课件：早产儿营养.ppt

早产儿营养,福建省新生儿救护中心 林云峰,主要内容:,1. 关于营养的几个基本概念 2. 早产儿和早产儿营养的现状 3. 早产儿宫外发育迟缓 4. 中国早产儿营养现状 5. 早产儿营养评估 6. 早产儿营养支持,1、关于营养的几个基本概念,宏量营养素(macro-nutrients) 蛋白质（protein) 脂肪 (fat, lipid) 碳水化合物 (carbohydrate) 水 (fluid, water) 微量营养素(micro-nutrients) 维生素 (vitamins) 矿物质 (minerals) 常量 & 微量元素 (trace elements),关于营养的几个基本概念,RDA（recommended dietary allowance）:推荐的每日膳食中营养素供给量或膳食营养素供给量建议，是由各国行政当局或营养学术团体根据营养科学的发展，结合若干具体情况，向人们提出的、对社会各人群一日膳食中应含有的热能和各种营养素种类、数量的建议。 DRIs（dietary reference intakes）:膳食营养素参考摄入量，是在RDA基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值，其中包括4项内容:平均需要量(EAR)、推荐摄入量(RNI)、适宜摄入量(AI)和可耐受最高摄人量（UL）。,平均需要量(EAR):,EAR(estimated average requiements)是根据个体需要量的研究资料制订的，是根据某些指标判断可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50%个体需要量的摄入水平。这一摄入水平不能满足群体中另外50%个体对该营养素的需要。EAR是制订RNI的基础。,RNI( recommended nutrient intakes) 是以EAR为基础制订的。如果已知EAR的标准差，则RNI定为EAR加两个标准差，即RNI=EAR+2SD。如果关于需要量变异的资料不够充分，不能计算SD时，一般设EAR的变异系数为10%，这样RNI=1.2EAR。,推荐摄入量(RNI) :,适宜摄入量(AI),AI (adequate intakes) 是在个体需要量的研究资料不足而不能计算EAR，因而不能求得RNI时，可设定AI来代替RDI。AI是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。,可耐受最高摄入量(UL),UL(tolerable upper intake levels )是平均每日摄人营养素的最高限量。这个量对一般人群中的几乎所有个体似不致引起不利于健康的作用。当摄入量超过UL而进一步增加时，损害键康的危险性随之增大。UL并不是一个建议的摄入水平。“可耐受“指这一剂量在生物学上大体是可以耐受的，但并不表示可能是有益的，健康个体摄入量超过RNI或AI是没有明确的益处的。,早产儿数量明显上升 我国早产儿发生率由5%上升至8.3% 每年166万早产儿出生 美国早产儿发生率10-12% 早产儿已成为新生儿领域最重要的问题 在III级医院NICU，早产儿占70-80%,2、早产儿现状,早产儿的营养状况-宏量营养素,早产儿住院期间累积营养缺乏评估的研究 对象：NICU中6个月内收治的105位早产儿 出生体重=1750克，胎龄=34周 评估：以推荐每日摄入量(RDI)减去实际摄入量计算营养缺失量 样本分层: GA30周, 31周,Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Pediatrics 2001;107:270-273.,早产儿的营养状况-宏量营养素,Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Pediatrics 2001;107:270-273.,生后第一周的营养摄入和累积营养不足,早产儿的营养状况-宏量营养素,Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Pediatrics 2001;107:270-273.,生后7周内营养摄入和累积营养不足,早产儿的营养状况-宏量营养素,Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Pediatrics 2001;107:270-273.,出生1周和5周时累积营养摄入不足,早产儿的营养状况-宏量营养素,Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Pediatrics 2001;107:270-273.,研究结论 生后早期RDI的摄入量很难获得 生后前几周，早产儿不可避免的积累了 显著的营养不足 营养不足可直接导致生后的生长迟缓,早产儿的营养状况-微量营养素,胎儿期钙、磷、镁: 80%累积量在胎龄24周后 早产儿缺失部分或全部的矿物质累积 早产儿铁、钙和镁缺乏： 足月儿体内钙约为30g 24周胎龄的早产儿钙只有其10-15%(3-4.5g),Demarini S. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta Paediatr ( Supp l) , 2005, 94 (449) : 87-92.,3、早产儿宫外发育迟缓EUGR,生长发育低于正常水平 生长障碍 神经精神发育受限 骨矿物质含量低,早产儿宫外发育迟缓EUGR,Ehrenkranz, Pediatrics 1999; 104:280,早产儿宫外发育迟缓EUGR 神经精神发育受限,早产儿AGA、SGA 有加速生长 和SGA无加速生长的DQ/IQ比较,Brandt, J Pediatr 2003;142:463-468,早产儿宫外发育迟缓EUGR 骨矿物质含量不足,早产儿出院时骨矿物含量较低，甚至会持续至学龄期，且发生骨矿化不良 的风险更高 早产儿机体总BMC至校正年龄1岁提高3倍, 但仍落后于足月儿,BW=1154239g GA=30W3W n=24 BW=1029371g GA=29W3W n=22 BW= 866169g GA=26W1.5W n=18 正常足月儿,Reginald C. Tsang as the author. Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. Second Edition .,早产儿营养支持重要性,Source: Uauy, R. MD, et al. Concepts, definitions, and approachesthat define the nutritional needs of the LBW Infant.,4、中国早产儿营养现状,样本: 早产儿,n= 974例 不同地区的十所三甲医院: 三所医科大学的附属综合医院、三所儿童医院和四所妇幼保健院 入选标准： 入院GA37周 住院天数2w；出院时完全经口喂养 排除标准： 住院时间不满2周，出院时生命体征不稳定 先天畸形,早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .,中国早产儿营养现状,早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .,生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,5、营养评估,测量评估 实验室评估 摄入评估 临床评估,测量评估:体重,体重反映的身体各组成部分的重量总和 生理性体重丢失：足月儿一般10%，在早产儿可达15%，尤其是在ELBW中，可以达到20%。高峰一般在生后4-6天左右，2W左右可恢复至出生体重，尽量预防 正常的宫内生长速率在孕27周前为10-20g/d，27-40周为20-35 g/d（10-15g/kg/d），争取18g/kg/d达到追赶式生长。 体重要每日称量,测量评估: 身长,身长的测量更精确的反映瘦体重的情况而不受体液状态的影响 足月儿生后头3个月内，身长增长0.69-0.75cm/wks 早产儿由于存在追赶生长,所以平均约0.8-1.1 cm/wks。 身长一般每周测量一次,测量评估:头围,在胎儿期，婴儿期和幼儿期，头围和脑发育相关 生后前3个月，头围平均增长0. 5cm/wks 小脑畸形常提示脑发育不良，头围异常增加常提示脑室内出血或脑积水。 一般每周测量一次，如果临床上怀疑新生儿有可能会有异常的头围增长，可增加测量的频率,实验室评估,对于长期接受静脉营养的患儿，需要定期随访血生化指标：血气，血电解质,血糖，血甘油三酯,血前白蛋白,肝肾功能,AKP,血常规等。 对于完全经口喂养的患儿主要随访的是血红蛋白，钙，磷，微量元素，电解质和酸碱状态。,摄入评估,每日液体出入量。 热卡摄入情况，热氮比，蛋白，脂肪摄入量等。,临床评估,皮肤弹性，是否干燥、水肿，囟门，黄疸情况。 腹部膨隆或凹陷，腹肌紧张度，腹壁静脉，瘀斑，腹围，腹部叩诊，胃潴留情况，胃内容物。 感染指标，粪常规、OB，摄片。,2019/4/24,31,可编辑,6、早产儿营养支持-肠内营养,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,推荐意见强度分级,推荐摄入量,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,能量：105 130 kcal/kg.d, 部分早产儿150 kcal/kg.d（B） 蛋白质：足月儿23 g/kg.d,早产儿34 g/kg.d （B） 脂肪：57 g/kg.d,占总能量的40%50% （B） 碳水化合物：10 14 g/kg.d,占总能量的 40% 50% （B）,喂养方式,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,母乳喂养 人工喂养 奶瓶喂养 管饲喂养鼻胃管喂养是首选 鼻肠管喂养:不推荐新生儿喂养 采用本喂养途径。(A),母乳喂养,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,尽可能早期母乳喂养,尤其是早产儿。(A) 禁忌证: 母亲患有活动性传染病如结核病,肝炎等母亲为H IV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者; 乳房单纯性疱疹病毒感染(另一侧无感染乳房可继续喂养) ; 母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射活性物质) ; 母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前) ; 母亲正在吸毒、酗酒; 怀疑或明确诊断为遗传 代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。(B),奶瓶喂养,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。