一例关于焦虑情绪的案例报告.doc

一例关于焦虑情绪的案例报告 摘要：本文是一例运用艾利斯合理情绪疗法和系统脱敏法，对考试焦虑的女大学生进行心理咨询的个案报告。结合求助者的相关资料和SCL- 90、SAS、SDS 等的测验结果，从生物学层面、社会层面和心理层面等几个方面分析了该心理问题的形成与发展过程，作了评估和诊断，确诊为有关考试焦虑的一般心理问题，然后以合理情绪疗法、系统脱敏法为主做了有效的干预和治疗，根据求助者自我评估、心理测验结果、咨询师评定及回访证明本咨询为有效咨询。一、一般临床资料的收集（一）一般资料徐某，女，21 岁，大学三年级学生。身高约1.55 米，体态正常。家住江西省的某一小镇，家中共四人，排行老二，上有已出嫁的姐姐。徐某从小生活在传统的家庭，父母都是农民，感情融洽，对其管教比较严格，从小就要求她做一个懂事规矩的孩子，做任何事情都要做的最好，养成了做事情按部就班、追求完美的习惯。徐某自幼性格内向，不太爱与人交往，但学习成绩优秀，深得老师的器重和同学的肯定，邻居也常常把她作为自己的孩子的榜样，父母为她感到骄傲，经常对她说她是家里的希望，就算砸锅卖铁也会供她上学。现精神状态主要以焦虑，烦躁、情绪低落、精神不振为主。身体状况有轻微失眠，经过医院检查，无器质性问题。社会功能未明显受损能够进行正常的生活和学习，但效率不高。经询问，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，无精神疾病病史及重大躯体疾病史。心理测验结果SCL90 测试结果：躯体化2.3，焦虑3.0，抑郁2.2，测验结果显示躯体化、焦虑、抑郁因子分明显高于常模，其余结果在正常范围；焦虑自评量表（SAS） 标准分57，提示有轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS） 标准分45，未达到抑郁水平。（二）主诉和个人陈述来访者个人陈述：因“英语四级考了两次还未通过而感到焦虑”前来咨询。个人陈述：近2 周来一想到即将到来的英语四级考试，就紧张、心情烦躁，上课注意力无法集中，食欲也没以前好，晚上入睡较难。我以前学习一直很好，是班里的尖子生，到大学后成绩也都还好，可不知为什么，英语四级就是考不过。我都已经考了两次了，都没通过，而那些平时成绩不如我的同学都已经考过。且我在上次考四级时，因为紧张，导致题目都没有做完，结果没有发挥出自己应有的水平，又没通过。现在一看英语，注意力就无法集中，越想看越看不下去。另外晚上睡眠也不太好，入睡较难，白天上课精神也不好，心里烦，食欲也差。听朋友说这里可以做心理咨询，我就来了，请你帮帮我，如果我这次四级再不过，我就完了，明年就大四了，英语四级还没过，那我肯定就找不到工作了，那可怎么办呀，我爸妈一定会对我失望透了。（三）咨询师的观察徐某穿戴朴素、整齐，进门时有些犹豫，面带愁容，情绪低落，头微低。身体和智力均发育正常，谈吐清晰条理，意识清楚，接触交谈合作，有礼貌，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，谈到英语四级考试的事情时，情绪明显焦虑，表情很无奈，有迫切的求助要求。二、 评估与诊断（一）心理诊断一般心理问题中的焦虑情绪。（二）诊断依据该来访者自知力完整，知、情、意协调一致，排除重性精神病的可能。徐某咨询的心理问题是由现实因素所产生的压力引起，是有因而发，并由此产生了不良情绪，此情绪主要体现是指向未来的痛苦体验，即焦虑情绪。焦虑情绪在近期发生（半个月），内容并未泛化，其反应强度并不太重。徐某强调的一些苦恼，如睡眠不好等，情况也并不十分严重，未达到睡眠障碍或失眠的程度。不良情绪反应处在理智可以控制的范围，能保持行为不失常态，能基本维持正常社会功能，但效率有所下降。智能、自知力完整，有急切的求治愿望。心理测试的结果支持本诊断。综上，对照症状学的标准，徐某表现出的症状从程度上看不甚强烈，社会功能未受明显损害，心理冲突发生在近半个月，诊断为焦虑情绪，属于一般心理问题。（三）鉴别诊断（1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，徐某知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。