课件：张湘课件老年高血压相关心力衰竭药物治疗选择.ppt

老年高血压相关心力衰竭 及药物治疗,上海市周浦医院老年医学科 张湘,内容提要,1,2,3,4,老年人的特点,流行病学现状,病理生理学,临床表现及特征,治疗策略及药物选择,老年人的特点,老年的界定,西方国家 65岁；我国60岁。 80岁以上属于老老年。 文献提法并不统一，如年轻老年、中年老年、老老年、长寿老年。时间划分也不完全清晰。因此可能影响老年和老老年疾病的分析结果 我们遵循上述界定，又不能过于死板,老年患者的特点,老年期人体的解剖学和生理学改变 (1)解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩 （2)生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,不同年龄老人主要功能减退情况 60岁 100岁 基础代谢 -8 % -20 % 心输出量（安静时） -20 % -45 % 肾血流量 -30 % -65 % 肺功能 -30 % -70 % 肝血流量 -30 % -60 % 体液总量 -10 % -25 % “健康”老年人，其休息时心排出量已较年轻人明显降低。老年人属低排血量型，心脏储备功能差!,老年人易出现用药中毒,从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒,流行病学现状,高血压患病率随着年龄增长而增加,Framingham心脏研究,60岁,80岁左右,80岁,高血压*患病率%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,我国老年高血压的患病率逐年增加,全国高血压抽样调查： 64-74岁人群中高血压的患病率(%),16.5%,1991年,2000-2001年,王薇等.中华老年医学杂志2005;24:246-7.,心力衰竭（CHF）是21世纪人类健康的重大危险之一,人口老龄化、高血压和冠心病患病率 急性心肌梗死病死率 、CHF病死率 国内资料： 2002年CHF患病率0.9%，住院病死率占心血管病的40%，而CHF住院只占同期心血管病的20% 美国资料： 约500万人患CHF，每年递增50万，每年1200-1500万人次就诊，死于CHF30万/年 CHF 5年病死率 50%，近似恶性肿瘤,CHF,心力衰竭：全世界日益严重的问题！,年发病率 患病率 年病死率 Annual Incidence Prevalence Annual Mortality,400,000,5.0 million,250,000,U.S.,580,000,6.5 million,300,000,Europe,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 0.9 % 估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7% 女性 1.0% 中国北方 1.4% 中国南方 0.5% 城市人口 1.1% 农村人口 0.8%,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的67倍。 相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。 预后不良!,慢性心力衰竭的预后与转归,高血压并发心力衰竭发生情况,Framingham研究高血压患者心力衰竭发生率80% SHEP和Syst-EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危险比健康人高出3-4倍 老年心力衰竭高出中青年高血压患者2倍以上,发病机制病理生理学,心血管事件链,心脏功能,早期：左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或体循环淤血 晚期：出现左室收缩功能不全 全心衰,心力衰竭发病机制,一、心肌收缩力降低 1. 细胞机制 心肌细胞数量减少坏死、凋亡 结构心肌改变 心室扩张 2. 心肌能量代谢障碍-生成、储能、利用障碍 3. 心肌兴奋-收缩耦联障碍-影响钙转运 二、心肌舒张性能异常 三、心脏各部舒缩活动不协调,心室肥大、心肌梗死引起纤维化、长期高血压后负荷增大,心肌顺应性降低,心腔扩张受限、充盈不足,心输出量减少,肺静脉高压,肺淤血,心肌舒张性能异常,老年人心力衰竭的病理生理特点,心肌纤维相对减少 心肌细胞膜上的交感神经受体减少 钙离子自肌浆网内释放和重返肌浆网内速度变慢心肌等长收缩和舒张时间延长。,临床表现及特征,老年高血压并发心力衰竭临床表现,从无症状到有症状 左心衰竭（肺循环淤血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭 （体循环淤血）：静脉压升高、肝肿大、下垂性浮肿、尿少,老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （一）,诱发原因复杂 1.呼吸道感染：尤其吸烟、慢性支气管炎基础上 2.心律失常房颤最常见，80岁以上7.5% 3.其他,老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （二）,射血分数正常心力衰竭（HFNEF），舒张功能衰竭多见 单纯收缩期高血压为多数 高血压急症、房颤、左室肥厚为主要表现 多不合并慢性冠心病和典型糖尿病等 心影不大，肺淤血，EF正常或接近正常 （EF45%）,2019/4/24,27,可编辑,老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （三）,症状十分不典型,不具有特异性。 老年高血压患者出现： 主诉呼吸困难、气短表现较轻！但可有咳嗽、乏力、头晕。 观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高 老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质 易误诊误治！,老年高血压并发心力衰竭的临床特征 （四）,合并症多，全身状态差： 胃肠功能紊乱，营养障碍 出入量不平衡水钠潴留、电解质紊乱 精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管性痴呆,高血压并发心力衰竭的临床特征 （五）,药物治疗难点多，只能参照高血压和心力衰竭成人循证医学和指南故而应个体化、慎重化 具体患者受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限,治疗策略及药物选择,1700,1800,1900,2000,Diagnosis,Mercurial diuretics,Loop diuretics,ACEI,ARBs,-Blockers,Year,1783年 William Withering 确认洋地黄能治疗 水肿，是草药活成分,血管扩张剂 强心剂,Digitalis,心力衰竭治疗的发展历程,心衰标准治疗药物的演变,传统的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血管 以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗” ：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂(有时加用地高辛),中华心血管病杂志，2002年1月第30卷第1期：1,当代治疗：神经内分泌调节、心脏同步化 -巨大成功,Mudd J O, Kass D A. Nature. 