课件：幼年类风湿性关节炎.ppt

幼年类风湿性关节炎,概 述 幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)是儿童时期以慢性关节滑膜炎为特征的、慢性全身性自身免疫性疾病。 2001年国际风湿病联盟儿科委员会将该病统一称为：幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)。 其临床表现不同于成人类风湿性关节炎，全身症状更为明显。,病因和发病机制,(一)感染因素 虽有许多关于细菌(链球菌、耶尔森菌、志贺菌 ）、病毒、支原体和衣原体感染与本病有关的报道，但都不能证实是诱导本病的直接原因。,（二）免疫因素,支持JIA为自身免疫性疾病的证据有： 部分病儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子(RF，抗变性IgG抗体)和抗核抗体(ANA)等自身抗体； 关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子的吞噬细胞(RAC，类风湿性关节炎细胞)； 血清IgG、IgM和IgA上升； 外周血CD4+ T细胞克隆扩增； 炎症性细胞因子明显增高，尤以TH1类细胞因子为著。,(三)遗传因素,研究最多的是人类白细胞抗原(HLA)： 具有HLA-DR4、DR8和DR5位点者是JRA的易发病人群。 其他与JRA发病有关的HLA位点为HLA-DR6 ，HLA-A2等。 也发现一些HLA位点与抗JRA发病有关。,综上所述，JIA的发病机制可能为： 细菌，病毒的特殊成分，如超抗原-热休克蛋白作用于具有遗传学背景的人群，通过具有可变区链 ( V) 结构的T细胞受体(TCR)，直接激活T细胞，使其活化、增殖和分泌大量炎症性细胞因子，引起免疫损伤。,病 理,早期关节病变呈非特异性水肿、充血，纤维蛋白渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润。 反复发作后滑膜组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，并沿软骨延伸，形成血管翳。 血管翳中大量淋巴细胞和其他单个核细胞聚集，形成非特异性滤泡，侵蚀关节软骨。 关节面由纤维性或骨性结缔组织所代替，发生粘连融合，导致关节僵直和变形。 受累关节周围可发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。,临床表现,JIA可发生于任何年龄，但多集中于 23 岁和 912 岁的儿童。临床可分为 6 型。,(一)全身型(Still型),又称为变应性亚败， 以幼年者为多，约占JIA的20。弛张型高热是此型的特征。发热可持续数周至数月。约95的病儿出现皮疹，呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位，可有瘙痒。皮疹于高热时出现，热退后消失，不留痕迹。 急性期常因全身症状而忽视了关节痛或表现一过性关节炎。 约85有肝、脾及淋巴结肿大，肝功能轻度损害。伴心包炎和胸膜炎者，其病变轻微，少有发生心内膜炎者。 可因肠系膜淋巴结肿大而出现腹痛。偶有中枢神经系统症状，表现为惊厥、行为异常和脑电图异常。,Still病,定义：持续发热2周以上，伴关节炎同时合并以下中的至少一项症状。 1.皮疹 2.淋巴结肿大3.肝脾肿大4.浆膜炎 应该除外以下情况： 1）银屑病患者 2） 8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿 3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病 4）两次RF阳性且间隔3月,(二)多关节炎型,定义：发热最初6个月有5关节受累 但除外以下情况： 1）银屑病患者 2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿 3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病 4）两次RF阳性且间隔3月 5）Still病,(二)多关节炎型,5个或5个以上关节受累。先累及大关节如踝、膝、腕和肘，常为对称性。表现为关节肿、痛，而不发红。 晨僵是其特点。随病情进展逐渐累及小关节：波及指趾关节时，呈现典型棱形肿胀；累及颞颌关节表现为张口困难；累及喉杓(环状软骨杓状软骨)可致声哑、喉喘鸣和饮食困难；累及颈椎可致颈部疼痛和活动受限；髋关节受累者可致股骨坏死。疾病晚期受累关节发生强直变形，关节附近肌肉萎缩，运动功能障碍。 本型可有全身症状(但不及全身型严重)，如低热、全身不适、轻度贫血等。肝脾、淋巴结可轻度肿大。 根据血清类风湿因子是否阳性，可分为两个亚型 。,关节呈梭形肿胀，功能受限，常有对称性特点,1，类风湿因子阳性 占JIA的5一10，起病于年长儿，类风湿结节常见(表现类似于风湿性皮下小结)。关节症状较重为其特点，半数以上出现关节强直变形。约75的病例抗核抗体阳性。 2，类风湿因子阴性 占JIA的2530。起病于任何年龄，类风湿结节少见。关节症状较轻，仅约1015发生关节强直变形。约15的病例抗核抗体阳性。,定义 ：发病最初6月内有1-4关节受累。除外以下情况：1）银屑病患者 2）8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿 3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病 4）两次RF阳性且间隔3月 5）Still病,(三)少关节炎型,(三)少关节炎型,受累关节4个。踝、膝等下肢大关节为好发部位，常呈不对称分布。按临床表现和预后，可分为2个亚型： 持续型少关节型 ：整个病程关节受累均在4个以内； 扩展型少关节炎型 ：进展成多关节炎型。 女孩多见，5岁内起病，大关节非对称性受累，约20%30%发生单侧或双侧慢性虹膜睫状体炎 ，可致永久性视力障碍甚至失明。,（四）与付着点炎症相关的关节炎,定义：与付着点炎症相关的关节炎，伴以下至少2项： 骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱痛 8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿 3）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病 但除外 银屑病；两次RF阳性且间隔3月 ；Still病,（四）与付着点炎症相关的关节炎,临床变现 见于8岁以上男孩，多累及下肢大关节，可致关节肿痛和功能障碍。