西医药理学第十五章抗高血压药.ppt

2019/4/25,西医药理,1,定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。,第十五章 抗高血压药,2019/4/25,西医药理,2,高血压：成人在休息安静状态下，动脉收缩压140mmHg、舒张压90mmHg为高血压。 高血压分类： 1.原发性高血压（primary or essential hypertension 占90%95%病因不明）。 2.继发性高血压（secondary hypertension） ，高血压为某病的症状之一，如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾实质病变等。,高血压,2019/4/25,西医药理,3,病理生理基础 高血压状态小动脉硬化（长期的小A痉挛）脑（脑水肿等）、心（心肌肥厚与心力衰竭）、肾（肾单位萎缩、肾衰）的损害。 持久的高血压有利于脂质在大、中A内膜的沉积而发生动脉粥样硬化。 高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。 流行病学调查 1.高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 2. 诱因: 不健康生活方式 主要危险因素：年龄、性别、高血压、高血脂、 吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神压力。,1,2019/4/25,西医药理,4,4,血压水平的分类 （WHO/ISH，1999）,2019/4/25,西医药理,5,直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。 这些因素主要通过交感神经系统；肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。,影响因素：,影响上述任何一个环节的药物都可使血压下降。,第一节抗高血压药分类,根据药物的主要作用部位及作用机制将抗高血压药分为以下5类： 1.利尿药 氢氯噻嗪等。 2.钙通道阻滞药 硝苯地平、尼群地平、吲达帕胺等。 3.RAAS抑制药 (1)ACE-I 卡托普利、依那普利等。 (2)血管紧张素受体阻断药 氯沙坦等。,4.交感神经抑制药 (1)肾上腺素受体阻断药 受体阻断药：哌唑嗪等； 受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔等； 、受体阻断药：拉贝洛尔等。 (2)中枢性交感神经抑制药 可乐定、甲基多巴等。 (3)去甲肾上腺素能神经末梢阻断药 利血平、胍乙啶等。 (4)神经节阻断药 美加明等。 5.血管扩张药 (1)直接扩张血管药 肼屈嗪、硝普钠等。 (2)钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔等。,2019/4/25,西医药理,8,一线抗高血压药,一、利尿药 二、-受体阻断药 三、血管紧张素转化酶抑制药 四、血管紧张素受体阻断药 五、钙通道阻滞药 1-受体阻断药,8,利尿药、钙通道阻滞药、肾上腺素受体阻断药、血管紧张素工转化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药是WHO和国际高血压学会推荐的一线降压药，是公认的比较安全、有效和常用的降压药。其他降压药不良反应多，临床较少单独应用 。,第二节 常用抗高血压药,一、利尿药 利尿药是用于治疗高血压的基础药，包括高效、中效及低效利尿药三类。其中高效利尿药作用强，但不良反应较大，仅短期用于重度高血压，如高血压危象等。临床一般多选用中效利尿药噻嗪类，以氢氯噻嗪最为常用。,氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide),药理作用 特点：降压作用缓慢、温和、持久；无水钠潴留现象；不易产生耐受性；不引起直立性低血压；钠盐摄人的多少可影响降压效果。 氢氯噻嗪降压机制： 用药初期降压与排钠利尿、减少血容量有关；长期用药血容量恢复正常，其降压作用与排Na+造成血管平滑肌细胞内Na+减少有关，细胞内缺Na+可减少Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，从而使血管扩张，血压下降。 常与其他降压药合用，既可增强降压效果又可减轻不良反应。,用 途 单独使用可治疗轻度高血压，与其他抗高血压药合用可治疗中、重度高血压，是抗高血压联合用药方案中重要的药物之，对钠敏感型高血压、老年收缩期高血压疗效显著。 不良反应 长期应用可引起低血钠、低血钾、低血镁；高血糖；引起高脂血和高尿酸血症等。,2019/4/25,西医药理,12,12,二、钙通道阻滞药 （calcium channel blockers，CCB）,CCB能抑制细胞外Ca2+的内流，松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降。 降血压时不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢及血糖的变化。 