（2）与抑郁症相鉴别：徐某虽有情绪低落，兴趣下降，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症状，因此可排除抑郁症。（3）与焦虑症相鉴别：焦虑症是一种广泛性焦虑和发作性的焦虑，是与处境不相称的痛苦体验，典型形式是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安，且伴有身体不适感的植物神经功能紊乱。徐某虽然表现出焦虑症状，但她的焦虑有明确的原因，且没有明显的躯体化症状，因此可以排除。（4）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题反应强烈，情绪充分泛化，社会功能严重受损，且病程2个月以上，根据徐某的症状，也可以排除。（四）原因分析1、生物学原因：徐某曾到医院检查，无器质性病变，因此本案例无明显生物学原因。2、社会原因（1）早期经历：徐某在成长过程中一直受到家长、老师、邻居、同学的赞赏和呵护，而且处处要求自己是表率，形成了我是优秀的、完美的，不应该考不过英语四级、不能出错等的错误认知，并且在对待考试的态度上存在一定的偏差。（2）负性事件的影响：徐某两次英语四级考试均未通过，而成绩不如她的很多同学都已顺利通过，这对徐某来说是剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。（3）缺乏社会支持系统的帮助：当学习成绩不良时就感到焦虑，不能得到父母、同事、朋友的理解和关注，缺乏正确的指导，加重了焦虑情绪的程度。3、心理原因（1）个性因素：追求完美，自我要求高；（2）认知方面：错误认知，认为自己应该是优秀的，不应失败，成绩不能不好，每次考试成绩若不如自认为比自己差的同学就受不了，或不能达到自己的期望就会感到糟糕之极，并自我谴责；（3）行为方面：在行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，加重了面对问题时的焦虑倾向。三、咨询目标的确定根据以上的评估与诊断，同徐某协商，确定如下咨询目标：（一）具体目标与近期目标：获得徐某的信任，建立良好的咨访关系；消除考试焦虑，缓解她的睡眠问题；帮助她在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式，增强其自信心。（二）最终目标与长期目标：帮助徐某改变不合理的认知和行为模式，建立新的、理性的认知和行为模式；完善其个性，形成正确的自我观念；以提高有效处理各种生活挫折的能力，增强其自信和社会适应能力，最终促进其心理健康和发展。四、咨询方案的制定咨询过程主要分为三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助徐某分析和解决表层问题，改变其不合理的认知和不适应的行为，其次探讨可能存在的深层原因，帮助建立新的、合理的认知模式，同时，提高她应付焦虑性情绪反应的能力；第三阶段是巩固与结束阶段，巩固咨询的成果，使其把在咨询中学到的东西运用于今后的学习、生活中，不断完善人格，提高心理健康水平，同时解除徐某对咨询师的依赖，增强其独立性。（一） 咨询方案与适用原理双方共同协商确定咨询方案本案例采用的主要咨询方法是合理情绪疗法和系统脱敏法。徐某的心理问题外在表现为焦虑、烦躁，内在却是由于完美主义倾向和不合理的信念等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，求助者目前典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，因此较适于采用如下咨询方法。合理情绪疗法（Rational- Emotive Therapy） 是由美国临床心理学家阿尔伯特艾利斯创立的一种疗法。他认为人有趋向于成长和自我实现这样的内在倾向，同时也具有非理性的不利于生存发展的生活态度倾向，他认为正是这种非理性的生活态度，导致心理失调。艾利斯认为人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身。