课件：血脂异常及营养治疗.ppt

大家好,高脂血症和营养治疗,中国营养学会临床营养分会 李淑媛,主要讨论问题,1.关于血脂的几个概念 2.血脂代谢的主要环节 3.血脂异常的类型及危害 4.膳食因素和血脂的关系 5.简述调脂药物和植物成分 6.血脂异常的饮食营养治疗,我国高脂血症流行情况,1.我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患病人数1.6亿。 2.不同类型的血脂异常患病率 ：高胆固醇血症2.9%，高甘油三脂血症11.9%，低密度脂蛋白血症7.4% 3.另有3.9%的人血胆固醇边缘性升高 ；,我国高脂血症流行情况,4.城乡差别小， 5.发病年龄年轻化 6.知识层次高,对血脂研究的共识,1.血脂代谢异常不仅与动脉粥样硬化的发生发展密切相关 ，在冠心病的急性事件的发生中起重要作用 。 2.国内外一系列著名大规模的临床试验肯定证明，降低血浆胆固醇水平是预防冠心病的有效措施。,血脂异常的常用专业术语,名称 简称 俗（惯）称 血脂代谢异常 血脂异常 高脂血症 高脂蛋白血症 调整血脂代谢的治疗 调脂治疗 降血脂治疗 调整血脂代谢的药物 调脂药 降血脂药,血脂与血脂蛋白,1.血脂包括： 1）血浆中的中性脂肪：胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸； 2）类脂：磷脂、糖脂、固醇、类固醇。 3）脂溶性维生素 2.脂蛋白： （ 甘油三酯+胆固醇+磷脂）+特殊蛋白质 3.载脂蛋白： 是与血脂结合，并运送血脂、介导血脂进入细胞的功能特殊的蛋白质。,与冠心病有关的血脂,1.胆固醇 2.甘油三酯 3.磷脂 4.游离脂肪酸,血脂与脂蛋白,1.血脂不溶于水 2.游离脂肪酸与白蛋白结合形成亲水性 3.胆固醇、甘油三酯、磷脂与载脂蛋白结合形成亲水性,脂蛋白的结构,甘油,甘油三酯,载脂蛋白,胆固醇酯,胆固醇,胆固醇,磷 脂,E,B-100,甘油三酯,胆固醇,载脂蛋白,游离脂肪酸,磷脂,脂蛋白种类（超速离心法）,1.高密度脂蛋白（HDL) 2.低密度脂蛋白（LDL) 3.极低密度脂蛋白（VLDL) 4.乳糜微粒（CM),脂蛋白种类（薄膜电泳法）,1.脂蛋白（相当于HDL) 2.脂蛋白(相当于LDL) 3.前脂蛋白(相当于VLDL) 4.原点脂蛋白(相当于CM) (科研常用指标）,脂质的作用,甘油三酯,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,胆固醇,血脂代谢程序,遗 传,胰 岛 素 抵 抗,载脂蛋白,载脂蛋白受体,胆固醇转运蛋白,激素,食物,内源性脂肪,血脂,生理活动,储存,代谢Co2、水,血脂代谢的要素环节,1.血脂：胆固醇、甘油三酯； 2.载脂蛋白：apoAI，apoC，apoB100； 3.脂酶：脂蛋白脂酶、肝脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶； 4.特殊蛋白质：胆固醇酯转运蛋白 5.载脂蛋白受体 6.激素系统,血脂代谢的要素环节,一、血脂,血浆脂蛋白的组成和来源,1.乳糜微粒 1）特点：颗粒最大，密度最低，比重最轻，可使血浆浑浊，在4C冰箱中过夜可悬浮在血浆上呈奶油状，半衰期1小时，正常人空腹12小时，血浆中应测不到，病理情况下，可测得; 2）组成：甘油三酯80%-95%，胆固醇4-5%，蛋白质1-2%，磷脂5%，游离脂肪酸2%； 3）来源：食物中的甘油三酯；,血浆脂蛋白的组成和来源,4）合成部位：小肠 5）功能：将外源甘油三酯经小肠转运至肝外代谢，将胆固醇转移给高密度脂蛋白，提供能量。 