CCB也可与其他抗高血压药合用，加强降压效果的同时，抵消不良反应，如与受体阻断剂合用，可消除硝苯地平因舒张血管引起的反射性心动过速，与利尿药合用可消除扩张血管引起的水钠潴留。,2019/4/25,西医药理,13,【临床应用与评价】 1. 用于原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效 2.尚可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳 3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的缓释或控释制剂，可每日12次，作用可持续24小时 4.与受体阻滞药和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反应,2019/4/25,西医药理,14,吲达帕胺 （寿比山,钠催离， indapmide）,常用剂量为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙通道阻滞作用） 不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用 降压有效率在80%左右，目前已在临床广泛应用。,14,2019/4/25,西医药理,15,1、ACEI 2、血管紧张素(AT1)受体拮抗剂,三、R-A-AS抑制药,2019/4/25,西医药理,16,血管紧张素原 肾素 血管紧张素 （）ACE-I ACE 卡托普利、依那普利 血管紧张素 （二）AT受体阻断药 氯沙坦 + AT 1受体 血管收缩 醛固酮 血容量血压 心血管重构（心室肥厚 心衰；血管增厚）,16,2019/4/25,西医药理,17,降压优点： 不加快心率，心排出量无明显变化； 增强机体对胰岛素的敏感性； 增加肾血流量； 长期使用可逆转心血管重构； 不易引起电解质及脂代谢异常； 无耐受性，停药后无反跳现象。,ACE-I,2019/4/25,西医药理,18,【临床药动学】 1.口服吸收迅速，食物可减少其吸收，宜饭前1h服用。口服后15min起效，6090min达到作用高峰，t1/2为2h，作用持续46h，为短效ACEI。 2.部分经肝脏代谢，40%50%经肾脏排出，肾功能不良时会产生蓄积。,卡托普利（巯甲丙脯酸）,2019/4/25,西医药理,19,19,【作用】 1.抑制ACE活性,使Ang生成Ang。 2.因为ACE与激肽酶为同一酶，故它也能减少缓激肽（扩血管）降解。 3.长期使用可逆转心血管重构，保护靶器官，并可增加糖尿病及高血压患者对胰岛素的敏感性。 【临床应用】 可用于各型高血压 ，轻中度高血压单用即可 ，伴有心力衰竭、糖尿病或肾病的高血压患者，ACEI为首选药。,2019/4/25,西医药理,20,【不良反应】 每日总量小于37.5 mg很少发生严重不良反应 1. 干咳，发生率为15一30，可能与缓激肽、P物质或前列腺素等的积聚有关。 2.血管神经性水肿、皮疹。亦见味觉异常或丧失，停药后即可恢复。 3.高K+ 4.血压急剧下降，应从小剂量开始，且逐渐增加,2019/4/25,西医药理,21,氯沙坦 (Losartan，洛沙坦) 【机制】 1. 松驰血管平滑肌、扩张血管、增加肾脏盐和水的排泄、减少血浆容量。 2. 兼有ACEI的作用机制，没有血管性水肿及咳嗽等副作用。 【临床应用】 1.用于不能耐受ACEI的患者 2.心功能不全,血管紧张素(AT)受体拮抗剂,2019/4/25,西医药理,22,22,1.受体阻断剂 受体阻断药的种类很多，最常用者为普萘洛尔(Propranolol,心得安)。其它如美托洛尔(Metoprolol)、阿替洛尔(Atenolol)、纳多洛尔、比索洛尔等 拉贝洛尔、卡维地洛等兼有-及-受体阻断作用,四、交感神经抑制药,肾上腺素受体阻断剂,2019/4/25,西医药理,23,23,【机制】 1抑制肾素的释放 2降低心输出量 3阻断突触前膜受体 4中枢作用,2019/4/25,西医药理,24,1受体兴奋,致密斑,球旁细胞,血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 肾上腺皮质 （分泌醛固酮）,肾素 AD,BP；钠水潴留,2019/4/25,西医药理,25,【临床应用】 1.可单独应用作为轻、中度高血压的首选药，也可与其他降压药（利尿药、血管扩张药）合用于重度高血压。 2.对伴有心绞痛、脑血管病变者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 3. 与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压,2019/4/25,西医药理,26,26,【不良反应】 1. 可引起严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺氏现象。哮喘、窦缓、重度房室传导阻滞、严重心功能不全者忌用 2.长期、大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL，TG 3.须个体化用药，根据心律、心率及血压变化而及时调整用量。