艾利斯将以上观点概括称之为ABC 理论，A 代表诱发事件（Activatingevents），B 代表信念（Beliefs） 是指人对A 的信念、认知、评价或看法，C 代表结果即症状（Consequences），艾利斯认为并非诱发事件A 直接引起症状C，A 与C 之间还有中介因素在起作用，这个中介因素是人对A 的信念、认知、评价或看法，即是信念B。当B 发生改变时，对事情的反映也会随之变化。合理情绪疗法认为求助者往往有一些非理性的信念，如要求的绝对化，过份的概括化，糟糕透顶，并有自我谴责的倾向。与非理性信念进行辩论是帮助病人的主要方法，此外还有合理的情绪想象技术，认知的家庭作业技术等。韦斯勒(R.A.Wessler)经过归纳研究，总结出了不合理信念的几个特征。即是：绝对化要求。是指人们以自己的意愿为出发点，对某一事物怀有认为其必定会发生或不会发生的信念。过分概括化。这是一种以偏概全、以一概十的不合理思维方式的表现。糟糕至极。这将导致个体陷入极端不良的情绪体验如耻辱、自责自罪、焦虑、悲观、抑郁的恶性循环之中而难以自拔1。系统脱敏疗法（Systematic Desensitization） 是由美国学者沃尔帕创立和发展。它又称交互抑制法，利用这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除神经症焦虑习惯的目的。（二）双方履行各自的特定责任、权利和义务心理咨询的理念是“助人自助”，即咨询是来访者在咨询师的帮助和指引之下达到自我帮助和成长的过程。咨询的主角是来访者而非心理咨询师，来访者最后问题的解决也是依靠自己的领悟和转变。（1）求助者的责任、权利和义务：责任：1）向咨询师提供与问题有关的真实资料；2）积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法；3）完成双方商定的作业。权利：1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师；2）对咨询进程不满意可要求更换咨询师；3）对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权；4）了解咨询师的受训背景和执业资格。义务：1）遵守咨询机构的有关规定； 2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则；3）求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。（2）咨询师的责任、权利和义务：1）热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系2-3。2）心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者；3）心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务；4）心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议；5）心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系），更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行；6）当心理咨询师认为自己不适合对求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度，在征得求助者同意的情况，将其转介。7）心理咨询师始终严格遵守保密原则。在心理咨询的整个过程中，未尽事宜双方协商解决。（三）咨询时间和费用咨询时间：每周1 次，每次60 分钟，共6次。因是学校咨询未收费。五、咨询过程（一）心理评估诊断与咨访关系建立阶段第一次咨询：目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。方法：摄入性会谈、鉴别性会谈。过程：(1)填写咨询记录表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则(2)做心理测验(3)摄人性谈话收集临床资料，探询徐某需要解决的问题和需要获得的帮助、徐某的心理矛盾及改变意愿。(4)将心理测验结果反馈给求助者，并作出初步问题分析(5)确定咨询目标、简单介绍理性情绪疗法的基本理论模型 (6)布置咨询作业 ：列出了自己的观念对事情的看法。