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室性心动过速概述 室性心动过速(室速)是指起源于希氏束分又以下的心动过速。自然发生时，指连续3个和3个以上的室性早博；心脏程序刺激诱发时，指连续6个和6个以上的心室搏动。单形性室速指的是室速发作时，同一导联的QRS波相同；若同一导联有多种不同形态的QRS波，则为多形性室速。一次室速发作的持续时间多30s，或不到30s即引起血流动力学的紊乱，必须紧急处理者，为持续性室速；若发作不足30s即自动终止，则为非持续性室速。一、分类二、临床病因：室速从临床病因的角度可以分为三大类。无器质性心脏病：包括左室与右室特发性室速、短阵室速与极短联律间距的多形性室速。这些室速根据目前所有的临床检查都不能发现明确的器质性心脏病。但这些室速所表现的心脏电生理的异常，除偶尔出现的短阵室速，可能仅与自主神经张力的变化有关外，可能仍有局部心肌细胞的异常，而心脏的大体检查对此无法发现。器质性心脏病：包括各种病理性的阵发性持续性室速、加速性室性自主心律与QT间期正常的多形性室速。引起这些室速的器质性心脏病，最常见的是冠心病、急性心肌梗死，特别是陈旧性心肌梗死，也常见于各型心肌病，特别是扩张型心肌病。此外，也偶发于其他器质性心脏病，如心肌炎、风心病、先心病、二尖瓣脱垂等。但其中的束支折返性室速，最好发于扩张型心肌病，偶见于冠心病。而右室发育不良性室速，实际上就是一种特别的心肌病致心律失常源性右室发育不良 (Arrhythmogenic right ventricular dysplasia)。这种心肌病表现为有室先天性发育不良，右室壁局部明显变薄，甚至薄如纸。此处的心肌细胞变性、消失，被大量脂肪组织和少量纤维组织取代。心脏收缩时，此处运动不良，甚至反向膨出而形成局部室壁瘤。右室腔扩大，右心房也可扩大。这种病变最好发于右室流出道1JL尖和三尖瓣下方，呈三角形分布，称为“发育不良三角”。其它原因：包括各种非持续性单形性室速和QT间期延长的多形性室速。其中最常见的原因是药物和电解质失衡。洋地黄中毒伴低血钾是双向性室速的原因，也可引起加速性室性自主心律和短阵室速。影响心室复极的药物(主要是抗心律失常药)、电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡和二尖瓣脱垂等是引起获得性长QT综合征的常见原因。遗传基因异常是先天性长QT综合征的原因，其中有家族史伴先天性神经性耳聋者，为常染色体隐性遗传；听力正常者为常染色体显性遗传。下一页上一页室速的心电生理一、心内电生理诊断要点：在记录良好的HBE上，V波间无H波；或有H波，但HV间期与室上性搏动的HV间期不相等。根据这点，对于起源于束支分又附近的相对窄QRS波的VT，以及1：1室房逆传的VT，都很容易与室上速鉴别。 二、心电生理机制 大多数的室速，其电生理机制是折返性的，少数是自律性或触发性的。尽管根据临床情况来确定其电生理机制有时并不容易，但明确其电生理机制对指导治疗却有重要价值，因而应尽力去做，特别是在做心电生理检查对。右图是室速的三种电生理机制的鉴别。 三、室速起源点的定位射频电消蚀与外科手术治疗室速，首先要定位室速的起源点，准确的定位是治疗成功的关键。 (1)心电图定位：根据VT发作时体表12导联心电图，可以对VT起源点做大致定位，其标准为：Vl导联呈完全性右束支阻滞图形，起源点位于左室；呈完全性左束支阻滞图形，起源点位于右室；、avF导联的QRS波以S波为主，起源点位于心室下部；以R波为主，起源点位于心室上部；I、aVL导联的QRS波以S波为主，起源点位于右室流出道或左室高侧壁；以R波为主，起源点远离上述部位；V2V4导联的QRS波以S波为主，起源点位于心脏前壁或心尖部；以R波为主，起源点位于心脏后壁。