，發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。 【提要】辨厥少热多阳复病愈及阳复太过的变证。 【解析】,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,48,第四节 辨厥热胜复证,【原文】 332 傷寒，始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食；今反能食者，恐爲除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈；恐暴熱來出而復去也。後三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，並前六日，亦爲九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之，而脈數，其熱不罷者，此爲熱氣有餘，必發癰膿也。 【提要】辨厥热胜复过程中的阳气来复与除中证。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,49,第四节 辨厥热胜复证,【解析】332,伤寒,除中证,始发热六日 厥反九日而利,寒厥证,凡厥利者当不能食今反能食者恐为除中,食以索饼,患者求食迫切，进食后突然发热，且全身迅速衰竭而热降不食,暴热来出而复去,胃气败绝残阳消谷预后险恶,胃气在而渐复,不发暴热仅有微热肢厥渐消而且食欲渐增,知胃氣尚在必愈,必发痈脓,后三日脉之,其热续在,旦日夜半愈,期之,后三日脉之,脉数其热不罢,热气有余,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,50,第四节 辨厥热胜复证,厥热胜复小结 定义： 意义： 如何辨辨厥热胜复？ 以先后辨之：先热后厥，为阳衰阴胜，主病进；先厥后热，为阳复阴退，主病退；若热而复厥，乃阳复不及，仍为阴胜，主病进。 以持续时间的长短辨之：厥热相等或热稍多于厥，为阳复阴退，正能胜邪，主病退及向愈；厥多热少，为阴寒盛而阳气衰，正难胜邪，主病进及恶化；热多厥少，厥回而热不去，为阳复太过，化为邪热，主阴证转阳，则势必产生阳热变证（如身热汗出，咽痛喉痹，下利便脓血，生痈脓等）。有但厥不热者，则为纯阴无阳，必死无疑。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,51,第四节 辨厥热胜复证,复习思考题 1何谓厥热胜复？试述辨厥热胜复的方法和意义？ 2何谓除中？在厥热胜复中如何辨阳气恢复和除中证？ 3请结合原文归纳分析，说明厥热胜复有哪几种情况？各自的临床意义是什么？,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,52,第五节 辨下利呕哕证,一、下利证 （一）实热下利 【原文】 371、 373 熱利下重者，白頭翁湯主之。 下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。 【提要】厥阴热毒下迫大肠热利的证治。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,53,第五节 辨下利呕哕证,【解析】 371、 373,病因病机,证候,治法：,方剂：,厥阴热毒炽盛，内迫大肠，壅滞气机，蒸腐营血,热利,下重,泄下急迫，稀黄臭秽，肛门灼热,痢下脓血粘液，赤多白少,腹中急迫欲下而肛门重坠，泻下不爽,欲饮水（口渴）,白头翁汤,伴身热心烦、尿短赤、舌红苔黄、脉弦数等,以有熱故也,清热解毒，凉肝止利,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,54,白头翁汤方义分析,苦寒涩，入肝经大肠经清泄肝胆大肠湿热毒邪收涩止利,臣,白头翁汤方义,苦寒，入肝胆大肠经 清热解毒，凉肝止利,君,佐,白头翁,黄连 黄柏,大苦大寒，清热泻火解毒，燥湿厚肠止利,秦皮,大苦大寒清热解毒凉肝止利,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,55,第五节 辨下利呕哕证,【鉴别】 下利便脓血 白头翁汤证和桃花汤证 热利证 白头翁汤证和葛根黄芩黄连汤证、黄芩汤证 热结旁流下利证大承气汤证242条之“大便乍难乍易”、321条“自利清水”，小承气汤证374条“下利谵语者”，大柴胡汤证165条 提问：伤寒论中的热利证有哪些？,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,56,第五节 辨下利呕哕证,【临床应用】 适用于痢疾、泄泻、淋证、带下、暴发火眼等，证属肝经热毒或湿热内盛者。 现代用本方化裁，治疗急性细菌性痢疾，阿米巴痢疾，中毒性痢疾，阿米巴肝脓疡，急性肠炎，滴虫性肠炎，溃疡性结肠炎，急性泌尿系感染，前列腺炎，盆腔炎，阴道炎，盆腔脓肿，急性结膜炎，病毒性角膜炎等病，具备本证病机者。 随证化裁： 痢疾初期兼表证者，加葛根、银花、连翘；腹痛里急后重明显者加木香，槟榔，白芍；痢下严重，加马齿苋、地榆炭；食滞者加焦山楂、神曲；阿米巴痢疾加鸦胆子；热利伤阴者，加阿胶、白芍、炙甘草。 此方既可煎汤内服，也可保留灌肠。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,57,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 375 下利後更煩，按之心下濡者，爲虛煩也，宜梔子豉湯。 【提要】热利后余热留扰胸膈的证治。 【解析】,宜梔子豉湯,下利,热利证,后,更煩,按之心下濡者,爲虛煩也,余热未尽留扰胸膈,清宣郁热而除烦,伴身热不去胸中窒舌红苔薄黄，脉数等,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,58,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 365 下利，脈沈弦者，下重也；脈大者，爲未止；脈微弱數者，爲欲自止，雖發熱，不死。 【提要】据脉象辨厥阴下利的性质及预后。 【解析】,爲欲自止,下利,脈,沈弦,下重也,肝脉主疼痛,沉脉主里,厥阴受邪里气壅滞气机不畅,腹痛里急后重排便不爽等,脈大者,爲未止,脈微弱數者,大则病进大则邪至,邪气方盛，病势发展,邪气渐退病势已衰,雖發熱不死,热利,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,59,第五节 辨下利呕哕证,（二）虚寒下利 【原文】 370 下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 【提要】虚寒下利，阴盛格阳于外的证治。 【解析】联系少阴病篇317条。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,60,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 372 下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 【提要】里虚寒下利兼表证的治则及代表方。 