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第一章 血常规一、红细胞（Red Blood Cell.、Erythrocyte）（一）红细胞计数和血红蛋白测定Referential values(参考值)成年男性成年女性 新生儿 HB (g/L) 120160110150170200RBC(1012/L) 4.05.5 3.55.0 6.07.0（二） 临床意义 1、红细胞及血红蛋白增多1) 相对性增多：血液浓缩、呕吐、腹泻、烧伤、甲亢2) 绝对性增多：真性红细胞增多症、EPO（促红细胞生成素）增多、缺氧 2、红细胞及血红蛋白减少1）生理性减少：新生儿到15岁儿童，部分老年人，妊娠中、晚期。2）病理性减少：各种贫血贫血的临床分级： 轻度 Hb120 (male) or 110g/L (female)中度 Hb90 g/L重度 Hb60g/L极严重 Hb30g/L 3、红细胞的大小异常 正常尺寸：直径69小红细胞 10m，见于溶血性贫血、急性失血性贫血巨红细胞 15 m，常见于叶酸或（和）维生素B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血大小不均：9 m，红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。4、形态异常 1）靶形细胞：地中海贫血2）泪滴形细胞：骨髓纤维化3）红细胞缗钱状形成：多发性骨髓瘤4）裂细胞：弥漫性血管内凝血（DIC）5、染色反应异常 1) 低色素性：缺铁性贫血、地中海贫血 2) 高色素性：中央淡染区消失，常见于巨幼细胞贫血3) 嗜多色性：增生性贫血（三）网织红细胞的检测参考值：百分数0.0050.015，绝对值（2484）x 10 9/L二、白细胞的检测5种白细胞正常百分数和绝对值名称百分比（%） 绝对值（x 10 9/L）中性粒细胞 N杆状核 NST0-50.04-0.05分叶核 NSG50-702-7淋巴细胞 L20-400.8-4单核细胞 M3-80.12-0.8嗜酸性粒细胞 E0.5-50.05-0.5嗜碱性粒细胞 B0-10-0.1（一）白细胞及分类计数 白细胞计数参考值：成人 410x 10 9/L（二）临床意义1、中性粒细胞增多1)急性感染：化脓性球菌、杆菌、真菌感染2)严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤、较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死及严重的血管内溶血后1236h。3）急性大出血：消化道大出血、脾破裂4）急性中毒：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症5) 白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤2、中性粒细胞减少1）感染：伤寒、流感2）血液系统疾病：再生障碍性贫血、非白血性白血病3）物理、化学因素损伤4）单核-吞噬细胞系统功能亢进：各类原因引起的脾肿大及其功能亢进，入门脉性肝硬化5）自身免疫性病：如系统性红斑狼疮3、中性粒细胞的核相变化1）核左移：周围血中出现未分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分率增高超过5% 时，成为核左移。常见于感染，白血病和类白血病反应。2）核右移：周围血中若中性粒细胞出现5叶或更多分叶，其百分率超过3%者。主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退，应用抗代谢药物等。4、中性粒细胞形态异常棒状小体：为白细胞胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约16m，古城为棒状小体。棒状小体一旦出现在细胞中，就可拟诊为急性白血病。急性淋巴细胞白血病无此种小体，而在急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病时，则可见到。三、血小板的检测 血小板计数PLT参考值：（100300）x 10 9/L 血小板减少：可见于血小板生成障碍、破坏或消耗增多、分布异常。 血小板增加（400x 109/L）：原发性增多，见于骨髓增生性疾病；反应性增多，急性感染、急性溶血、急性出血。四、红细胞沉降率测定1、概念：红细胞沉降率 （ESR）是指RBC在一定条件下（如静置于试管中）沉降的速率。2、原理及参考值：静置时，RBC具有下沉力，而血浆具有阻遏力（浮力）。 成年男性为015mm/1小时末；女性020mm/h末。3、ERS增快的原因1）带正电荷的球蛋白、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三酯等中和RBC表面唾液酸的负电荷 RBC聚集成緍钱状重量增加，且与血浆接触的总表面积减少使阻遏力减弱下沉加快。2）RBC数量越少，RBC相互之间的排斥力减弱使下沉加快。4、血沉增快的临床意义 1）生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上血沉可快，其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。 