课件：慢性肾衰教学用.ppt

2019/4/24,1,慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure（CRF）,第二临床医学院内科,2019/4/24,2,1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。 2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法,2019/4/24,3,概述 病因 发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,2019/4/24,4,美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CKD分期,2019/4/24,5,【定义、病因及病机】,（一）定义 1、慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。,2019/4/24,6,当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。 单位时间内两肾生成 的超滤液量称为GFR。 正常成人的GFR 平均值为125ml/mim。,2019/4/24,7,清除率（clearance,C）是指两肾在1分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率。 内生肌酐清除率的值很接近GFR，临床常又能够Ccr来推测GFR。,2019/4/24,8,公式计算GFR Cockcraft-Gault公式： (140-年龄)体重(kg) 72(血肌酐)0.85（女性） 血肌酐换算公式: 1mg/dL = 88.4umol/L,2019/4/24,9,胱抑素C（cystatinC）由机体有核细胞以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素C，与理想的内源性GFR指标要求的特性很接近。 血浆胱抑素C的含量较稳定，不易受其他因素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响，而且也不受大多数药物以及炎症的影响，其诊断准确性明显优于Scr。 参考值：0.6-1.03,2019/4/24,10,2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。 按肾功能损害的程度可分为： 代偿期 失代偿期（氮质血症期）Azotemia 肾衰竭期（尿毒症前期） 尿毒症期 Uremia,2019/4/24,11,2019/4/24,12,2019/4/24,13,GFR降至正常的 50-80% (代偿期),肌酐轻度升高，无症状( K/DOQI第2期) GFR降至正常的20-50% ,氮质血症期(失代偿期)，Scr707umol/L,尿毒症期( K/DOQI第5期),2019/4/24,14,2019/4/24,15,（二）CKD与慢性肾衰的患病率与病因 1、常见病，发病率高 50/100万/年100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。 2、多器官衰竭的重要一环,2019/4/24,16,CKD是世界性公共健康问题,* USRDS 1998，*JSDT，2000 * 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999,2019/4/24,17,1、原发肾脏病： 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病； 2、继发性肾脏病： SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病； 3、遗传性肾脏病： 遗传性肾炎、多囊肾。,2019/4/24,18,国内：原发性慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾 梗阻性肾病狼疮性肾炎 西方国家：糖尿病肾病高血压肾病原发性慢性肾炎多囊肾,2019/4/24,19,（三）慢性肾衰进展的危险因素 1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟； 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等,2019/4/24,20,2、慢性肾衰急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重； 血容量不足； 肾脏局部血供急剧减少； 严重高血压； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻； 严重感染； 其他：高钙血症、严重肝功能不全等。,2019/4/24,21,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,健存肾单位学说,（四）发病机制,2019/4/24,22,（四）发病机制,一、CRF进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多,2019/4/24,23,二、尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。 （1）小分子毒物（MW5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。,2019/4/24,24,2、体液因子的缺乏：EPO，骨化三醇 等 肾脏是一个内分泌器官， 合成和释放肾素，参与动脉血压的调节 合成和释放促红细胞生成素（EPO），调节骨髓红细胞的生产； 肾脏的1羟化酶可使25羟维生素D3转化为1，25二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。,2019/4/24,25,3、营养素的缺乏或不能有效利用 蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素； 缺铁和蛋白质的缺乏； L-肉碱缺乏。,2019/4/24,26,肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状； 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来； 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。,【临床表现】,1、胃肠道症状-最早,最早、最常见的症状 原因：1】毒素刺激胃肠粘膜， 2】水、电解质、酸碱失衡等有关 表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血,2、心血管系统-最严重,高血压 80的患者（容量负荷、RAS激活等） 心力衰竭 常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病) 动脉粥样硬化：冠心病 心包炎 发生率50%，仅6-17%有明显症状,3、血液系统,1】贫血、 2】出血倾向、 3】白细胞异常,2】出血倾向,表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 原因：1】血小板减少或功能减退 2】凝血功能异常 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3】白细胞异常,4、水、电解质和酸碱平衡失调,1】钠、水平衡失调：水钠储留 2】钾的平衡失调 ：高血钾症 3】酸中毒：代酸 4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙 5】高镁血症,5、肾性骨病,是尿毒症时的骨骼改变 原因：1】钙磷代谢异常、 2】继发性甲旁亢、 3】1, 25（OH）2D3缺乏 表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等,肾性骨营养不良机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化 酸中毒 ： 促进骨盐的溶解 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,退缩人综合征(SMS),HD 12年,HD 18年,软组织钙化,钙化性尿毒症动脉病变,6、神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等,7、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,8、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,9、代谢失调及其他, 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,10、易于并发感染,1】原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2】尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,尿毒症脑病 外周神经病,深大呼吸 肺水肿 胸腔积液,皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜,甲状旁腺 甲状腺 性腺,诊 断,明确肾衰竭的存在 鉴别是急性还是慢性肾衰 寻找可逆因素 分析慢性肾衰竭的程度 诊断慢性肾衰竭的原发病因,2019/4/24,46,【诊 断】,（一）诊断思路 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期 2、确定CRF病因 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素,肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱,一】明确肾衰竭的存在,（二）支持慢性肾衰的诊断依据：,肾炎或肾综的病史 长期夜尿 低钙、高磷伴PTH升高 无失血情况下的严重贫血 影像学检查显示双肾萎缩 贫血 尿毒症面容,支持慢性肾衰竭,（三）寻找促使肾功能恶化的危险因素,原发病 IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎， 骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足严重感染尿路梗阻严重心衰、心律失常肾毒性药物严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态（严重创伤、大手术）血压波动转移性钙化,（四）病因诊断,肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义,（五）慢性肾脏病分期,2019/4/24,52,早期肾衰的基础疾病诊断较容易； 晚期肾衰的基础疾病诊断较难； 一些基础疾病仍有治疗价值：如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。