【解析】联系太阳病篇第91条。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,61,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 360、 361 下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。 下利，脈數，有微熱汗出，今自愈。設復緊，爲未解。 【提要】辨虚寒下利阳复将愈及未解的脉证。 【解析】,今自愈,下利,虚寒下利,有微熱而渴 或微熱汗出,阳气渐复阴邪消退,病情减轻向愈,身蜷而卧无热畏寒口淡不渴无汗脉紧,经适当治疗后,脈弱 脈數,設脉復緊,爲未解,阳复不及阴邪又盛,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,62,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 362 下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，爲順也。 【提要】辨虚寒下利无脉的预后。 【解析】,虚寒下利,下利清谷手足厥冷寸口无脉,灸之,死,手足不溫 若脈不還 反微喘者,温经回阳,阴寒极盛阳气已绝肾不纳气元气上脱,少陰負趺陽者,少阴脉微弱无力趺阳脉应指明显,爲順也,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,63,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 363 、367 下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。 下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。 【提要】辨虚寒下利阳复向愈及阳复太过的变证。 【解析】,寸脈反浮數尺中自澀,下利,虚寒下利,阳复阴退,下利清谷身蜷而卧无热畏寒口淡不渴脉沉微细,经过治疗,脈數而渴,今自愈,必清膿血,阳复太过,阳复病愈,以有熱故也,設不差,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,64,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 368 下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。 【提要】辨下利后脉绝肢厥的预后。 【解析】,脈絕,下利,后,（沉微不现 ）,手足厥冷,阳随阴脱,暴病暴利,观察晬時,脈還 手足溫,生,脈不還 手足厥,死,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,65,第五节 辨下利呕哕证,【原文】 369 傷寒，下利，日十餘行，脈反實者，死。 【提要】证虚脉实，预后不良。 【解析】,傷寒,下利 日十餘行,脈反實者,死,证虚脉实脉证不符,正气衰败邪气盛实,脉沉迟微弱,则脉证相符,可治,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,66,第五节 辨下利呕哕证,二、呕吐证 （一）肝寒犯胃（吴茱萸汤证） 【原文】 378 乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。 【提要】肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。 【解析】,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,67,第五节 辨下利呕哕证,【解析】 378,因机：,证候,治法：,方剂：,厥阴肝经寒邪犯胃，浊阴上逆,頭痛,乾嘔,吐涎沫,泛泛欲吐，有声无物,或口吐清涎稀沫,颠顶头痛,伴眩晕，舌淡苔白滑，脉沉弦等,吴茱萸汤,暖肝温胃散寒，泄浊和胃降逆,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,68,第五节 辨下利呕哕证,吴茱萸汤证在伤寒论中凡见三条： 阳明病243条“食谷欲呕”者，乃阳明中寒，胃虚寒盛，浊阴上逆所致。 少阴病309条“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死”者，乃胃虚中寒，升降逆乱所致；虽冠以“少阴病”，实非少阴阳衰阴盛，而是少阴寒化证的类似证。 厥阴病378条“干呕，吐涎沫，头痛”者。 其所病在阳明胃和厥阴肝，且胃寒气逆、浊阴不降是其共同病机，因此皆可用吴茱萸汤散寒温中，降逆和胃治疗，属异病同治之例。,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,69,第五节 辨下利呕哕证,（二）阳衰阴盛（四逆汤证） 【原文】 377 嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。 【提要】阳衰阴盛呕逆的证治。 【解析】,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,70,第五节 辨下利呕哕证,（三）邪转少阳（小柴胡汤证） 【原文】 379 嘔而發熱者，小柴胡湯主之。 【提要】厥阴病转出少阳的证治。 【解析】,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,71,第五节 辨下利呕哕证,（四）呕吐治禁 【原文】 376 嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。 【提要】论痈脓致呕的治疗禁忌。 【解析】,有癰膿者不可治嘔膿盡自愈,嘔家,胃气上逆,一般治法,降逆和胃止呕,审证求因辨证论治,然而,致呕原因众多,须,不可一概见呕止呕,例如,治病必须审因论治，治病求本，因势利导,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,72,第五节 辨下利呕哕证,三、哕证 （一）胃虚寒哕证 【原文】 380 傷寒，大吐大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中虛冷故也。 【提要】误治伤阳，胃气虚寒致哕。 【解析】,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,73,第五节 辨下利呕哕证,（二）里实哕证 【原文】 381 傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。 【提要】论里实致哕的辨证方法及治则。 【解析】,伤寒,噦而腹滿,哕逆,胃气上逆,实邪内阻气机壅塞,視其,前 后,利之即愈,知,何部不利,小便,大便,2019/4/24,陕西中医学院 董正华,74,第五节 辨下利呕哕证,本条集中体现了仲景审证求因，治病求本的辨证论治精神。 【鉴别