2）病理性增快：各种炎症性疾病如细菌感染、结核、风湿热；组织损伤及坏死；恶性肿瘤；各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高，如肝硬化、巨球蛋白血症；贫血、高胆固醇血症等。第二章 骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查方法 包括：细胞形态学和细胞化学染色方法 取材：骨髓穿刺液 骨髓穿刺部位：髂前上棘、髂后上棘、胸骨，小儿可选腰椎棘突、腓骨小头。 染色：瑞氏与姬姆萨（Giemsa) 染色、 通光学显微镜下观察骨髓细胞成分和形态。二、骨髓细胞学检查的临床应用1、适应症：1）一些血液疾病或非血液疾病的确诊：各种白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、典型的缺铁性贫血、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、类脂质沉积病、海蓝组织细胞增生症等。2）辅助诊断，多以骨髓造血功能改变为主的疾病，溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、原发性血小板减少性紫癜、粒细胞减少症和缺乏症、脾亢。3）鉴别诊断的应用：排除造血系统疾病，原因不明的发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨痛或关节痛等；外周血中出现异形淋巴细胞，类白血病反应，嗜酸性粒细胞增多症。2、禁忌症：血友病三、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律大小 细胞大小及外形：由大小 ，巨核细胞例外。原粒 早幼粒，由小变大。核质比例：胞核缩小（巨核例外），胞质量增多，由核大质小核小质多。 细胞核：由大小，圆型不规则。核仁：有无。细胞质：量由少多四、骨髓细胞学检查步骤1、低倍镜检察 1）骨髓增生程度：根据成熟红细胞与有核细胞比例，粗略估计骨髓的增生程度，分五级：骨髓增生程度分级及常见原因骨髓增生程度 成熟红细胞/有核细胞常见病因增生极度活跃1:1各种白血病明显活跃10:1增生性贫血，各种白血病活跃20:1 正常骨髓象，某些贫血降低100:1再障，粒细胞减少或粒缺极度降低200:1急性或重型再障2）观察计数巨核细胞：正常人巨核细胞数7351.5x3cm2 3）其它细胞：有无巨大或成堆的特殊细胞。 2、油镜检查 3、血涂片检查 4、记录并提出诊断意见五、正常骨髓象骨髓增生活跃，粒/红比为2-4：1，粒细胞系占有核细胞的50-60%，杆状核多于分叶核。红系占有核细胞的20%左右，其中原红2% ，早幼红5%，以中晚幼红为主，各占10%左右，成熟红细胞形态正常。淋巴细胞约占20%，儿童可达40%，原幼淋巴细胞罕见。六、血细胞的细胞化学染色 过氧化物酶(POX)、苏丹黑B染色(SB) 区分急淋和急非淋白血病第三章 肝功检查一、蛋白质代谢功能检查 除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，肝细胞受损时血浆蛋白合成减少。球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生，肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。血清总蛋白、清蛋白、清球比值参考值：正常成人 总蛋白60-80gL 清蛋白40-55gL球蛋白20-30gL AG为1.5-2.5 ：1临床意义：总蛋白降低常伴有清蛋白降低，总蛋白升高常伴有球蛋白升高。 1、总蛋白及清蛋白降低 1）肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 总蛋白60g或白蛋白 342 molL 为重度黄疸。2）判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸，总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。2、结合胆红素(CB)与非结合胆红素(UB)测定参考值范围：结合胆红素06. 8 molL ，非结合胆红素 1.7 10. 2 molL。 临床意义：根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型：CBTB 50为胆汁淤积性黄疸。三、血清酶及同工酶检查（一）血清氨基转移酶及其同工酶测定1、肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。如肝细胞损伤时细胞内的酶进入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST，此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST 仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放(AST主要在线粒体内)，血清中ASTALT比值升高。