VT时QRS波的图形除了随起源点不同而变化外，一切影响QRS波图形的因素，如电轴、电位、心室肥大、束支阻滞、梗死Q波等，也会影响定位的准确性。根据我们的经验，上述标准用于特发性VT，定位准确率可达90以上；而器质性心脏病的准确率仅70左右。起源点位于游离壁较室间隔难确度高。 (2)起搏法与隐匿性拖带法定位：起搏法：在窦性心律时，以自发VT的频率做心室快速起搏，记录12导联的起博心电因，与自发VT的12导联心电图比较。找到12导联心电图二者完全一致的起搏部位，就是VT起源点。用此法定位的可靠性，特发性VT高于心梗后VT。 隐匿性施带法：在VT发作时，用略快于VT频率的频率起搏心室。找到能出现隐匿性拖带的部位即为VT起源点。此法仅限于VT发作时血流动力学稳定的患者。 (3)最早兴奋点标测：VT发作时，在心室内多点同步标测，找到最早兴奋点即为VT的起源点。具体标测时，可以先根据心电图大致定位，以此找到标测电位起点较QRS波起点早20ms以上的部位。然后在此附近再寻找最早兴奋点；也可以再插入一根大头导管，两根大头导管交替寻找最早兴奋点。 (4)异常电位标测：碎裂电位标测：对于器质性心脏病伴发的VT，特别是心梗后VT，在窦性心律时标测到碎裂电位低振幅、宽时限的局部电位的部位；若在心室期前刺激诱发VT时，此局部电位随期前刺激而碎裂延迟，并形成VT时固定出现的舒张中期或全舒张期碎裂电位，则此部位为VT起源点。在此处做射频消蚀往往可以成功，因而可靠性较高，但在导管标测中出现率仅占5。 P电位标测：在左室特发性VT发作时，于V波前常能记录到一个高频低振幅电位，其与V波间或有等电位线，或有碎裂电位相连。有人认为这是左后分支的蒲氏纤维形成的电位，故称蒲氏电位或P电位。由于左室特发性VT都起源于左后分支分布的区域内，此时若记录到的P电位明显早于VT的QRS波起点(40ms)，则说明此处的蒲氏纤维是VT起源点，故在此处射频消蚀往往可以成功。 (5)外科手术时标测：陈旧性心梗形成室壁瘤伴发的VT，由于起源点常常有多个，而且这种VT很容易蜕变成室颤，因而导管射频治疗不仅十分困难，而且不能解决室壁瘤的问题，尽管VT有成功治疗的可能，但术后复发率也较高。而外科手术可一次同时解决VT与室壁瘤两个问题，并在处理可能形成VT起源点的面积较大的缓慢传导的心内膜方面要较导管射频法容易得多，因此外科手术对治疗这种VT仍是一种较好的方法。术中建立体外循环后仍维持心跳，用手持电极从左室心尖向心底部的心内膜，按预先划分好的60个区逐区标测。先在窦性心律或心房起博下标出碎裂电位的区域，然后力争诱发出自发性VT，在碎裂电位的区域内选点验匠。最后参照术前导管心内膜标测的VT起源点部位，切除碎裂电位部位的心内膜和室壁瘤。下一页上一页 室速的临床表现 (一)症状和体征 室速的临床表现是取决二方面：1)室速发生的频率和持续的时间，是否引起血流动力学的改变；2）取决于是否有心脏病的存在和心功能不全状态。临床上病人可以没有症状，也可以出现轻微的不适感若为非器质性心脏病，室速发作大多短暂、症状也较轻，可自动恢复，用药后一般疗效较好，虽然反复发作但一般预后较佳。若器质性心脏病并发室速，特别伴发频率较快者常症状严重，常见心悸、低血压、全身乏力、眩晕和昏厥、休克，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛，心肌梗塞和脑供血不足症状，严重者发展为室扑、室颤、阿斯综合征而猝死。 