,（五）银屑病型关节炎,定义：1个或跟多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项：指趾炎；指甲凹陷或脱离；家族史中一级亲属有银屑病 8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿 家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病 两次RF阳性且间隔3月 Still病,（六）未定类的JIA,不符合以上任何一项或两项表现的,辅助诊断,实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和帮助除外其它疾病。,2019/4/24,23,可编辑,(一)炎症反应的证据,血沉增快 急性期反应物增高 (如：c反应蛋白、IL-1和IL-6等),(二)自身抗体,类风湿因子(RF)：阳性率与临床分型相关。RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节（其病理所见为均匀无结构的纤维素样坏死，外周有类上皮细胞围绕 ）。 抗核抗体(ANA)：各型JRA的ANA阳性率不一。全身型、少关节炎型ANA多阴性。其他各型可达25%75%的阳性率。,(三)其他检查,关节液分析和滑膜组织学检查 可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、滑膜肿瘤等。 血常规 常见轻中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。 x线检查 早期(病程1年左右)仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。,图示：腕、掌指及指间关节间隙变窄，桡骨、月状骨关节面不规则的破坏。指间关节软组织梭形肿胀。,诊断和鉴别诊断,JRA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法；晚期关节损害已较突出，则诊断较易。 全身型需与风湿热、感染性关节炎、骨髓炎、急性白血病及其他风湿性疾病相鉴别。 凡关节炎或典型的全身症状持续观察6周以上，排除了其他疾病后方能作出诊断。,治 疗,尚无特效治疗。若处理得当，至少75的患儿可免于致残。治疗目的是： 保存关节功能和尽可能减轻关节外症状； 对患儿及其家属进行心理支持。,一般治疗,除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动。 采用医疗体育、理疗、中药热浴等措施以减轻关节强直和软组织挛缩。 定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎。 已有关节畸形者，可行矫形术、关节置换术和肌肉松解术。,双侧全人工关节置换,非甾体抗炎药,水杨酸制剂：以肠溶阿斯匹林(ASP)为代表，开始剂量为60-90mgkg /日，分4到6次口服。病情缓解后10-30mgkg /日，维持数月。需定期检测肝功能和防治胃肠道出血。 其他非甾体类抗炎药(NSAID)：尚无确切证据表明有另外那一种NSAID比ASP更有效。由于ASP的副作用较多，其他NSAID的使用逐渐增多。如：萘普生(10一15mgkg /日，分2次)、布洛芬(50mgkg /日，分2-3次)和甲苯吡咯酸(Tolmetin，2030mgKg /日，分3-4次)。,甲氨蝶岭(methotrcxate，MTX),作用机制不完全清楚。主张早期使用以缓解症状。MTX每周10mg/M2，可在良好监测下增至每周30mgM2。MTX起效时间慢，约3-12周，病情缓解后仍需维持一段时间。 MTX副作用：胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。,羟基氯喹(hydroxyclomquine),缓解症状药，可用于儿童，剂量为 5-7mgkg /日。,糖皮质激素,虽可减轻JRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，长期使用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。 应用指针： 非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身型； 虹膜睫状体炎局部治疗失败者。 采用泼尼松每日1-2mgkg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击(每天5mgkg，连用3天；以后每天2.5mg/kg连用3天)，后改为泼尼松每天1mgkg口服。,免疫抑制剂,环磷酰胺(CTX)、 环胞霉素A 硫唑嘌呤 其有效性与安全性尚需慎重评价,柳氮磺胺吡啶(sulfasalasine),初始剂量为每天10mg/kg，后每周每天增加10mg/kg，最大量为每天3050mg/kg，约4周见效。可持续使用3个月或更长时间。毒副作用较少。,金制剂,硫代苹果酸金钠(Myochrysine)每周1mgkg，可以从0.25mg开始逐渐增加剂量。近13患儿可能有严重副反应，如粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功损害等，此时必须停药。,青霉胺(Penicillamine),每日l0mgkg。可从小剂量每日50mg开始，观察疗效，逐渐增加剂量。 最大剂量每日750mg 。,其他药物,大剂量IVIG：用于治疗难治性全身型JRA。疗效尚未得到确认。 抗TNF单克隆抗体：能明显缓解全身症状。,“金字塔”方案,以NSAID为一线药物； 以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物(SARD)为二线药物； 以糖皮质激素，甲氨喋呤、免疫抑制剂和正在进行临床验证的药物为三线药物。 治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药，构成