6）与动脉硬化关系：颗粒较大，不易进入动脉壁内，其代谢残骸可能与动脉硬化有关。,血浆脂蛋白的组成和来源,2.极低密度脂蛋白（VLDL） 1）特点：颗粒大，密度低，比重轻，可使血浆浑浊，空腹12小时测不出； 2）主要成分：甘油三酯50%以上，胆固醇10%，磷脂15%，蛋白质10%，游离脂肪酸7%； 3）合成部位：肝脏，利用游离脂肪酸 4）来源：食物中的甘油三酯,血浆脂蛋白的组成和来源,5）与动脉硬化关系：是危险因素，常与胰岛素抵抗同时存在。 6）改变血浆中脂蛋白比例，升高时，高密度脂蛋白降低。,血浆脂蛋白的组成和来源,4.低密度脂蛋白 1）特点：颗粒变小，比重增加，不会使血浆浑浊，由VLDL代谢演变而来； 2）主要成分：内源性胆固醇50%，甘油三酯10%，游离脂肪酸9%，磷脂20%，蛋白质25%；胆固醇中50%是游离胆固醇；,血浆脂蛋白的组成和来源,3）来源：肝脏合成，少部分来自食物。 4）与动脉硬化的关系：是首要引起动脉粥样硬化的 因素。,血浆脂蛋白的组成和来源,5.高密度脂蛋白（HDL） 1）特点：颗粒最小，密度最大，比重最大， 2）主要成分： 20-25%是胆固醇，5%甘油三酯，蛋白质45-50%，磷脂25%，游离脂肪酸3%； 3）合成部位：肝脏、小肠合成,血浆脂蛋白的组成和来源,4）与动脉硬化关系：抗动脉硬化脂蛋白； 5）功能：转运胆固醇进入肝脏代谢；抗LDL氧化；促进血管内皮细胞修复。,血浆脂蛋白的组成和来源,6.脂蛋白（a） 1） 特点：与低密度脂蛋白结构相似，功能完全不同，不能转化为其他脂蛋白； 2）功能：是引起动脉粥样硬化、脑卒中、动脉再狭窄的独立强危险因素。,人血浆脂蛋白小结,脂蛋白 电泳 分子大小 化学组成（%） 蛋白质 胆固醇 甘油三酯 磷脂 CM 原点 80500 1 4 95 5 VLDL 前- 2580 10 15 60 15 LDL 2025 20 50 5 25 HDL 6.59.5 45 25 5 25,提醒！,各种脂蛋白在血液中呈连续型动态变化，受遗传、饮食、运动和生理状态影响,血脂代谢的要素环节,二、载脂蛋白,载脂蛋白（Apo),1.是一类具有特殊化学特性和独立免疫学特性的蛋白质； 2.它们按不同比例、不同种类与血脂各个成分结合在一起； 3.脂蛋白中可以有一种载脂蛋白，也可以有几种载脂蛋白； 现已知有20多种，其各自的功能还不完全清楚。,载脂蛋白的功能,1.脂蛋白的外壳，与脂蛋白外信息相联系； 2.使血脂溶于水； 3.运送胆固醇和甘油三酯；,载脂蛋白的功能,4.与脂蛋白受体联系、接吻，帮助受体识别脂质，诱导脂质进入细胞代谢； 如ApoB100能被LDL受体识别，ApoE能被LDL受体和CM残粒受体识别； 5.激活脂肪酶类,几种重要载脂蛋白,1. ApoB100：主要与VLDL、IDL、LDL结合，运输甘油三酯和 胆固醇； 2. ApoB48 3. ApoE 4. ApoC 5. ApoA,血脂代谢的要素环节,三、载脂蛋白受体 （美Goldstein和Brown博士获诺贝尔奖金）,脂蛋白受体,1.是一种酸性糖蛋白，在肝细胞最丰富； 2.对脂蛋白有特异性识别功能，如LDL受体识别和结合LDL，将脂蛋白导引进细胞内代谢； 肝细胞上的受体识别能力最强,脂蛋白受体,3.当某种受体发生变异或有缺陷时，这种脂蛋白就不能充分代谢、分解和转运，血液中的水平即会升高，这是高脂血症发生的基本机制之一。 也是造成遗传性或家族性高胆固醇血症的原始原因。,脂蛋白受体,4.清道夫受体：清除LDL有两种途径， 1） LDL受体清除30%； 2）巨噬细胞清除15%； 5.HDL的载脂蛋白对胆固醇逆向转运进行代谢，可防止胆固醇积聚。,血脂代谢的要素环节,四、激素,（一）胰岛素,1.