失血性休克课件_13

失血性休克,浙江大学医学院附属第一医院 方 强,前言,失血性休克是指各种原因引起的血液丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高。,Millers Anesthessia sixth edition Volume 2 1777-1807. 2006.,前言,创伤失血是低血容量休克最常见的原因。 据国外统计，创伤导致的失血性休克死亡人数占创伤总死亡数的1040。,Brill SA, Stewart TR et all. Base deficit does not predict mortality secondary to hyperchloremic acidosis. Shock, 2002, 17(6):459-62. Goldberg LI, Dopamine:Clinical use of an endogenous catecholamine. N Engl J med, 1974, 291(14):707-10.,病因,失血是典型的外源性丢失。 如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。,休克的早期诊断,传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（20mmHg），尿量0.5ml/hrkg，心率100次/分，中心静脉压（CVP）5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）8mmHg等指标。,Cottingham, Christine A. Resuscitation of Traumatic Shock: A Hemodynamic Review. AACN Advanced Critical Care. 2006，17(3):317-326.,传统诊断标准的局限性被认识,近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值。 研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中有重要意义。 对于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2张力(gCO2)、混合静脉血氧分压（SVO2）等指标，人们也认识到具有一定程度的临床意义，,Singhal R,Coghill JE, Guy A,et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(3):263-6,休克的发生与否极其程度，取决于机体血容量丢失的多少和速度。,成人的平均估计血容量占体重的7（或70 ml/kg）。 高龄人的血容量较少（占体重的6左右）。 儿童的血容量占体重的89。 新生儿估计血容量占体重的910。,Kasuya H, Onda H, Yoneyama T, Sasaki T, Hori T: Bedside monitoring of circulating blood volume after subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2003, 34 (4):956-960.,失血的分级(以公斤为例),在初步诊断同时最重要的步骤,迅速开放中央静脉通路（推荐双腔、14G）。 要求立即开始液体治疗。 同时做CVP监测。 做ABP监测。,实验室监测：,血红蛋白（Hb）及红细胞压积(HCT)的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对失血性休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。 血红蛋白（Hb）7g/,应给予输血治疗。有研究表明HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。,Zehtabchi, S, Sinert R, Goldman M,et al. Diagnostic performance of serial haematocrit measurements in identifying major injury in adult trauma patients. Injury, 2006, 37 (1): 46-52.,实验室监测：,肾功能监测：对了解病情变化和指导治疗十分重要。 凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。,病因治疗,在创伤后存在进行性失血需要急诊手术的患者，多项研究表明尽可能缩短创伤和进入手术室的时间能够改善预后，提高存活率。 另有研究表明，对医生进行“60分钟急诊科时间限制”培训后，可以明显降低失血性休克患者的死亡率。, Blocksom JM, Tyburski JG, Sohn RL,et al. Prognostic determinants in duodenal injuries. Am Surg, 2004, 70:248-55.,一个大样本的回顾分析发现：,在手术室死亡的创伤失血患者主要原因是延迟入室，并且应该能够避免。 进一步研究提示，对于出血部位明确的失血性休克患者，早期进行手术止血非常必要，一个包括271例的回顾对照研究提示早期手术止血可以提高生存率 。 对于存在失血性休克又无法确定出血部位的患者，进一步评估很重要。,Hoyt DB, Bulger EM, Knudson MM, et al. Death in the operating room: an analysis of a multi-center experience. J Trauma, 1994, 37:426-32.,只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理,目前的临床研究认为，对于多发创伤和以躯干为主的失血性休克患者，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征； 另有研究提示： CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性 。,Farahmand N, Sirlin CB, Brown MA, et al. Hypotensive patients with blunt abdominal trauma: performance of screening US. Radiology, 2005, 235:436-43.,创伤并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对延迟出院原因的前瞻性调研,结果：创伤并发症的发生率27%,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,POD=Postoperative Day,结论对并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量） 血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性 微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi） 晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（n=117） 术后监测指标： 心率 血压 心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2） 预后：术后28天内是否出现各种并发症,针对预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症 密切相关更多的证据,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,High Perfused Vessel(Pre),Low Perfused Vessel(Post),The Very Initial and Most Important Part is Fluid Resuscitation,创伤早期检测血乳酸水平与创伤的严重程度、预后密切相关 对不同的休克病人分析表明： 血乳酸8.7mmol/L，病死率为90%； 若13 mmol/L，则病死率为100%。,Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,血清乳酸浓度恢复正常的时间与病人死亡率密切相关,24小时内恢复正常者， 生存率为100 2448小时为78 48小时仅为14,Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,乳酸动态变化(清除率)对病人预后的影响,曾有报道连续监测了24例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态， 进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度； 存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降； 死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽改善，但血乳酸浓度未下降。