中断治疗时应逐渐撤药，骤然停药可使病情恶化,2019/4/25,西医药理,27,27,哌唑嗪 (Prazosin),【机制】 选择性作用于突触后1受体，使容量血管和阻力血管扩张 心脏的前、后负荷使血压。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物T1/2为长，尤其是长期应用时。 与非选择性-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快。,2、1受体阻断剂,2019/4/25,西医药理,28,【临床应用】 1.可用于各种高血压的初次治疗。 2.因可降低TC和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。 3.也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。 【不良反应】 1.首剂现象，睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。 2.头痛、体重增加、口干、腹泻等。,2019/4/25,西医药理,29,特拉唑嗪 (Terazosin) 口服吸收较哌唑嗪更完全，生物利用度约90%。血药浓度峰值在口服后12小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。T1/2约为12小时，是哌唑嗪的23倍,29,2019/4/25,西医药理,30,（二）交感神经末梢抑制药,1. 抑制交感神经末梢摄取NA和DA，耗竭递质而产生降压作用，如利血平及胍乙啶。 2. 是印度萝芙木根中的主要生物碱，国产萝芙木提取的总生物碱的制剂称降压灵。 3. 降压特点是缓慢而持久。因不良反应较多，仅作为降压药复方制剂的成分之一 。,2019/4/25,西医药理,31,(一)直接扩张血管药-肼屈嗪 1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。 2. 降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及水钠潴留，从而减弱其降压作用。 故一般不单独使用。合用利尿药和受体阻滞药可增效。,五、血管扩张药,【降压特点】 降低舒张压收缩压。降压作用快而较强，口服后2030 min显效。1次给药维持12 h。,2019/4/25,西医药理,32,【不良反应】 头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭； 大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生, 应停药并用皮质激素治疗。,2019/4/25,西医药理,33,1. 降压作用：快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。,硝普钠 （亚硝基铁氰化钠）,2. 作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。 3. 口服不吸收，需静脉注射。,4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。 5. 不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。,2019/4/25,西医药理,34,【药理作用】 1. 扩张血管，血压下降，作用强于哌唑嗪。 2. 降压机制:通过开放K通道，K外流，细胞膜超极化，Ca2内流 ，血管舒张，血压。,(二)钾通道开放药,【临床应用】 主要用于轻、中度高血压。与利尿药和受体阻滞药合用可提高疗效。 【不良反应】 水钠潴留、头痛、嗜睡、心悸、体位性低血压等。,2019/4/25,西医药理,35,1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmHg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。 平稳降压应注意： 任何药物均应从最低剂量开始治疗，以免引起血压过低，随后依据血压情况逐渐增加剂量； 尽量选用缓释剂、控释剂或长效药物； 不可突然停药，以免发生反跳现象，引起血压骤升。,第三节抗高血压药的应用原则,2019/4/25,西医药理,36,2. 根据高血压程度选用药,+,药物治疗,2019/4/25,西医药理,37,轻度选用氢氯噻嗪利尿药。 中度加用或单用其它药如受体阻断药，ACE-，钙拮抗药等。 重度利尿药加受体阻断药或加直接扩张血管的药物。 高血压危象、高血压脑病静脉给药，如硝普钠。,2019/4/25,西医药理,38,3. 根据并发症选药 合并室性心性过速，宜用受体阻断药。 合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利血平。 合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴。 合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACE等，不宜用受体阻断药。 合并肾功