室速的体征室速发作时可见颈静脉搏动强弱不等，有时可见较强的颈静脉波(大炮波)，心尖区第一音的强度和血压每搏不一致，心率70300bpm，一般150200bpm左右，节律可齐也可轻微不齐或绝对不规律，如扭转性室速可绝对不规律、脉搏细速弱、常可闻及宽分裂的心音和奔马律、面色苍白、四肢厥冷，还可伴有不同程度的神经、精神症状。 (二)心电图表现 1、一系列快速基本规则(Tdp例外)伴有宽大畸形QRS波(QRS0.12s)、频率100bpm，但可因室速类型不同、速率不一、常伴ST-T改变； 2、干扰性房室脱节，室率房率，P与QRS无关或埋藏于宽大畸形的QRS-T中，使P波难以分辨； 3、完全性心室夺获，表现在室速过程中出现所谓提前窦性心搏、QRS为室上性、其前面有P波且P-R间期O.12s； 4、室性融合波，系不完全性心室夺获和部分室性异位搏动所控制而形成，图形介于窦性与室性之间； 5、室速发作前后也可见部分病人出现与室速类似室性早搏； 6、可出现逆行性P波且与QRS有固定关系常为室速逆传入心房，一般R-P间期012s2.0s，除了上述特点外必须排除宽QRS室上性心动过速，如伴有束支传导阻滞，室内差异性传导和预激症侯群并发室上性心动过速，旁路前传型者。 下一页上一页宽QRS波心动过速的鉴别诊断 一、WCT的鉴别诊断流程图 二、不同机制的、不同束支阻滞形态的宽QRS波心动过速V1、V6导联QRS波形态特征三、宽QRS波P室上性心动过速与室速的鉴别下一页上一页特发性室性心动过速导管射频消融术(RFCA)治疗一、分类 右室流出道室速(RVOT)：男女均较多见，女性患者偏多。 左室特发性室速(ILVT)：多见于20-40岁的男性患者。二、机制RVOT：多认为与延迟后除极引起的触发活动有关。IVLT：多认为为折返机制，涉及慢通道组织的折返。二、定义 特发性室性心动过速指发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速，因此又称正常心脏室速。IVT并不少见，占室性心动过速的10左右。三、心电图表现四、诊断五、RFCA适应证一、心内电生理检查 1)术前需停用一切抗心律失常药物至少五个半衰期。 2)常规经静脉放置6F多极电极导管于高位右房(HRA)、希氏束部位(HBE)、右室心尖部(RVA)，冠状静脉窦(CS)电极导管则可根据实际需要选择性放置(左室游离壁起源的IYT放置CS电极导管，对指导靶点部位的标测与消融有帮助)。 3)依次行心房和心室期前程序刺激和分级递增刺激诱发室速。通常刺激强度为阈值的二倍和5V电压。 注意事项：1)除颤器应由专人看管，最好采用可透X线的片状除颤电极预置于患者左肩胛下和右胸，便于紧急情况下及时电复律并且不影响进一步检查；2)保持静脉通道和术中的血压、心电监测。 附：程序刺激方案 二、心内标测 成功的射频消融首先取决于对VT起源灶亦即消融靶点的精确电生理定位。根据VT发作时12导联心电图形态可以初步估计VT的起源部位。预测左室VT者经股动脉将消融导管送人左室间隔部，右室VT经股静脉将消融导管送人右室流出道或流人道处行心内膜标测。 常用的消融靶点标测方法 激动顺序标测：精确、简便，成功率高，适用于各类VT的标测，但对VT时血流动力学不稳定及诱发VT困难者使用受限。 起搏标测：耗时长，精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者，对指导RVOT-VT标测消融成功率高。 窦性心律下浦肯野电位标测法：较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用，能提高ILVT靶点定位精确度。三、射频消融 一、IVLT标测与消融二、RVOT-VT标测与消融三、仪器和消融方法四、消融成功的标志1、放电后VT终止或室早消失；2、消融后即刻及30min内，反复重复诱发条件并经静脉滴注异丙肾上腺素均不能诱发VT。