（二）心理咨询阶段第二次咨询：目的：领悟阶段，进一步加深咨询关系，识别并在一定程度上纠正不合理信念，建立起正确适宜认知模式。方法：治疗性会谈、合理情绪疗法。过程：(1)反馈咨询作业：求助者很认真地列出了自己的许多不合理信念，但涉及此次情绪问题的不合理信念并没有完全列出；同时，求助者的情绪仍显的比较烦躁，一再表示自己担心考不好四级，辜负家人；咨询师表示理解与接纳，但没有正面回答。(2)进一步明确徐某情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些相对应的诱发性事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行初步分析。要求求助者进一步详细回忆父母对自己说的话、平时的学习状况、性格特点及家人对此事的态度，帮助她识别在咨询中她所逐步暴露出来的一些负性的自动想法和不正确的观念，并进行自我审查和反省，如“我必须要考得非常好，至少不能比别人差”“四级没考过就一定找不到好工作”“惟有成绩好，老师和同学才会真正看得起我、欣赏我，爸爸妈妈才会真正喜欢我，我绝对不能让他们对我失望”“考试没通过是一件非常可怕的事情，尤其是屡次未通过四级考试关系到面子问题和功利目的，简直是糟糕至极”“如果过不了四级，我的人生就是大失败，我就再也走不出低潮的恶性循环”等等。(3)通过交谈、启发与引导，最后，帮助求助者列出与此次问题有关的主要的不合理信念：“绝对化要求”、“过分概括化”、“糟糕至极”。(4)布置咨询作业：a、要求求助者对上述列出的不合理信念进行认真思考，帮助求助者把注意从过分关注自己的情绪和诱发事件转移到关注自己的不合理信念上来，并领悟自己的问题与不合理信念的关系。根据其自身情况填写自我分析报告。b、让徐某结合日常生活中，举一些例子说明自己的想法，反思自己的不合理信念；与父母沟通，问问自己如果没考好，他们会不会不接纳自己；将艾利斯归纳的常见的引起心理困扰的不合理信念给她，让其仔细阅读，并和自己的情况相对照，简略写出感想。第三次咨询：目的：领悟不合理信念引起了情绪困扰和行为不适；与不合理信念进行辩论，学习放松训练，对焦虑、紧张情绪进行自我管理。方法：治疗性会谈、合理情绪疗法、放松训练。过程：(1)反馈咨询作业：对徐某的体验给予鼓励，与她一同探讨她存在的错误认知；询问父母对她的态度后，她坦诚父母虽然对她期望仍旧很大，但如果没有特别优秀，她也依然是父母的好女儿。(2)运用苏格拉底的辩证法，与不合理信念做辩论：“有什么证据表明你必须是最优秀的？”“有什么能证明成绩好就是优秀、就是成功？”“有什么证据表明你考不过四级就比别人差？”“如果这次四级仍就没过，世界会因此而灭亡吗？你会因此而死去吗？”“如果你认为这件事是糟糕至极的话，我可以举出比这还要糟糕十倍的事，你若遇到这些事情，你又会怎样？”“你怎么证明你真的受不了？”等等。(3)经与求助者进行商讨与辩论，尝试提出建设性信念并展示不合理信念的无效，以及这些信念是如何影响到她的行为，并导致相关的情绪困扰的。让徐某认识到语言的绝对化，如“必须”，“只有”是非理性思维的一个重要原因。(4)教会徐某简单的肌肉放松法和腹式呼吸放松法。(5)给徐某布置咨询作业，让她自己与自己的不合理信念进行辩论，并在入睡困难时进行放松训练。第四次咨询：目的：进一步修通阶段，与不合理信念辩论，继续学习合理的思维方式，深化放松训练。方法：治疗性会谈、合理情绪疗法、放松训练。过程：(1)反馈咨询作业，与徐某一起讨论分析，并鼓励其继续作业；询问其最近的睡眠状况以及放松训练的使用情况；(2)让徐某继续与不合理信念辩论，用合理的信念代替不合理的信念。(3)布置咨询作业，继续与自己的不合理信念辩论；进一步熟悉放松训练，提高她应付焦虑性情绪反应的能力，进一步改善睡眠。下面咨询的一些片段节选于我对徐某过于机械和绝对化的思维模式这样不合理信念的质疑。在咨询中，我发现徐某做事情时喜欢强迫自己一定要如何，如果不能达到，就会谴责自己，并制定下一个更高的任务，结果可能会再次不能达到预期，于是继续谴责。过于机械和绝对化的思维模式，导致她陷入了太多的苦恼，并生活在恶性循环之中。徐某：再有一个月就要考试了。我真害怕会再过不了。老是想，根本就看不下书，一看就想起前两次都考得那么差，还不如平时成绩不如我的同学，我就自己生半天气。