促进葡萄糖合成糖原，抑制糖原分解；（维持血糖水平） 2.促进脂肪酸合成和储存 3.促进蛋白质合成,（二）胰高血糖素,1.促进糖元分解和糖元异生 2.激活脂肪酶，促进脂肪分解，易引起酮体生成增加 3.抑制胰岛素分泌,（三）甲状腺素,1.促进蛋白质合成，过多则促进分解 2.提高基础代谢 3.抑制糖元合成，增加糖元分解 4.促进脂肪氧化，可降低胆固醇,（四）肾上腺激素,1.抑制蛋白质合成 2.抑制脂肪细胞对糖的利用，升高血糖 3.抗胰岛素作用 4.促进糖元异生,血脂代谢的要素环节,五、胆固醇转运蛋白,胆固醇转运蛋白,1.70年代才发现的一种功能特殊的蛋白质 2.成分：胆固醇酯转运蛋白、磷脂转运蛋白、甘油三酯转运蛋白,胆固醇转运蛋白,功能： 1.介导高密度脂蛋白中的胆固醇酯 和 低密度脂蛋白中的甘油三酯交换； 2.促进高密度脂蛋白中的胆固醇转运； 3.促进胆固醇酯在细胞和血浆之间的转运； 3.参与胆固醇的 逆转运过程。,血脂代谢的要素环节,六、脂代谢酶,脂代谢酶,1.脂蛋白脂酶：在骨骼肌、肾脏、心肌、脂肪组织细胞合成和分泌，催化甘油三酯水解； 2.肝脂酶：肝脏和 肾上腺合成，催化VLDL、IDL水解和 转化； 3.LCAT脂酶：附着在HDL上，是游离脂肪酸的 接收器； 4.肝脏甘油三酯酯酶：催化甘油三酯水解。,小结,遗 传,胰 岛 素 抵 抗,载脂蛋白,载脂蛋白受体,胆固醇转运蛋白,激素,食物,内源性脂肪,血脂,生理活动,储存,代谢Co2、水,血脂异常,习惯称高脂血症或高脂蛋白血症,血脂的正常值,1.TC 成年人 1.03mmol/L（ 40mg/dl） 女1.16mmol/L（ 45mg/dl,血脂异常(Dyslipidimia),TC （ 总胆固醇） TG （甘油三酯） LDL（低密度脂蛋白） 或/和 HDL（高密度脂蛋白）,2019/4/24,55,可编辑,血脂异常的患病率,中国1.6亿人患血脂异常 发生率 (%) TC 22.1 TG 9.1 TC & TG 5.5 低HDL-C 13.9 至少一项 50.0,血脂异常的病因,1.原发性血脂异常 遗传因素 饮食因素 生活方式 2.继发性血脂异常 糖尿病 肾病综合征 酒精中毒等等,简易分型,适合临床应用 分型 血脂 相当于 TC TG HDL 高TC血症 正常 不定 a 高TG血症 正常 不定 混合型 不定 b 、 、 、 低HDL,胆固醇异常的临床意义,1.胆固醇： 1）肝脏是合成胆固醇最强的组织（3/4）； 2）合成原料大部分是体内糖和脂肪的分解中间产物，少部分来自食物； 3）促进合成增加的因素：食物中过多糖、脂肪、酒，高血糖、胆汁排泄、甲状腺素、肾上腺素；,胆固醇异常的临床意义,4）减少或抑制合成：运动、食物中胆固醇； 5）中午合成慢，午夜合成增加； 夏季合成少，冬季合成多。,胆固醇异常的临床意义,高胆固醇血症是冠心病重要危险因素,胆固醇异常的病因,1.外因：高脂肪、高胆固醇饮食、高热量、高饱和脂肪酸饮食、超重、年龄、更年期 2.遗传：家族性过高胆固醇血症,胆固醇升高是冠心病的危险因素,几个研究结论 1.美国30万人跟踪随访6年 1）冠心病发病与胆固醇、低密度脂蛋白水平正相关 2）与高密度脂蛋白负相关,胆固醇升高是冠心病的危险因素,2.上海9000人跟踪随访813年 1)胆固醇基线与死亡危险可相差25%； 2）胆固醇在3.5mmol/L以上时就出现与冠心病正相关； 3.阜外医院4万多名跟踪随访8.38年，控制血压、年龄等，TC的升高，发病系数增加幅度大。,胆固醇升高是冠心病的危险因素,小结 1.冠心病死亡率随血清胆固醇水平升高而升高，当5.0mmol/L更明显； 2.血清胆固醇没有绝对的正常值， 5.0mmol/L是冠心病死亡率相对小（安全值）。