2008; 451(7181):919- 928. .,拮抗RAS系统可降低心力衰竭死亡率25-30% -Blocker可降低心力衰竭死亡率30-40% CRT、 CRT-D可降低心力衰竭死亡率30%,老年高血压并发心衰的治疗策略,兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评估-治疗用药个体化 综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗,药物治疗选择 老年人降压的目标,根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（我国高血压防治指南、WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET等） 老年60岁血压控制目标130/80mm Hg 高龄老老年 80岁应150/80mm Hg 单纯收缩期高血压患者舒张压 70mm Hg（J型曲线）,心衰治疗药物,根据指南的药物选择（一）,老年高血压相关心力衰竭若为单纯收缩期高血压射血分数正常心力衰竭（舒张功能衰竭） 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素2受体拮抗剂（ARB) -受体阻滞剂 缓解静脉充血，增加运动耐量。降压治疗达标，促进左心室肥厚消退。降低心率，改善冠状动脉灌注，减少心肌耗氧。根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。 尚缺少充分循证医学根据，主要针对生理异常和原始病因！,HFNEF/ HFPEF治疗要点,积极控制血压达标 控制房颤心率和节律 应用利尿剂:以缓解肺瘀血和外周水肿 血运重建治疗:适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、受体阻滞剂等。不推荐应用地高辛 如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主,HFNEF初始治疗,利尿剂: 小心少量应用，过多引起严重低血压。 氢氯噻嗪 呋塞米 急性或慢性急性发作 静脉利尿剂 给氧、硝酸甘油 高龄和衰弱或合并呼吸道、中枢疾患禁 用，至少慎用吗啡,HFNEF长期治疗及循证医学证据,ACEI类：如依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等 ARB类：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等 受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等 治疗舒张性心衰的随机临床研究较少，如VALIDD, PEP-CHF，CHARM 和 I-PRESERVE研究等,根据指南的药物选择（二）,老年高血压相关心力衰竭若为高血压射血分数降低心力衰竭为主（收缩功能衰竭） 无症状-ACEI或ARB、受体阻滞剂 有症状- 利尿剂是基础，ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛） 合并疾病的治疗 循证医学证据较多！,HFREF治疗：循证医学,CIBIS、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBIS （ 受体阻滞剂） CONSENSUS 、 SOLVE-Treatment 、ATLAS ELIITE-2 、CHARM 、Val-HeFT （ACEI/ARB) RALES、EPHESUS（醛固酮受体拮抗剂） DIG（地高辛）,老年和老老年HFREF参照指南,收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料。HYVET等为非C、D期结果。目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！ 基础治疗-利尿剂 生物学治疗-ACEI/ARB、受体阻滞剂、（醛固酮受体拮抗剂）-基石 辅助治疗-地高辛,关注老老年高血压心衰的治疗 缺少A类研究,高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，营养及水和电解质、酸碱平衡容易扰动，药物治疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这部分老人！ 慎用钙拮抗剂！ 根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等 注意防止或减少和其他药物的相互作用 密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道ACEI-福辛普利等）,老老年急、慢性心衰治疗注意点,根据指南、专家共识和小规模研究，药物治疗种类无差别，更小剂量开始，不能达到成年人的靶剂量 个体化。如低血压、低心率、低心排血量不能强求加用ACEI/ARB、受体阻滞剂 保证治疗基础上用药合理、精炼，注意对肝肾功能和造血系统的损害或加重,老老年急、慢性心衰治疗注意点,顾及感染、营养、体液平衡、冠心病和其他靶器官损害治疗非常重要。给以相应药物防治 长期治疗依从性问题，特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作， 推广有临床证据的长效单片复方制剂，如ACEI或ARB与利尿剂；ACEI或ARB与钙拮抗剂。应用简单，增加依从性,老老年急、慢性心衰治疗注意点 合并用药问题,这类患者不支持ACEI和ARB联合应用 应用螺内酯或依普利酮应加襻利尿剂 钙拮抗剂的地位：特别是HFPEF伴高血压突出者，仍可较慎重使用氨氯地平（PRAISE）或非洛地平缓释片（V-HeFT lll），显示用药的安全性，但不提高生存率 有证据表明可联合中药制剂-如菧苈强心胶囊等,治疗高血压心力衰竭新药情况,重组人脑利钠肽rhBNP： 奈西立肽 Nesiritide（新活素） 内皮素受体阻滞剂：Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂： 托伐普坦 Tolvaptan 钙增敏剂：左西孟旦 Levosimendan 直接肾素抑制剂：阿利吉仑 Aliskiren If 抑制剂：伊伐布雷定 Ivabradine,小结（一）,高血压和心力衰竭均在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加 老年高血压相关心力衰竭主要是单纯收缩期高血压伴舒张功能衰竭（ISH+HFNEF/HFPEF）控制血压，小剂量利尿剂，ACEI和/或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可以使用，无房颤不