五、并发症1、心肌穿孔、2、心包填塞3、主动脉瓣返流4、三度房室传导阻滞5、左冠状动脉主干损伤下一页上一页 特发性室性心动过速(IVT)的心电图表现 左室特发性室速 ECG：1、V1导联QRS波呈R、rsR、rSR、Rs、qR、qRs等形态；2、QRS相对较窄，一般014s(140ms)；3、RBBB伴电轴左偏者最为多见；4、室速通常起源于左室间隔中后部。如、aVF导联主波向下(呈rS或QS)；5、LIVT在左室起源点不同，心电图表现不同：I导联主波向(R、Rs、qRs)，起源点偏于基底部；I导联主波向下(rS)，起源点靠近心尖部；RBBB伴电轴右偏者少见，VT起源于左室流出道及左室游离壁部位；I导联主波向下(rS)，如、aVF导联主波向上，但非R型(qRs、Rs)，VT起源于左室间隔前部；如、aVF导联呈单相R波，则VT起源于左室流出道上部；6、胸前导联移行特点：经典部位起源者，胸前导联Vl至V6的S波逐渐加深，V5、Va导联RS通常1，主波呈R波为主者，起源点位置较高，通常位于左室流出道部位；左室流出道VT心电图特征常表现为不典型RBBB图形及胸前导联QRS波移行不规律，Vl导联呈Rs形态(RS)，而V2呈rS形态(r40mV；4)RVOT在右室流出道起源点不同，心电图表现也不同；5)发源于右心室流出道的间隔部者，I导联的QRS波负向或在等电位线的小错折，V4导联的R/S比例1。下一页上一页特发性室速的诊断 特异的心电图表现，排除器质性心脏病后即可作出LVT诊断，在诊断IVT时应详细询问病史并进行全面心脏检查。 1、病史及体检 无器质性心脏病证据。 2、ECG 12导联体表心电图无持续性异常改变，但IVT终止时可有一过性ST段及T波异常改变 3、胸部X线 心脏大小及形态正常。 4、超声心动图 心脏大小及心功能正常且无持续性室壁运动异常，但IVT起源部位在心动过速终止后可表现为一过性室壁运动异常。另外对LBBB形IVT应详细了解右室情况寻找致心律失常性右室发育不良的依据。 5、心导管检查 包括冠状动脉造影及左、右室造影。前两者主要用于排除冠心病及室壁运动障碍，后者主要用于排除致心律失常性右室发育不良。与ECG和超声检查相似心动过速终止后不久的心室造影可表现为IVT起源部位一过性室壁运动障碍并里运动障碍的程度和LVT持续时间及对血流动力学的影响有关。 6、心肌活检 LVT心肌活捡无异常，但也有报道活检发现类心肌炎与类心肌病改变的占有一定比例。 7、其他 如心肌核素显像、磁共振成像及正电子发射计算机断层显像检查均应无器质性心脏病表现。 下一页上一页RFCA适应证1、明确适应证：有症状的持续性或非持续单形VT，药物治疗无效或不能耐受，或不愿接受长期药物治疗的病人。2、非适应证：(1)药物治疗有效，能耐受药物治疗且不愿意接受RFCA者；(2)临床无症状的非持续性室速的病人；(3)多形室速或血流动力学不能耐受手术者；(4)右室发育不良(右室心肌病)性VT；(5)VT在电生理实验室不能诱发者。下一页上一页程序刺激方案刺激程序刺激的方法很多，不同的电生理实验室采用的方法有所不同般可采用以下刺激方案： 1心房程序期前(S1S2)刺激：驱动起搏周长(S1S1)选用600ms(或500ms)和400ms两个基础周长，在8个S1刺激后发放1个S2。S1S2从短于S1S110ms开始，扫描步长10ms，直到心房有效不应期 2心房分级递增刺激：S1S1由短于自身窦性心律周长50lOOms或600ms周长开始，每次刺激脉冲发放101Ss，每级刺激周长递减20ms，直至出现房室结文氏阻滞，或S1S1周长达到200ms 3右室心尖部S1S2刺激：S1S1基础周长分别取600(或500)ms和400ms，S1S2从短于SS1S1 10ms开始，扫描步长10ms，直到心室不应期或S1S2周长达200ms。 