,Rashkin MC,Bosken C, Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill patients : Relationship to blood lactate and survival. Chest,1985,87(5):580,采集血标本后要立即测定乳酸,红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加； 由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，30min 乳酸水平即可增加0.3-0.5mmol/L（增加30-50%）； 在冰中贮存，30min乳酸水平增加0.05mmol/L 在室温下，混有氟化物/草酸盐的血标本，30min乳酸水平增加0.1mmol/L; 血浆中，乳酸是稳定的，在冰中120min无变化，及时在室温下，120min仅改变0.1mmol/L；,Astles R, Williams CP, Sedor F. Stability of plasma lactate in vitro in the Presence of antiglycolytic agents.Clin Chem 1994,40:1327-1330 Sacks DB. Carbohydrates. In Tietz Textbook of Clinical Chemistry,3rd ed Burtis CA, Ashwood ER,Eds. Philadelphia, Saunders, 1999,pp787-789,如何改善微循环灌注障碍？,容量纠正 心排量增加 纠正严重酸中毒 体温改善 提高灌注压 - 液体选择?,如何选择液体？,晶体液？ 高渗盐溶液 生理盐水 RL 天然胶体？ 白蛋白 血浆 人工胶体？ 羟乙基淀粉 明胶 低分子右旋糖酐,晶体还是胶体（人工+天然）?,晶体优点：价格低廉，更好地保护肾功能 晶体缺点；晶体液的补充超出淋巴吸收能力时，第三间隙液体蓄积，无法重建正常微循环灌注，扩容效力低,晶体还是胶体（人工+天然）?,胶体液优点：在于扩容效果好，血管内容量维持时间长 胶体缺点：降低肾小球滤过率，干扰凝血功能，输注过量可造成长时间静水压性肺水肿，白蛋白价格昂贵，血源疾病传播危险,Artery (Arteriole) 动脉,小动脉,Vein (Venule) 静脉,小静脉,Plasma Protein Colloid Osmotic Pressure 胶体渗透压22 mm Hg,简化Starling定律,Hydrostatic Pressure 静水压32 mm Hg,Hydrostatic Pressure 静水压12 mm Hg,Tissue Fluid 组织液,Edema, organ failure 水肿,器官衰竭,如何选择液体？,Mc Donald et al., Microcirculation,1999,毛细血管渗漏,晶胶体对毛细血管堵漏的作用的比较,Hydroxyethyl starch and Modified Fluid Gelatin maintain plasma volume in a porcine model of septic shock with capillary leakage Marx G. et al. Intensive Care Med (2002)28:629-635,0,20,40,60,80,100,120,PV 基线,8小时后,AER基线,8小时后,明胶,6%羟乙基淀粉,林格氏液,(%),PV=Plasma Volume血浆容量, AER= Albumin Escape Rate白蛋白漏出率 放射性标记的红细胞和白蛋白测量 PV 和 AER,明胶与HES的扩容效力和持续时间,右图二种胶体在大型动物试验中具有相同堵漏结果,Is it important to restrict Crystalloids 限制晶体液体？,172 patients randomized to fluid regimens standard or restricted 172例病人随机分为不同液体组，常规组(5.5 L/d) 或者限制组(2.7 L/d incl. 1 L HES),Brandstrup et al, Ann Surg 2003;238:641-648,围手术期加用胶体 可减少术后并发症，促进恢复,如何选择液体？,晶体液？ 生理盐水 RL 胶体液？ 白蛋白？ 人工胶体？ 羟乙基淀粉 明胶 低分子右旋糖酐,主要用于补充生理需要量， 不适用于改善微循环灌注,稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不利于有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 胶体能够更加有效改善微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：,晶体+胶体,All colloids are not the same !,Different efficacy of Microcirculation Differernt effects on capillary leak,Preferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of an international survey,Schortgen F et al. Intensive Care Med 2004; 30: 2222-29,Cochrane（1998，1419例） Wikes (2001，3504例) SAFE（2004，6997例 ） START（2007，654例）,28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、 血液透析治疗时间、脏器功能衰竭发生等无差异,白蛋白：生理盐水 创伤、重度感染、ARDS,人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4) ：白蛋白 外科手术后病人（胃癌根治术、结 直肠癌根治术、脾切除术、肝切 除术、胰体尾切除术等）,28天手术并发症、ICU停留时间、术后 住院时间、机械通气时间等无差异。 6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅 为白蛋白组的1/5,创伤使用人体白蛋白推荐意见,重度低蛋白血症（2.5g/dL）合并低血容量，需要扩容治疗 对强利尿药物反应不良的合并肾病（肝肾综合征）病人 采用血浆置换、MARS、体外循环等手段时 OLT病人的扩容治疗（经验推荐）,中华医学会外科学分会2007年北京,Take You Home,微循环障碍时使用人工胶体，可望改善微循环灌注，改善预后 晶体液的使用注重于生理需要量 避免盲目使用白蛋白,液体治疗(复苏)终点与评估指标,1.临床指标 推荐意见20 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（级 ）,低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007),液体治疗(复苏)终点?,2.血乳酸 有学者称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day）， 在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100 血乳酸的清除率与低血容量休克患者的预后密切相关，持续48小时以上高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预后不佳,低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007),推荐意见21： 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级 ）,低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007),3.碱缺失(BE) 碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究(其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现)：碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长,推荐意见22 碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监测。（B级）,低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007),4.pHi和PgCO2 pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性 PgCO2或P(g-a)CO2值越大,表示组织缺血越严重,TAKE YOU HOME,一般临床指标对液体复苏评估作用有限 血乳酸是组织灌注/氧代谢是否改善重要指标,临床医生应养成监测这一指标习惯 可参考碱缺失(BE)、pHi和PgCO2（ P(g-a)CO2 ），评估液体治疗效果,You Surely Do Not Want Your Patient Like This,or,输血治疗,输血及输注血制品在失血性休克中应用广泛。 