课件：周围神经损伤的康复概要.ppt

周围神经病损的康复,周围神经病损的康复,男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形 。,周围神经病损的康复,男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形 。,正中神经损伤,传教士手畸形机理：（高位） 1. 拇长屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱瘫痪 2. 环、小指指深屈肌腱正 猿手畸形机理：（腕部） 1. 大鱼际肌瘫痪手掌扁平 2. 拇长屈肌腱功能正常 3. 食、中、环、小指指屈深肌腱正常 感觉障碍：桡侧掌面三个半手指,周围神经病损的康复,尺神经损伤,运动障碍：爪形手畸形；夹纸试验阳性 感觉障碍：尺侧掌面一个半手指 爪型手形成机理： 1. 环、小指指深屈肌腱功能正常 2. 骨间肌、蚓状肌功能障碍屈MP、伸PIP不能 3.小鱼际肌瘫痪尺侧手掌扁平,周围神经病损的康复,男，50岁，上臂外伤致肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后4个月，上臂畸形，X线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。,桡神经损伤,桡神经 1. 锐器伤、嵌压伤 2. 支配手外肌 3. 运动神经为主, 手术效果好 主要畸形：垂腕、垂指畸形,概述,定义：是指周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍。 造成周围神经损伤的原因很多，其中开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。 习惯上将属于炎症性质的称为神经炎，将受外力作用而发生损伤的称为周围神经损伤，将由于营养、代谢障碍、中毒等所致的称为周围神经病。,概述,周围神经病损一般可分为周围神经损伤（ peripheral nerve injry）和神经病（neuropathy）。 周围神经损伤又分为神经功能失用、轴索断裂、神经断裂。,概述,周围神经损伤的分类按Seddon方法： 神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。 轴突断裂：神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。 神经断裂：神经完全断裂，临床表现为神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能。,病理生理,周围神经由神经细胞（神经元） 、雪旺细胞（Schwanns cell）、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。 雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维。上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。 从功能上看，周围神经多为混合性神经，即含有感觉纤维、运动纤维、植物神经纤维。,病理生理,1.原发性改变,瓦勒氏变性 轴索变性 节段性脱髓鞘,神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏,由感染、中毒等引起轴索变性、断裂，髓鞘相继崩解,沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏，但轴索保持完好,2.继发性改变,软组织变化 骨的变化,概述,成功的神经再生条件 有一定数量的神经元存活 再生的轴突必须生长足够的距离，穿过受损的部位，形成解剖再生； 再生的轴突必须定位于合适的靶细胞，形成功能性连接；,概述,按Sunderland分类(1968)可将周围神经损伤分为5度： (1) 第一度损伤：暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性， 其功能可于34周内很快地获得完全恢复。 (2) 第二度损伤：轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以12mm的再生速度向远瑞生长。,概述,3) 第三度损伤： 轴突断裂，损伤神经纤维远段发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整；神经束的连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。 (4)第四度损伤：神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。损伤神经远段仍发生Wallerian变性。再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 (5)第五度损伤： 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。 支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需通过手术修复。,周围神经病损的临床表现,运动障碍-驰缓性瘫痪 、萎缩 、肌张力降低 感觉障碍-消失或减退、感觉过敏，主官麻木自发疼痛 反射障碍-腱反射或消失 自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀，皮温低，无汗少汗或多汗，指（趾）甲粗糙或变脆。,周围神经损伤的康复评定周围神经损伤.doc,运动障碍评定:MMT、ROM、上下肢功能评定 感觉障碍：感觉检查 反射障碍：肌腱反射检查 自主神经功能障碍：出汗试验 日常生活活动能力的评定：ADL、功能独立性评定（FIM）家庭、职业等社会环境的调查、生活满意度的调查 电诊断检查：神经肌肉电图检查、神经传导速度测定等。,周围神经损伤的康复评定,肌力评定（第三章第一节） 1912年Lorett提出的六级评定标准： 0 级：肌肉无任何收缩 1 级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动 2 级：产生关节运动，不能抵抗重力 3 级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 级：对抗部分阻力，但肌力较正常差 5 级：正常肌力,周围神经损伤的康复评定,关节关节活动度检查 周围神经损伤.doc 患肢周径的测量 运动功能恢复等级评定： 周围神经病损后运动功能恢复评定表周围神经损伤.doc,周围神经损伤的康复评定,感觉功能评定 周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。 在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉)丧失的程度不同。 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。,周围神经损伤的康复评定,感觉检查包括： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：关节位置、震动、压痛 复合觉：数字识别、两点辨别、实体 主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错,周围神经损伤的康复评定,感觉检查 不同感觉神经有其特定的支配区，但有交叉支配现象。神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。 