《内科护理学》见习报告.doc

见习报告表（个人；分值10分）学生姓名 周梦菁 年级 HF 10级2班见习医院徐州市中心医院见习科室肾内科带教教师 见习日期2013年3月12日 1、本次见习一般资料：病案号 诊断； 病案号 诊断 ； （1）相关病例资料（选择一个病例书写以下内容） 病史：主诉:1）现病史：患者半年来发现白天尿量增多，56次/天，有泡沫，未予重视。6天前于当地医院就诊，查尿常规异常，未予治疗，建议去上级医院就诊，遂来我院门诊查尿蛋白，为求进一步治疗，遂入我科。病程中无发热、咳嗽，无胸闷、胸痛，无关节肿痛、四肢浮肿，无血尿、黑便。目前患者精神尚可，饮食睡眠正常，小便量增多，大便正常。2）既往史：健康状况良好，否认高血压，冠心病，糖尿病等病史。预防接种史：按期接种疫苗，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物和食物过敏史，左手骨折手术史：具体不详。无输血史。3）个人史：出生于江苏睢宁，否认疫区长期居住史，否认疫水接触史，有吸烟史，约5年，每天吸烟56支，未戒烟，无饮酒史，有4年（0509年）焊工工作史。4）家族史：否认家族中有类似病患者，否认传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史，否认两系三代家族性遗传病史。护理体检: T:36.5 P:72次/分 R：18次/分 BP：130/80 mmHg 神志清，精神可，发育正常，体型中等，体位自主，步入病房，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，左侧手背有一处约6cm的长疤痕。全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。头颅无畸形，无包块及压痛，头发分布正常。眼睑无水肿。无眼突，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽或缩窄，双侧语颤对称无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大或缩小，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊去未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音，。腹平坦，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖无畸形，无红肿破溃及异常分泌物。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力正常。角膜反射等生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查: 尿蛋白（2）目前主要治疗：（3）主要护理诊断：1.活动无耐力 与有关。 5.焦虑 与有关。 6.知识缺乏（4）护理目标 ：1.缓解患者疼痛，促进舒适。2.病人能积极配合，采取正确的、有效的预防措施，减少或避免出血。3.能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染发生。 4.能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。 5.能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。6.能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对。 （5）护理措施 1)活动无耐力：a .评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕，了解病人对活动耐受情况，以指导病人控制适当的活动量。b .休息与活动：休息与活动的量视病情而定：病情较重的病人，应绝对的卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，入室内散步、在力所能及的情况下自理生活等，但应避免劳累和受凉。活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、批发为宜。一旦有不适应症状，应暂停活动，卧床休息。长期卧床病人应指导或帮助其进行适当的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。c .用药护理：观察药物疗效，观察有无高血压、头痛、血管通路栓塞、肌病或流感样症状、癫痫、高血压脑病等不良反应。每月定期监测血红蛋白和血细胞比容等。 2) 焦虑：指导病人配合病情护理，向病人及其家属讲解若慢性肾炎病程迁延，最终可发展至慢性肾衰竭。其中，长期大量蛋白尿、伴高血压或肾功能已受损者预后较差。 3) 疾病知识缺乏：a. .向病人介绍疾病的病因：慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成，病因大多尚不清楚，少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来。导致病程慢性化，进行性肾单位破坏的机制主要是：原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损；高血压引起肾小动脉硬化性损伤；健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化； 长期大量蛋白尿导致肾小球疾肾小管慢性损伤；脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。 b . 向病人介绍疾病的临床表现：本病以中年男性多见。多数起病隐匿，可由一个相当长的无症状尿异常期。病人临床表现各不相同，差异较大。蛋白尿和血尿出现较早，多为轻度蛋白尿和镜下血尿，部分病人可出现大量蛋白尿或肉眼血尿。早期水肿时有时无，且多为眼睑和（或）下肢的轻中度水肿，晚期持续存在。此外，多数病人可有不同程度的高血压，部分病人以高血压为突出表现。随着病情的发展可逐渐出现夜尿增多，肾功能减退，最后发展为慢性肾衰竭而出现相应的临床表现。c .向病人介绍影响病情进展的因素：如感染、劳累、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。嘱咐病人加强休息，以延缓肾功能减退。（6）健康教育 1.疾病预防指导 向病人及家属介绍慢性肾小球肾炎疾病特点、临床表现，及时发现病情的变化。告诉病人影响病情发展的因素如感染、劳累、接种和应用肾毒性药物等，使病人理解避免这些因素可延缓病情进展，维持一定的肾功能，促使其建立良好的生活方式，树立控制疾病的信心。嘱咐病人加强休息，延缓肾功能减退。2.饮食指导 宜进含维生素B、C多的食物，如新鲜蔬菜、水果等。肾功能不全氮质血症时应限制蛋白质的入量，每日每公斤体重0.50.8g。予以优质蛋白，多食动物蛋白如牛奶、蛋类鱼类和瘦肉。高血压、少尿、浮肿者限制水、盐（3g/日）的摄入。3.用药指导及病情监测 告诉病人药物的不良反应和使用时的注意事项。如应用抗凝药要注意病人是否有出血倾向；应用利尿剂要注意是否有电解质紊乱等。慢性肾炎病程长，需定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、水肿等的变化。2、在该科室见习到的专科护理操作项目包括: 输液 3、个人在本次见习中的分工： 与病人沟通；记录护理评估单 4、见习体会： 首先，在与病人沟通的过程中要尊重病人，保护病人的隐