输血也可能带来一些不良反应甚至严重并发症。 失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，补充血容量时，并不需要全部补充血液。 关键是应抓紧时机及时进行容量复苏。,浓缩红细胞：,为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血。 对于有活动性出血的患者、老年人、以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在100g/L也是合理的。 没有活动性出血的患者每输注一个单位的浓缩红细胞其血红蛋白升高10g/L，血细胞压积升高3%。,Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care, 2004, 8(5):373-81.,血小板：,血小板输注主要用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 血小板计数100 X109/L，可以不输注；血小板计数50 X109/L，应考虑输注； 血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；,血小板：,如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制。 对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。,卫生部2000年临床输血技术规范 杨孝顺，安梅，王惠萱. 冰冻单采血小板与冷沉淀联合应用治疗创伤性失血。中国输血杂志，2004, 17(6): 440-441.,新鲜冰冻血浆：,1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约3%。 大多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到较好的调整后，凝血功能仍难以得到很好的纠正。 应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1。,Ledgerwood AM, Lucas CE. A review of studies on the effects of hemorrhagic shock and resuscitation on the coagulation profile. J Trauma. 2003, 54(5 Suppl):S68-74,冷沉淀：,内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。 对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。,Domsky ME. Hemodynamic resuscitation.Crit Care Clin, 1993, 10 (4):715-726.,血管活性药与正性肌力药,低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。 临床通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。,Domsky ME. Hemodynamic resuscitation.Crit Care Clin, 1993, 10 (4):715-726.,多巴胺：,它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏1受体和血管受体。1-3g/kg/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量。2-10g/kg/min时主要作用于受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗。大于10g/kg/min时以血管受体兴奋为主，收缩血管。,去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血。,多巴酚丁,低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。 若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。,酸中毒,低血容量休克时的有效循环量减少导致组织灌注不足，产生代谢性酸中毒，其严重程度与创伤的严重性及持续时间有关。 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。,Millers Anesthessia. 2006.sixth edition Volume 2, 1777-1807.,代谢性酸中毒的处理,使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但是，不主张常规使用。 研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。 因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.15 。,Eachempati SR, Barie PS, Reed RL. Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient. Surg Inf, 2003,4:193-7.,体温控制,严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。 失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象， 回顾性研究显示低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率130。 推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。,未控制出血的失血性休克复苏,是失血性休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。 未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。,未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停155。,Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg 2006, 1:14-19.,近年的大量基础研究证实,失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍； 血压升高后,血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血； 血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供； 并发症和病死率增加。,Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg 2006, 1:14-19.,限制性液体复苏（延迟复苏）,即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。 动物试验表明限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血量及并发症。,Stern SA. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr Opin Crit Care, 2001, 7:422-430.,有研究比较了,即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高。,回顾性临床研究表明,未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的患者。,Sampalis JS, Tamim H, Denis R, et al. Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma, 1997, 43:608-15.,另一项临床研究,发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70或100mmHg并不影响患者的病死率，其结果无差异可能与患者病例数少、病种(钝挫伤49%、穿透伤51%)、病情严重程度轻和研究中的方法学有关,其限制性复苏组的平均收缩压也达到了100mmHg。,Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during activehemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002, 52:1141-1146.,有研究显示,在消化道出血的失血性休克患者，早期输血组再出血率明显增加。 但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高