呼吸衰竭医学课件 ppt 59页

呼 吸 衰 竭,教学目标,能说出呼吸衰竭的定义、病因、分类 能分析型、型呼衰病人的血气特点 了解ARDS的病因、表现及处理原则 能运用机械通气（呼吸机参数设置，模式等） 能对呼吸机插管病人进行护理,呼吸衰竭,肺通气 和/或 肺换气 ,缺氧 伴/不伴 二氧化碳潴留,生理功能 代谢功能,紊乱临床 综合征,客观指标,海平面、静息、呼吸空气 PaO2 50mmHg (6.67 kpa) 排除 心内解剖分流 心排出量,1神经系统疾患 2. 胸廓疾病 3. 支气管-肺的病变,病因,病因,影响通气,通气阻力 呼吸肌负担,呼吸衰竭,分类,动脉血气 I型呼衰 II型呼衰,发病急缓 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭,分型,PaO2 60mmHg,I 型 仅有缺氧,II 型 缺氧+CO2潴留,急性非特异性 ARDS,急性特异性 肺炎、肺水肿 肺不张,慢性进行性 肺间质纤维化 肺癌,通气正常或增高 慢支、肺气肿 哮喘,通气降低 呼吸抑制 神经肌肉,PaCO2 50mmHg,急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome , （ARDS),原心肺功能正常的病人，由于肺外、肺内的严重疾病，引起急性肺毛细血管炎症性损伤，继发高通透性肺水肿所致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。,ARDS,特点： 1.继发 （eg.甲流感） 2.呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿 3.常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症 4.危重症之一，很高的死亡率。,表1 ARDS发病危险因素,ARDS,病理变化 肺出血、水肿、肺不张、微血栓、肺泡透明膜形成,肺间质纤维化,肺顺应性降低 肺内分流增加 通气/血流比例失调,发生机制,致病因子,激活中性粒细胞和血小板,释放体液介质,肺泡-毛细血管膜损伤 和通透性增高,微血栓形成,肺水肿 透明膜形成,肺不张 支气管阻塞 支气管痉挛,微血栓形成 肺血管收缩,弥散障碍,功能性分流,死腔样通气,PaO2 PaCO2,呼衰发生机制,PaO2,临床表现,急性 慢性,临床表现,呼吸困难 紫绀 精神神经症状：定向障碍、精神错乱、神 志淡漠、肌震颤等 循环系统：心率加快、体表静脉充盈 消化和泌尿系统,1.呼吸系统：呼吸困难 呼吸增强 呼吸抑制 呼吸节律异常,潮式呼吸,临床表现,临床表现,2.发绀,临床表现,3.中枢神经系统,轻度：智力减退，定向障碍 严重：烦躁不安，意识模糊，嗜睡、昏迷,缺氧,CO2潴留,轻度：中枢兴奋，躁动，昼睡夜醒 严重：中枢抑制，嗜睡、昏迷,肺性脑病,临床表现,4、循环系统,PaO2 ： 心率 BP 心率紊乱 肺小动脉收缩 肺动脉高压,PaO2 （长期）： 心肌纤维化 心肌硬化 肺动脉高压 肺心病,PaCO2 ：心率 ， 脑、冠状血管、 毛细血管扩张，皮肤红润、温暖多汗,临床表现,5.胃肠变化 -胃粘膜糜烂、溃疡：消化道出血 6.肾功能变化 轻者：蛋白、红细胞、白细胞 及管型等。 重者：急性肾衰,临床表现 急性(ARDS),(1) 唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改善； (2) 气促、呼吸频数（28次/分）、窘迫； (3) 吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷； (4) 咯血痰或者血水样痰； (5) 双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或闻及吸气相细湿罗音; (6) PaO2渐进性下降，晚期可出现呼酸。