4右室心尖部S1S2S3刺激：S1S2取心室不应期+50ms，S2S3同S1S2周长，先扫S2S3，待S3能起搏时再扫S1S2，待S3能起博时再扫S2S3，如此进行到S2不能起搏。 5右室心尖部SlS2S，S4刺激：扫描方法同步骤4类推。 6. 右室心尖部S1S1分级递增刺激：S1S1周长从600ms(或短于自身窦律周长50100m始，每次刺激1015s，S1S1周长每阵递减20ms，直至不能1：1心室夺获或S1S1周长达240ms,也可采用起搏频率设置方法由110、130、150、170、190，逐级递增刺激至250ppm。 7. 右室流出道刺激(重复上述右室心尖部刺激步骤)。 8左室刺激(重复上述右室心尖部刺激步骤)。 9异丙肾上腺素激发刺激：若右室心尖部和流出道刺激均未诱发出临床型室速则予静脉滴注异丙肾上腺素(15gmin)，提高窦性心律2030，重复上述刺激步骤。 上述诱发方案心室刺激先从右室心尖部开始，如未能诱发VT，则将右室电极移至右室流出再行刺激。若右室两个部位仍不能诱发VT，则可行左室刺激(右室VT除外)。下一页上一页常用的消融靶点标测方法1、激动顺序标测法 在VT发作时，若血流动力学稳定，在心内膜标测到较体表心电图QRS波提前的最早局部兴奋电位(25ms)或浦肯野电位，表现为提早出现的V波前高频低振幅电位，与V波之间存在等电位线分离或夹有碎裂电位相连，该电位来自左后分支浦肯野纤维，故也称之为P电位(Purkije potential)。若标测到最早心室激动点，则提示消融导管位于VT起源点或VT折返环出口部位。 2起搏标测法 用消融导管在心室内不同的部位，以与自发VT发作时相同的频率起搏，寻找心室起搏心电图与VT时12导联QRS形态完全一致或相似的部位作为靶点。此方法多用触发活动或自律性异常机制的IVT，特别是RVOT-VT。起搏心室12导联图形与自发VT QRS形相同或相似，通常表明起搏处位于VT灶的出口部位，作为识别消融靶点的定位方法，起搏标测具很强的实用性。注意事项：1)有时在消融成功靶点处，起搏产生的12导联QRS波形态与VT时不完全相同或差别显著，或者虽然在成功部位起搏产生的QRS波与VT图形相同或相似但在其临近部位也可产生非常相似的图形，因此起搏标测法的特异性与精确度稍差；2)另外在VT发时以快于VT的频率作心室起搏造成拖带提示起搏脉冲打入折返径路，如果出现隐匿性拖带现象(搏拖带刺激图形与VT QRS形态相同)时，表明消融导管位于或十分临近VT起源处，可作为靶点精确定位的辅助方法。3窦性心律下浦肯野电位标测法 ILVT适用。浦肯野电位位于左室间隔左后分支末端区域，纪录到的浦肯野电位图形特征类似希氏束电位，时限晚于H波和左束支电位，位于V波前1030ms的高频低幅电位，被认为起源于浦肯野纤维网，故名P电位，也有人称为分支电位。该电位在窦性心律和VT时均可纪录到，成功消融后不消失。虽然P电位可以在左室间隔面尤其是后间隔部23cm2范围内纪录到，但依纪录部位高低P电位距V波提前程度有差异。记录到与V波越邻近的P电位，通常是浦肯野纤维与心肌的连接部位。由于ILVT的经典起源灶多位于左室中后间隔左后分支浦肯野纤维网内，结合X线影像定位，在窦性心律下标测到P电位可以提示导管到达“靶区”，其临床价值类似冠状窦电极的“靶标”意义。需要在此部位行激动顺序标测定位，如最早心室激动点和V波前P电位超前于体表QRS波25ms即可确定为消融靶点，不符合条件可操纵导管在局部微调(通常lcm范围内)。浦肯野电位标测法与激动顺序标测法在识别靶点上两者的相符率较高，尽管该法的可靠程度不够，但可指引导管迅速到达靶区，结合激动顺序标测可对VT灶作更精确的定位。