,正常肾脏大体标本,尿毒症肾脏大体标本,2019/4/24,54,（六）避免漏诊与误诊 晚期肾衰的基础疾病诊断较难； 高血压 合并中、重度贫血 合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化道症状 合并中重度贫血的皮肤瘙痒 合并中重度贫血的高钾或低钙血症 重视尿比重1.010-10212,2019/4/24,55,【预防与治疗】,（一）早中期CRF的防治对策及措施 1、加强早中期CRF的防治（初级预防）： 早期诊断； 及时有效的治疗、去除原发病因。,2019/4/24,56,可编辑,2019/4/24,57,2、延缓、停止或逆转CRF进展的基本对策 坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等； 避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等； 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。,2019/4/24,58,（1）及时、有效地控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。 力争把血压控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。,2019/4/24,59,(2)ACEI及ARB的使用 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力； 能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退； 在血肌酐265umol/L时应慎用,2019/4/24,60,（3）严格控制血糖 （4）控制蛋白尿 （5）饮食治疗 （6）其他,2019/4/24,61,2019/4/24,62,（二）CRF的营养治疗 是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构，减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程； 降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸。 注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白）的监测，避免营养不良的发生。,2019/4/24,63,优质低蛋白饮食（low protein diet）， 质：优质蛋白占5060% 量：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d； （GFR20ml/min，加5g/d； GFR5ml/min，20g/d ）,2019/4/24,64,高热量摄入 摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解 每日摄入热量约30 35kcal/kg/d 多食用植物油和食糖 补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3）,2019/4/24,65,其它 低磷 每日600mg-800mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾（高钾倾向） 限水（尿少、水肿、心衰等）,2019/4/24,66,（2）必需氨基酸（ EAA）的应用： 预防蛋白质营养不良症。 临床一般用EAA及其酮酸混合制剂。 酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。,2019/4/24,67,（三）药物治疗 1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱 （1）纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢） 静脉补碱（HCO3 13.5mmol/L或有症状） 静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙,2019/4/24,68,（2）水钠紊乱的防治 限制钠摄入量； 应用袢利尿剂。,2019/4/24,69,（3）高钾血症的防治 判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多 中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾 血钾6.5mmol/L，紧急处理 利尿剂 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U 血液透析,2019/4/24,70,2、高血压的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）首选 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿剂 呋塞米（速尿）20mg tid,2019/4/24,71,3、贫血的治疗： 小量多次输血 rHuEPO（红细胞生成素） EPO副作用：高血压 头痛 癫痫 补充铁剂和叶酸,2019/4/24,72,4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗 限磷饮食 磷结合剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙 （磷 2.26，停止口服钙剂） 活性维生素D3、 甲状旁腺次全切除,2019/4/24,73,5、防治感染 选用肾毒性最小的抗感染药物 调整剂量,2019/4/24,74,6、高脂血症的治疗：他汀类 积极 血透患者标准稍低,2019/4/24,75,7、口服吸附疗法和导泻疗法 促进毒物排泄 吸附剂治疗：孢醛氧淀粉、爱西特 肠道清除治疗：大黄制剂,2019/4/24,76,大黄 蒲公英 黄芪,中医药疗法,2019/4/24,77,8、其他： 调整胰岛素用量； 高尿酸血症 皮肤瘙痒,2019/4/24,78,（四）尿毒症的替代治疗 1、透析原理 透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而达到清除血液中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸碱失衡，并排出体内多余的水分。,2019/4/24,79,2、透析指征 （1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl) （2）Scr707.2mol/L(8mg/dl) （3）Ccr6.5mmol/L （5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。,2019/4/24,80,3、方法与选择 （1）血液透析（Hemodialysis) （2）腹膜透析（Peritoneal Dialysis) CAPD（持续性不卧床腹膜透析）特别适用于老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。,开始透析时机（适时透析 ）,GFR707mol/L)并有明显 尿毒症临床表现： 用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒 尿毒症性脑病及尿毒症心包炎 严重消化道症状及顽固性高血压等,1、血液透析,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物,血液透析（Hemodialysis， HD）,透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透2-3次，每次4小时 效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利 适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者 缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等,连续性血液净化技术（CRRT）,24小时床边连续进行，常用于危重病人抢救,新型血液净化模式,居家血液透析（Home Hemodialysis）,透析设备选择,透析机 常规透析机 家庭用透析机 （18000美元30000美元）,wearable artificial kidney (WAK) 佩带式人工肾,Wearable hemodialysis device,Lancet 2007; 370: 200510,The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) f