感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针测定触觉痛觉外，还可做温度觉试验、Von Frey单丝压觉试验、Weber二点辨别觉试验、手指皮肤皱折试验、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉和位置觉试验、Tinel征检查等。,周围神经损伤的康复评定,神经干叩击试验(Tinel征)： 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。,周围神经损伤的康复评定,1954英国医学研究会感觉神经功能评定： S0：神经支配区感觉完全丧失 S1：深部痛觉存在 S2：有一定的表浅痛觉和触觉 S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏 S4：浅痛触觉存在 S5：除S3外，有两点辨别觉(711mm) S6：感觉正常，两点辨别觉6mm，实体觉存在,周围神经损伤的康复评定,根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。 常见的神经反射周围神经损伤.doc,周围神经损伤的康复评定,自主性神经功能评定 发汗试验：包括Minor淀粉-碘试验，茚三酮（ninhydrin）试验 血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。 两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。 营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。,周围神经损伤的康复评定,碘淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。 茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。,周围神经损伤的康复评定,神经电生理评定 电诊断是指用电学手段诊断疾病。 包括：1）肌电图 2）神经电图 3）诱发电位 4）低频电刺激诊断 应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态， 目的：在于了解运动神经元和肌肉的功能状态，判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢复情况。辅助临床对神经系统或肌肉系统某些疾患作出诊断。,周围神经损伤的康复评定,直流感应电测定：又称古典式电诊断，是用直流电和感应电来测定神经肌肉兴奋性的一种定性检查方法。,1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础-神经肌肉均具有兴奋性,正常：神经兴奋性肌肉兴奋性 神经损伤早期： 肌肉兴奋性神经兴奋性 神经损伤晚期：兴奋性消失,周围神经损伤的康复评定,强度时间曲线检查：强度时间曲线能比较精确定量测定组织兴奋性。实验证明，引起组织兴奋的电刺激，不仅与电流强度有关，而且同刺激时间也有关系。某一刺激强度需要一定的刺激才能引起兴奋。将恰好能引起肌肉收缩反应的一些强度时间关系，用座标表示，并连成线，这就称为强度时间曲线。 1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础- 4. 观察指标：曲线（左移、右移、弯折） 时值 （二倍基强度） 最短反应时。,周围神经损伤的康复评定,只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线 正常曲线特点 斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1100ms范围内均有反应。 肌肉部分失神经特征- 阈值较高 曲线抬高 曲线右移弯折 肌肉完全失神经支配特征 位置显著右移 阈强度明显升高 斜率没有突变曲线光滑。,周围神经损伤的康复评定,强度-时间曲线检查 应用价值： 1) 损伤程度判定 强度时间曲线较直流感应电检查敏感在支配肌肉的神经纤维有1030变性时即可检查出异常。但较肌电图差。肌电图可检出5以上有变化。 2) 恢复程度的判定 3) 对康复的指导意义,周围神经损伤的康复评定,肌电图：肌电图是研究运动单位的电活动和测定运动系统功能的一种手段 方法 1) 插入电位 2) 电静息 3) 肌肉随意收缩,周围神经损伤的康复评定,肌电图 1）肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损害。 上运动神经元（大脑皮质，脊髓，椎体束和椎体外系等）；下运动神经元（前角细胞和神经轴索）；神经-肌接头及肌肉。 2）鉴别神经源性和肌原性肌萎缩 3) 早期诊断神经或肌肉病变 4) 预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌肉诊疗计划，但肌电图不能确定病因,2019/4/24,37,可编辑,神经传导速度测定,是应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌肉工神经的动作电位，测定运动或感觉神经传导速度。,神经传导速度的临床应用,运动神经传导速度两刺激点间距（mm）/两刺激点潜伏期之差（单 位：m/s） 1）定量测定神经的损害程度 2）确定反射弧损害的部位，区分感觉神经损害和运动神经损害及周围性损害，中枢性损害。 3）确定神经损害的节段是近心段还是远心段，其精度可达到10cm。 4）能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病变。前者以传导减慢为主，后者以失神经电位和MVAP振幅下降为特征。 5） 能够确定神经支配异常。,康复治疗,周围神经损伤存在的问题 神经的损伤； 运动功能障碍； 感觉、知觉功能障碍； 关节肿胀、僵硬； 其它器官系统的损伤、合并症，如糖尿病、骨折、感染等； 日常生活活动不能自理； 有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈； 心理障碍； 社会交往方面的问题； 职业、经济上的问题,康复治疗,康复目标 短期目标 损伤早期-及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。 损伤的恢复期-促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。 长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,康复治疗,康复治疗原则 早期：药物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等 恢复期：PT 、OT 、ADL等,康复治疗,早期康复问题 急、慢性水肿 疼痛问题 关节挛缩 神经损伤 早期康复问题解决 消:消除或减轻疼痛、水肿 防:预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、增强肌力 促：恢复运动与感觉功能，恢复生活与工作能力,恢复期,早期,1.病因治疗 2.受损部位关节保持功能位 3.受损部位关节的主被动运动 4.物理因子治疗 5.受损部位的保护,1.促进神经再生； 2.保持肌肉质量； 3.增强肌力 4.促进感觉功能恢复 5.解除心理障碍 6.病人的再教育 7.手术治疗 8.并发症的防治,分期治疗,康复治疗,病因治疗 尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。 