(B),管饲喂养,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,适应证： 32周早产儿; 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者; 因疾病本身或治疗的因素不能经 奶瓶喂养者; 作为奶瓶喂养不足的补充。,管饲喂养的用量和添加速度,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,建议最终喂养量达到每天140160 mL /kg 。,微量喂养(Minimal enteral feeding,MEF),中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,微量肠道喂养适用于无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。(A) 方法:生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳每小时0. 51. 0 mL /kg (每天520 mL /kg) ,510 d内维持不变。(B),肠内喂养的制剂选择,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,母乳：首选，在保证安全的前提下,吸吮功能不完善 的早产儿可经鼻胃管喂饲。(B) 早产儿配方乳：胎龄在34周以内或体重 3 d,乳糖不耐受的新生儿,及 肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。(B) 特殊配方乳粉：代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症患儿 专用奶粉) 。(A),肠内喂养的禁忌症,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻,怀 疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证。此外,任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化,在纠正之前暂缓喂养。(B),胃潴留的处理,肠道运动：胎龄25-30周是紊乱状态，胎龄30-33周是胎儿型的复合运动，胎龄33-36周达到稳定状态。 只有血性的胃潴留才是NEC的高危因素。 在极低体重的早产儿的转化期（生后两周内，取决于出生胎龄，体重和疾病状态），胃潴留是高发的。 胃潴留与早产儿姿势相关，推荐奶后第一小时右侧卧，然后左侧卧。 监测胃潴留的量，在考虑胃潴留基础上增加奶量。 不要单纯因为胃潴留而停止喂养。,推荐的肠内喂养策略,尽早肠内喂养，在生后1-3天内开始。 使用母乳或早产儿配方奶。 在转化期内慢速喂养10-20ml/kgd，转化期后可以快速喂养20-35ml/kgd。 对肠道功能紊乱者微量喂养。 出院后继续使用出院后早产儿配方奶/母乳强化剂+母乳。,早产儿营养支持-肠外营养,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,定义：当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,适应症,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,经胃肠道摄入不能达到所需总热量70% 预计不能经肠道喂养3 d以上 早产儿 宫外发育迟缓等 (B),支持途径,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,周围静脉：适合短期( 2周)应用，优点:操 作简单,并发症少而轻;缺点:不能耐受高渗 液体输注注意:葡萄糖浓度12. 5%。(B) 中心静脉： 经周围静脉进入中心静脉( Peripherally inserted central catheter, P ICC) 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉 脐静脉插管,肠外营养液的组成及每日需要量,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,液体量 热卡 氨基酸 脂肪乳剂 葡萄糖 电解质 维生素 微量元素,液体量,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,因个体而异,需根据不同临床条件调整。总液体在2024 h内均匀输入,建议应用输液泵进行输注。(C),热卡,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,每天6080 kcal/kg。(C),氨基酸,推荐选用小儿专用氨基酸。 生后1224 h即可应用(肾功能不全者例外) ,最好在2h内应用，从每天2. 0 3. 0g/kg开始，增至每天3. 5 g/kg。(B),脂肪乳,中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科学分会.中国新生儿营养支持临床应用指南. 中华儿科杂志 ,2006, 44 (9) :711-714.,出生24 h后即可应用(B ) 。 早产儿建议采用20%脂肪乳剂(A) 。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B) 。 剂量从0. 51. 0 g/kg开始, 按每天0. 5g/kg的速度逐渐增加, 总量不超过每天3 g/kg。(B),葡萄糖,开始剂量为每分钟48 mg/kg,按每分钟12 mg/kg的速度逐渐增加,最大剂量不超