,血脂异常的危害,血,冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病,动脉粥样硬化,血脂异常,脑梗死 脑软化,肾梗死 肾性高血压 肾功能衰竭,下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,胆固醇水平升高伴随死亡率增加,Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.,冠心病死亡相对危险性,平均 TC mmol/L (mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6 (139),9,4,12,18,3.8 (147),4.2 (162),4.4 (170),4.0 (155),4.6 (178),4.8 (186),3.53 (136),3.54-4.10 (137-158),4.11-4.62 (159-178 ),4.63 (179),基线 TC mmol/L (mg/dL),甘油三酯代谢异常,是为机体提供高浓缩能量和储能形式,甘油三酯代谢异常的病因,1.长期大量摄入单糖、高碳水化合物，合成VLDL过多，胰岛素抵抗； 2.饮酒：增加脂肪合成，降低脂肪酶活性； 3.久坐少动，胰岛素抵抗、脂酶活性降低 4.糖尿病 5.肾病 6.肥胖 7.高尿酸血症 8.药物：雌激素、避孕药,甘油三酯代谢异常,1.高甘油三酯是缺血性心脏病独立的强危险因素；每升高1mmol/L，其危险性增加100%； 2.糖尿病、HDL0.9mmol/L、TG100mg/dl是预测冠心病事件的预测因子； 3.餐后高TG血症比空腹高TG血症更有意义，反映CM、VLDL的衰减速度；,研究证据,1.1987年赫尔辛基心脏研究结果： 冠心病死亡率危险随TG水平升高呈线性上升； 2.TG、LDL升高及HDL降低对冠心病死亡率有强而有力的协同作用；,混合型血脂异常,1.临床应用强调脂药物，TC和LDL可以降低，但冠心病事件降低不明显； 2.近几年“致动脉硬化脂蛋白谱（ALP）”的研究作了解释； 3.ALP说明 血脂异常是在遗传基础上，发生的代谢异常的综合结果。其中TC、LDL、HDL称作脂质三联征 4.调脂治疗应及早、正确。,冠心病危险因素,高龄,肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,血脂异常和膳食因素的关系,膳食因素对血脂的影响,1.饱和脂肪酸：升高TC、LDL-c，减少脂蛋白受体； 2.单不饱和脂肪酸： 降低TC、LDL，升高HDL； 3.多不饱和脂肪酸： 降低TC、LDL，不会升高HDL（或降低）和TG； 4.反式脂肪酸：升高LDL和脂蛋白a，降低HDL，增加冠心病的危险性大于饱和脂肪酸。,膳食因素对血脂的影响,5.碳水化合物： 摄入大量并缺乏膳食纤维时，升高VLDL、TG、TC、LDL，降低HDL； 6.微量元素： 镁降低TC，增加冠状动脉血流量； 缺钙TG、TC升高； 缺锌TC、LDL升高； 缺铬TC升高， HDL降低,膳食因素对血脂的影响,7.维生素： 维生素C：促进胆固醇转化为胆汁酸；增加脂酶活性，加速VLDL和TG降解；维护血管弹性；抗脂质氧化。 维生素E：抗脂质氧化；增强脂酶活性，增加胆固醇转运和排泄；,预防和治疗高脂血症,极其重要,治疗的目标,1.胆固醇每降低1%，冠心病的危险性降低2%； 2.LDL降低的幅度与动脉粥样硬化、冠心病事件直接相关； 3.