2、正常参考值 ALT 1040U/L ，525卡门氏单位 AST 1040U/L ，828卡门氏单位 ALTAST 13、AST和ALT升高的临床意义 1)急慢性病毒性肝炎2）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病3）肝硬化4）胆汁淤积5）急性心肌梗塞AST明显增高6）其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。参考值：成人40 110UL，儿童250UL。黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸：ALP和胆红素明显升高，转氨酶轻度增加；肝细胞性黄疸：胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞(肝癌、肝脓肿)：ALP明显增高，ALT无明显增高，胆红素大多正常。第四章 尿常规 肾功能检查一、肾小球功能检查1、内生肌酐清除率Ccr参考范围：成人80120ml/min（10020ml/min）2、血清肌酐 Scr 参考范围：成人 男性53106mol/L ，女性44 97mol/L。 3、血浆尿素氮BUN 参考范围：成人3.2 7.1mmol/L临床意义肾功能分期 Ccr (ml/min)Scr (mol/L)BUN (mmol/L)1期 肾衰竭代偿期805117892期 肾衰竭失代偿期5020 178 93期 肾衰竭期1910 445 204期 尿毒症期或终末期肾衰竭）10707二、肾小管功能检查1、近端肾小管功能检测 成人尿2微球蛋白低于0.3 mg/L，成人尿1微球蛋白0.3 mg/24h。2、远端肾小管功能测定1）昼夜尿比重试验(Mosenthal test） 方法：限水，8am排尿后，每2h分开留尿1次，8 pm次日8 am收集夜尿在一容器分别测定尿量、比重。参考范围：成人尿量1000 2000 ml/24h，其中夜尿量750ml昼尿量和夜尿量比值为3 4：1至少1次尿比重1.018昼尿中最高与最低尿比重差值0.009临床意义：夜尿750ml或昼夜尿量比值降低 浓缩功能受损尿比重无1次1.018或昼尿比重差值0.009 稀释-浓缩功能严重受损尿比重均固定在1.0101.012 稀释-浓缩功能丧失2）尿渗量(尿渗透压)测定 （1）禁饮尿渗量测定：用于尿量正常者。令晚饭后禁饮8h，清晨尿渗量检测；同时采血测血清或血浆渗量。（2）少尿时的一次性尿渗量检测参考范围 禁饮后尿渗量为6001000 mOsm/kgH2O 平均800 mOsm/kgH2O血浆275305 mOsm/kgH2O 平均300 mOsm/kgH2O。尿/血浆渗量比值为34：1临床意义：1、禁饮尿渗量，尿/血浆渗量比值1 肾浓缩功能障碍。见于急慢性肾小管间质受损。2、少尿时一次性尿渗量 少尿类型 尿渗量肾前性少尿450 mOsm/kgH2O肾性少尿350 mOsm/kgH2O三、小结1、血尿素氮、肌酐正常不一定表示肾小球功能正常2、血肌酐升高常提示肾小球功能已明显下降3、单纯血尿素氮升高提示有效循环血溶量下降或损伤、炎症、外伤、出血、摄入过多等引起的蛋白分解过多。4、血、尿2微球蛋白、1微球蛋白是测定肾小球及肾小管功能较敏感的指标。第五章 脑脊液检查正常脑脊液容量成人约为90150ml，新生儿越位1060ml.一、标本采集正常成人卧位时脑脊液压力为80180mmH2O或4050滴/min, 随呼吸波动在10mmH2O之内。若压力超过200mmH2O，放出脑脊液不应该超过2ml，要少取慢放，防止脑疝形成。将脑脊液分别收集于3只无菌试管内，每管12ml。第1管做细菌学检查，第2管做生物化学和免疫学检查，第3管做一般性状检查、细胞计数和分类，第四管做病理学检查。标本收集后，要立即送检，保证新鲜、快速（1.5g/L 重症黄疸，血清中胆红素超过256 mol/L或脑脊液中胆红素超过8.6 mol/L。 （3）乳白色：多因白细胞增多所致，常见于化脓性脑膜炎。 （4）微绿色：见于绿脓杆菌引起的脑膜炎。 （5）褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。2、凝固物 正常脑脊液不含有纤维蛋白原，放置24h后不会形成薄膜或凝块。急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置12h即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置24h后，可见液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌阳性率极高。蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量高达15g/L，使脑脊液呈黄色胶胨状。（二）化学检查 1、蛋白质测定蛋白质定性测定（Pandy试验）参考值 阴性或弱阳性化脓性脑膜炎 + 结核性脑膜炎 + 病毒性脑膜炎 +蛋白含量增加见于：脑膜炎、出血、脑脊液循环障碍、鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加。2、葡萄糖测定 参考值 2.54.5 mmol/L（腰池） 含