,心理状态,绝望、恐惧、焦虑、烦躁等,实验室检查,血液：血气分析 电解质 心功能、肝肾功能等,血气分析,呼吸性酸中毒：CO2潴留引起 呼吸性碱中毒：缺氧（尤其型）引起 代谢性酸中毒：严重缺氧、肾功能不全所致 代谢性碱中毒：（医源性）碱性利尿剂、呼吸 兴奋剂、皮质激素、过度人工通气,电解质,电解质紊乱 低钾血症 低氯血症,处理原则,建立通畅的气道 氧疗 增加通气量，减少CO2 潴留 合理应用呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明） 机械通气 纠正酸碱失调和电解质紊乱 合理使用利尿剂、抗感染、抗休克 营养支持,ARDS处理原则 机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。 患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。,护理诊断,清理呼吸道无效 气体交换受损 语言沟通障碍 营养失调 自理能力缺陷,护理措施,通畅气道，改善通气 合理用氧 用药护理 饮食护理 观察病情，防治并发症,通畅气道,1.环境和体位 2.有效咳嗽、咳痰、清除呼吸道分泌物 3.遵医嘱使用呼吸兴奋剂、支气管扩张剂等 4.对病情重或昏迷病人建立人工气道： 经口插管、经鼻气管插管、气管切开,合理用氧,FiO2=21+4 x 氧流量（L/min） I型：50%（较高浓度） II型：30%-35%（低流量持续吸氧），停氧缓慢 途径：鼻导管、面罩、呼吸机,用药护理,1.抗生素控制感染 2.呼吸兴奋剂的护理：速度慢 3.慎用镇静剂 4.观察用药反应及效果,饮食护理,1.高热量、高蛋白、高维生素 2.低碳水化合物、易消化、少刺激 3.静脉营养,防治并发症,1.观察生命体征及神志改变 2.及时发现肺性脑病、休克 3.注意尿量及大便颜色，及时发现上血,健康教育,建立信心 防治呼吸道感染 耐寒锻炼、呼吸功能锻炼 合理氧疗 戒烟 饮食 及时就医,病例分析,患者男性，74岁。20年来反复出现咳嗽咳痰，时有发热，咳黄色脓痰。给予抗生素及止咳祛痰等治疗可缓解。近5年，病情加重，出现胸闷、气急、心悸，活动后明显。曾有下肢浮肿史。3天前因受凉后上述症状加重，咳黄色脓痰，呼吸困难，不能平卧，失眠、头痛。 入院时体温36.5，P118次/分，R30次/分，口唇、指端发绀，两肺闻及干湿罗音，下肢水肿。血气示PO245mmHg，PCO276mmHg，诊断为？,选择怎样的氧疗方法？ 如果这个病人在吸氧过程中，出现嗜睡、呼吸变浅、变慢，应如何处理？,机 械 通 气 呼吸机,利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,治疗作用,改善通气 改善换气 减少呼吸功,有创呼吸机,无创呼吸机,无创呼吸机,轻度呼吸衰竭、早期ARDS患者； 神志清楚，能主动配合； 气道分泌物不多，血流动力学稳定者,有创呼吸机,经口插管 经鼻插管 气管插管,27,呼吸机参数,潮气量（450-500） 呼吸频率（12-20） 氧浓度（纯氧） 呼吸模式 吸呼比值 报警参数设置,呼吸模式,CMV：无自主呼吸 SIMV：有自主呼吸,护理,上机前准备（患者、医护人员、设备） 配合插管，上呼吸机 监测病情（神志、意识、血气；呼吸机运转等） 呼吸管路、气道护理 预防感染、受伤 预防并发症、心理护理,气道、管路护理,插管妥善固定、测量外露 定时吸痰 湿化气道,感染、受伤,防止人工气道移位、 脱开、阻塞 气囊充气恰当，定时放气（6-8h） 口腔护理，咬口 平卧位，低坡位 呼吸管路定期更换，清除积水,并发症,气道并发症 通气不足、通气过度 循环系统并发症（静脉血栓） 呼吸系统感染 肺不张 氧中毒,并发症,气管导管阻塞 气管粘膜溃疡、感染、出血 气管切口皮下气肿,撤机护理,查血气分析 调整呼吸机参数 观察病情变化 步骤：撤机，气囊放气-拔管，吸氧,护理 无创呼