VT诱发困难者采用此法较起搏标测更为简便实用，节省时间，可作为ILVT的辅助标测方法。下一页上一页IVT射频消融 一、导管的选择：标测和消融均采用同一根消融导管，不同部位的IVT可选用不同类型和型号的导管，更便于术中导管的灵活操作和与靶点部位的紧密贴靠。通常ILVT宜选用顶端弯曲度小的导管，例如7F小弯或中弯EPT导管或小弯Webster(黄色标记)导管较为常用。EPT导管顶端易于弯曲便于伸直，张力容易控制，对左室和右室VT均可作为首选。右室VT一般选用普通大弯导管。Webster导管具有操作灵活特点，国内术者依使用经验和习惯选择应用较普遍。对RVOT-VT消融，习惯Webster加硬消融导管，顶端张力控制和与局部组织贴靠皆优于普通导管。左室消融应在放置动脉鞘管后立给予肝素注入，首剂20003000U，随后每小时追加1000U，直到操作结束。 二、ILVT标测与消融 消融：经股动脉送入消融导管，逆行跨越主动脉瓣口，送达左室心尖部。作导管在X线右前斜位(RA030)和左前斜位(LA04560)指导下进行。RAO位透视易于判断消融导管距心尖和基底部的距离，靶点处与希氏束及束支的位置关系，同时该透视角度容易将导管送至心尖部。采用RAO位，导管跨主动脉瓣人左室后即松弯前送使导管移向心尖附近，再稍稍回撤贴靠间隔。LAO位透视易于判断和操纵导管指向左室间隔面或游离壁，而RAO位影像则无法区分导管的实际走向。 标测：ILVT主要采用激动顺序标测，导管初步送达间隔部位后，需细微操纵导管寻找到窦性心律下的浦肯野电位，指示到达“靶区”，然后诱发VT，验证VT时P电位是否明显提前。如提前程度不满意可将导管在局部上下及前后移动进行精细标测，力图寻找到最为提前的P电位与心室激动点，确定消融靶点，有利于减少无效放电次数和增加消融成功的可靠性。P电位的靶图特征可以表现为孤立P电位(即P电位与V波之间有等电位线)或融合型P电位(P电位与局部V波起始处呈连续高频低幅碎裂电位相连)两种形态。ILVT有少数病人VT起源点临近左后分支近端，由于靶点部位靠上，此处消融有导致左束支阻滞甚至三度房室阻滞的危险；应特别警惕。在确定消融靶点时需仔细标测，反复验证无误后方可在此部位低功率放电试消融，如不能终止心动过速，不宜盲目加大功率和延长放电时间，需重新标测，避免损伤传导系统。对左前分支浦肯野纤维处起源的左室流出道与游离壁VT，激动顺序标测常不易在有效消融部位探测到P电位，此时主要以寻找到最为提前的心室激动点作为消融靶点，也可以结合采用起搏标测法确定靶点。起搏标测对于容易诱发的ILVT一般不宜作首选标测方法应用。主要原因是起搏标测的精确度逊于激动顺序法。对于VT频率过快血液动力学不稳定者，或VT不易被诱发，或诱发的VT为非持续性或仅有频发室早，QRS形态与临床VT相同者，宜采用起搏标测，或者激动顺序与起搏标测两者结合用。通常起搏的QRS形态与VT完全相同时，刺激信号至QRS的距离与VT时起搏点处纪录的P电位至QRS距离相等，因而采用起搏标测时应以起搏与自发的室速QRS形态最接近，且刺激信号至QRS间期最长处作为理想的消融靶点。起源于左室间隔面的ILVT因起源点相对局限，靶点标测和消融操作难度不大，成功率高。左室流出道和左前游离壁起源的IVT则因标测范围增大，局部组织结构特殊使导管贴靠困难，以及消融风险增加等因素，使消融困难程度增大或消融不成功。左室流出道VT消融靶点多位于主动脉瓣下，少数病例可在冠状窦内标测到最提前的心室激动点并在此部位低功率消融成功。左室流出道VT消融时要特别警惕导管误人左冠状动脉主干口处放电而可能导致左主干急性闭塞，靶点位于左前游离壁部位因邻近冠状动脉，消融前应行冠状动