降低LDL的益处远远超过预想的范围； （胆固醇降低、脂肪斑块缩小、脂肪斑块固定、恢复内皮功能等）,哪些人必须进行调脂治疗,冠心病高危人群： 冠心病 冠心病等危症： 非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD) 腹主动脉瘤 颈动脉病，卒中 糖尿病 2个以上危险因素 10 年危险 20%,冠心病极高危人群： 存在明确的心血管疾病+： (1) 多种重要危险因素，尤其糖尿病 (2) 严重和控制不良的危险因素 (3) 代谢综合征的多种危险因素 (4) 急性冠脉综合征,总结：调脂治疗的目标人群,积极降脂治疗的临床益处,在二级预防中，降脂治疗减少冠心病发生率和死亡率，及总死亡率。 治疗的临床益处为减缓动脉粥样硬化的进程，并加强消退。 在一些斑块消退研究中临床事件的明显减少与解剖学上的较少改善不成比例。,血脂异常的治疗,营养治疗+运动+生活方式+药物,血脂异常的营养治疗,原则 1.控制总能量，维持正常体重： 25-30kcal/kg.d 2.限制脂肪：20%-25%，饱和脂肪酸25g/d； 6.注意补充维生素C、E，矿物质钙、锌、镁、钾； 7.禁烟酒、甜食、甜饮料；,营养治疗应注意的问题,1.减体重不可过快； 2.每天蔬菜不少于500g； 3.合理选择烹调油，以橄榄油、茶油、亚麻籽油最好； 4.禁夜宵 5.适宜的烹调方法 6.加强宣教,各型血脂异常的营养治疗重点,1.高TC血症（） 1）限制总能量和脂肪总量，控制体重 2）每天胆固醇300mg，严重者200mg 3）适量短、中链脂肪酸，减少合成胆固醇的原料 4）限制动物脂肪、内脏食物、蛋黄、奶油、全脂奶粉、奶酪、棕榈油、椰子油，禁酒； 5）多食用蔬菜，适量补充维生素C、E 6）多食用海鱼,各型血脂异常的营养治疗重点,2.高TG血症（、） 1）控制总能量，防治肥胖 2）脂肪摄入30%，饱和脂肪酸7%，胆固醇300mg 3）碳水化合物不超过50% 4）禁甜食 5）适量选择短、中链脂肪酸（不经乳糜微粒阶段代谢，直接进入门静脉入肝）,各型血脂异常的营养治疗重点,3.混合型高脂血症（、） 1）控制总能量，防治肥胖 2）脂肪摄入20%，胆固醇300mg 3）碳水化合物不超过50% 4）禁甜食、酒 5）适量增加蛋白质摄入量,合理（科学）选择降脂药物,1.他汀类（羟甲基戊二酰辅酶A ） 2.烟酸类 3.贝特类（纤维酸衍生物） 4.树脂类（胆酸鳌合物） 5.不饱和脂肪酸,.他汀类（羟甲基戊二酰辅酶A,1.药理作用：抑制或限速内源性胆固醇合成，降低胆固醇，甘油三酯也可降低。 2.洛伐他汀（美降之）（洛之达）（洛特)(罗华宁）（血脂康）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉古）、,烟酸类,1.药理作用：降低甘油三脂酶活性，降低胆固醇，降低冠心病危险性，升高高密度脂蛋白。 2.副作用：引起消化性溃疡、糖耐量降低、血尿酸增高、损伤肝脏； 3.烟酸、阿西莫司、烟酸肌醇酯,贝特类（纤维酸衍生物）,1.增强脂蛋白酶活性，降低胆固醇和 甘油三酯 2.副作用：肝功能、皮疹、消化道症状； 3.氯贝丁酯、新安妥明、益多脂、力平脂、,树脂类（胆酸鳌合物）,1.药理作用：阻止胆固醇和胆酸吸收，促进排泄。 2.主要有考莱希胺、考莱替泊、地维希胺 3.影响叶酸、脂溶性维生素和钙吸收，应同时补充。 4.副作用多，对内源性胆固醇合成物作用。,不饱和脂肪酸,1.亚油酸、月见草油、橄榄油、茶油等 2.其他： 燕麦、绞股蓝、螺旋藻、大蒜油,具有降脂作用的食物,1.谷豆类：燕麦、苦荞麦、薏米、鹰嘴豆、大豆； 2.蔬菜类：绿叶蔬菜、苦瓜、魔芋 3.菌类：木耳、香菇 4.油脂和硬果：橄榄油、茶油、杏仁、榛子、松子。,具有降血脂的植物成分,1.藜芦醇：虎杖、番荔枝