如为神经压迫，可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍,康复治疗,受损部位关节保持功能位 功能位是完成日常生活所需的各种活动的最佳体位。 此体位时各肌群间肌力相对平衡。 无论进行何种康复方法治疗,首先必须注意维持功能位。 当肢体功能无法恢复或恢复不良时,至少应使肢体保持在功能位,以利于完成日常生活活动。,康复治疗,常用矫形器（夹板）来固定关节，使用夹板的目的： 早期-防止挛缩等畸形发生。 恢复期-还有矫正畸形和助动功能 上肢的功能，最重要的是保证手的功能；下肢的功能，主要是持重和步行。全身各关节因担负的任务不同，它们的功能位置也不相同： 肩关节：外展 456 0 ，前屈 30，内旋 15 肘关节：屈曲近 90 手：各指关节大致呈握鸡蛋样子 髋关节：前屈 1520，外展 1020，足趾向前 膝关节稍屈 1520 踝关节： 90100 跖趾关节： 1015,常见周围神经损伤及其矫形器的应用,表25.5 常见周围神经损伤及其矫形器的应用,受损部位关节的被动运动,保持和增加受损部位关节的活动度，防止肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力，改善局部循环，在周围神经受损后应尽早进行被动运动。 注意： 只在无痛范围内进行； 在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉； 运动速度要慢； 周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。,物理因子治疗,早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日12次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生；应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。 氦-氖激光（1020mW）或半导体激光（200300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射510min，有消炎、促进神经再生的作用。 还可以进行水疗，用温水浸浴、旋涡浴，以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。,康复治疗,由于受损部位的感觉缺失，容易继发受伤，应加强对受损部位的保护，如戴手套、穿袜等 ，注意对受损部位的保护。,恢复期的康复治疗,恢复期的康复治疗：急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。 恢复期康复的重点： 促进神经再生； 保持肌肉质量； 增强肌力； 促进感觉功能恢复。,恢复期的康复治疗,促进神经再生 物理疗法： 电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。 脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。 （一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端，电流强度要小，刺激时间要长。）,恢复期的康复治疗,促进神经再生 药物 神经生长因子（NGF） 成纤维细胞生长因子（FGF） 神经节苷酯 B族维生素（B1、B6、B12） 神经营养因子（NTFs）对神经的生物效应为：保护神经元、促进神经元生长和轴突长芽、促进移植的神经组织生长。 用药途径有两种，一为肌注，二为局部导入。方法为阳极导入，电流可采用直流电、极性较强的低频电流（如间动电）或半波中频电流。阳极衬垫中加入适量药物，置于神经损伤部位，阴极与之对置或并置于远端。每次2030min，每日一次。 神经节苷酯也有促进神经再生作用 B族维生素（B1、B6、B12）参与神经组织的糖和脂肪代谢，也用于周围神经损伤的辅助治疗,恢复期的康复治疗,保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩 周围神经损伤后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。 方法： 神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。,恢复期的康复治疗,神经肌肉电刺激（NES） 使肌肉收缩，延迟萎缩的发生； 肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化； 适当的电刺激使神经恢复的速度加快。 随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。 当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。肌电生物反馈疗法能帮助病人在神经再支配早期阶段使用肌肉。,恢复期的康复治疗：增强肌力，促进运动功能恢复,当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。 运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳 1）运动疗法 （2）电疗法 （3）作业疗法,恢复期的康复治疗：增强肌力，促进运动功能恢复,注意事项： 在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练； 伴有感觉障碍时要防止皮肤损害；任何情况下都禁忌做过伸动作；训练应适度，不可过分疲劳,恢复期的康复治疗：增强肌力，促进运动功能恢复,电疗法： 可选用NES或肌电生物反馈疗法。 后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。 治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。 当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。,恢复期的康复治疗,作业疗法： 根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。 上肢如洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等。 下肢如训练踏自行车、踢球动作等。 治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。 应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。,恢复期的康复治疗,促进感觉功能的恢复 周围神经损伤后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。,恢复期的康复治疗：促进感觉功能的恢复,感觉丧失： 在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。 早期训练 一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。 下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。 后期训练 在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。,恢复期的康复治疗：促进感觉功能的恢复,感觉过敏-脱敏疗法： 教育病人使用敏感区。 告诉病人如果不