咨询师：嗯，你希望这次能考好，可是又因为太在乎，老是不能专下心来。徐某：对，我很害怕。我觉得这样下去我这次肯定又过不了了，就会又像上一次那样，那就没法活了。那我可怎么办啊？咨询师：看起来你很重视这件事。徐某：那当然。我明年就大四了，马上要找工作了，我四级还没过，肯定找不到工作了。咨询师：嗯，感觉你很着急。不过，据我所知，现在改革之后，学位证和四级已经不挂钩了，所以也不是所有的工作单位都是硬性要求必须过四级的。徐某：嗯其实这个我知道但是唉我知道四级没过也不一定找不到工作唉我就是觉得生气，别人都通过了，我却没有。我平时的成绩挺好的，应该考的不错才对啊，还记得第一次考四级的时候，当时我还挺有信心的，以为怎么也有四百七八十分。可是分一出来，差几分，我一下子就就傻了。我的几个同学，原来和我差不多，有很多都不如我的，他们都过了，还有两个考得很好，考了500 多分，你知道吗？当时我都疯了，我不知道怎么回事，怎么我平时很好，一到这个时候就掉下来，连比我差些的都比不上咨询师：嗯，对，凭什么呢？听起来好像很不公平。徐某： （微笑） 就是这样嘛，我觉得好像自己太倒霉了。所以，我很不甘心，我告诉自己，这次我必须考过，只能过不能不过，而且最好还要考到500 多，超过他们，替自己争口气。所以，如果这次我考不到500 分，那就算没考。咨询师：我理解。可是我想，假如你没考到500，但是你过了，那也算达到了一定的程度，至少还不算太坏。这样也不能满意吗？徐某：那我还是会难过的！要是第一次这样还可以接受。考两次都没考过，复习了这么久，这是第三次考了，还只刚刚过，那那我觉得我也太笨了。我一定要考的特别好才行。咨询师：一定要特别好，低一点都不行。徐某：嗯差不多吧。咨询师：如果你考了490 多呢，似乎也算不低了，可以吗？徐某： （很认真的想了一会，慢慢回答）不行，怎么也要500 多。咨询师：至少要500 分。为什么呢？徐某：虽然都是通过，但这是两个档次。咨询师：嗯。让我们试着考虑一下，界限是否真的这么分明。假如你的分数是499，只差一分没上去，是不是也无法接受？徐某：嗯 （沉思，微笑） 我没有这么想过，还可以这样想啊！咨询师：为什么不可以呢？不如现在就想一想，499 和500，差距在哪里？干嘛要为了这么点的差异和自己过不去呢？徐某： （沉默）第五次咨询：目的：通过系统脱敏法等帮助她缓解面临考试时产生的焦虑情绪。方法：治疗性会谈，系统脱敏法，放松训练。过程：(1)反馈咨询作业，与徐某一起讨论分析，并鼓励其继续作业；询问其最近的睡眠状况以及放松训练的使用情况。根据徐某的反馈，称自己经过咨询和作业已明白很多道理，但仍消除不了自己对四级考试的紧张焦虑感。(2)因求助者已能比较自如的运用肌肉放松技巧，因此确定应用系统脱敏技术，以改善求助者对考试场景的恐惧和焦虑。其次，制定焦虑等级，通过想象考试场景，让徐某自己划分了各种考试情境的心理状态，我们共同商定考试焦虑的等级，共分以下10个等级：想象听同学谈论有关英语四级考试的话题（10 分）、想象还有一个月就要考四级了（20分）、想象还有一周就要考四级了（30 分）、想象明天进行四级考试了（40 分）、想象考四级前一天晚上想到考试（50 分）、想象在去考场的路上（60 分）、想象等待发卷子（70 分）、想象拿到卷子（80 分）、想象开始答卷（90 分）、想象遇到难题（100 分）。再次，巩固放松训练，在轻松悠扬的音乐声中，用轻柔、愉快的声调引导徐某坐在沙发上进行肌肉渐进性放松训练，按手臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹、腿的顺序，先紧张、后放松的方法，体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的放松达到心理放松。(3)进行110 级焦虑系统脱敏训练。在放松状态下，按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，通过想象唤起其焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平不超过20- 30分，进入下一级焦虑情境。经过几次的脱敏治疗，徐某在想象考试时已不再感觉焦虑紧张。(4)布置家庭作业，在生活中继续与自己的不合理信念辩论，应用合理情绪疗法调整情绪