2014天津市大学生医保政策指南.doc

2014年天津市大学生医保政策指南参保登记1. 本政策指南适用的学生儿童范围在本市各大中专院校就读的在校学生。包括具有本市蓝印户籍的学生，以及在本市各大中专院校就读的港、澳、台和外国籍学生。2. 参保缴费时间每年9月1日至12月31日办理参保缴费手续，逾期不再受理。3. 2014年度居民医保筹资标准是多少？每人每年570元，其中个人缴费50元，政府补助520元。特殊困难人员个人不缴费。4. 特殊困难人员有哪些？重度残疾人员。经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定凭证为中华人民共和国残疾人证。享受低保待遇人员。经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定凭证为天津市最低生活保障金领取证。特殊困难家庭人员。经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定凭证为天津市城乡居民特困救助卡。城镇低收入家庭未成年人。经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的未成年人。认定凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。享受国家助学贷款的大中专院校学生认定的凭证为国家助学贷款借款合同。注：非本市户籍的重度残疾、享受低保待遇、享受特困救助学生儿童的身份认定标准与本市学生儿童一致。认定凭证包括中华人民共和国残疾人证、最低生活保障金领取证、特困救助卡及学生儿童户籍所在地街道（乡镇）等主管部门出具的相关证明。 5. 如何办理参保手续？以学校为单位参保，在所在区县社保分中心办理参保手续。市学生医保服务中心协助办理。6. 基本医疗保险费如何缴纳？ 学生学籍身份由所在学校负责认定，并办理参保登记、申报缴费手续。医保待遇1、享受待遇期限享受待遇期限为参保缴费次年1月份至12月份，新入学大中专院校学生，自当年9月1日享受待遇，9月1日至12月31日享受当年居民医保待遇，自次年1月1日至12月31日享受下一年居民医保待遇。已参加2013年度居民医保的在校学生儿童，待遇享受期延长4个月至2013年12月底。2、待遇报销标准项目住院门诊特殊病门急诊报销比例一级医院（含药店）80%65%50%二级医院70%60%不报销三级医院60%55%不报销起付标准500元（一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种门诊特定病，合并执行一个起付标准）500元最高支付限额18万元3000元门诊特殊病包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜。3、医药费如何报销？一是联网报销。凭社会保障卡或居民身份证（户口薄）在联网定点医疗机构就诊的，只需交纳个人应付的费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。二是垫付医药费报销。发生垫付医疗费用的，由现在就读学校负责统一归集垫付医疗费用单据及相关材料，转交学生医保服务中心或直接到所在地社保分中心申报录入。医疗保险经办机构将报销款转至社会保障卡账户。暂未领取社会保障卡的，在首次办理申报手续时，应到所在地医疗保险经办机构开立结算账户。垫付医药费所需材料是：门（急）诊单据明细1.天津市医疗机构门诊专用收据（盖现金收讫章、医疗保险章或医保专用章、全额垫付章）2.天津市医疗机构门诊费用清单（盖全额垫付章）3.天津市医疗机构处方（盖全额垫付章）4.诊断证明书（盖诊断证明章、医疗保险或医保专用章）5.身份证或户口本复印件急诊留观单据明细1.诊断证明书（盖诊断证明章、医疗保险或医保专用章、急诊章）2.天津市医疗机构门诊专用收据（盖现金收讫章、全额垫付章、急诊章）3.天津市医疗机构门诊费用清单（盖全额垫付章）4.天津市医疗机构处方（盖全额垫付章）5.身份证或户口本复印件6.天津市医疗机构住院专用收据复印件注：诊断证明书需写明“*年*月*日因*病留观，后由*年*月*日转入住院治疗。”门诊特殊病单据明细1.天津市医疗机构门诊专用收据（盖现金收讫章、医疗保险或医保专用章、全额垫付章）2.天津市医疗机构门诊费用清单（盖全额垫付章）3.天津市医疗机构处方（盖全额垫付章）4.门诊特殊病登记表复印件5.身份证或户口本复印件6.诊断证明书（盖诊断证明章、医疗保险章或医保专用章）住院单据明细普通住院所需材料1.诊断证明书（盖诊断证明章、医疗保险或医保专用章）2.医疗机构住院专用收据（盖现金收讫章、医疗保险或医保专用章）3.住院病案（病历）首页，入院记录。出院小结或出院记录（盖病案室章）住院病案若为骑缝章，需上报全部病案4.住院费用总明细（医疗保险或医保专用章）5身份证或户口本复印件返还原籍期间住院还需要1.当地医院等级证明（盖医院章）2.回原籍证明（学校开具盖学校章）3.原籍地户口本复印件本市转诊转院至外地还需1.转诊转院登记表（盖医院章、社保分中心章）2.当地医院等级证明（盖医院章）异地急症住院还需1.病历复印件2.当地医院等级证明（盖医院章）3.诊断证明（盖急诊章）4、如何办理住院登记？在定点医院住院就医，应当首先办理住院登记，确保正常享受医保待遇。具体手续是：在联网医院持社会保障卡或居民身份证（户口簿）、住院证，于住院当日（特殊情况可在住院5日内）在医院网上开具天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书，办理参保人员住院登记。在未联网医院住院或因故不能在医院办理住院登记的，到其参保缴费地社保经办机构受理登记岗办理。5、如何办理门诊特殊病登记？门诊特殊病患者在诊断定点医院由指定诊断医师开具门诊特殊病种登记审批表，持社保卡、检查结果、审批表在医院医保科办理门诊特殊病登记。6、异地就医医疗费用报销参保人员在四类情况下异地就医给予报销，一是临时外出期间因急症发生的医疗费用；二是本市户籍学生儿童在外地就读期间和非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用；三是外地长期居住已经办理异地安置手续的的本市参保人员；四是因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法规定的转诊转院责任医院。参保人员需转往北京阜外、协和、友谊就医的，持转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续。需要转其他外埠医疗机构就医的，经有关部门（河东区九经路25号中国天津人力资源发展促进中心）批准后，方可办理。上述情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回天津后按照垫付医药费用报销的相关程序办理。意外伤害1、享受待遇期限意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。参保学生儿童毕业离校在当年度居民医保待遇享受期内发生意外伤害的，可继续申请意外伤害附加险理赔，由参保学校所属商业保险公司给付。2、待遇标准一是意外医疗：参保人员发生6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。二是意外伤残：因意外导致身体残疾的给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。三是意外身故：因意外导致死亡的，一次性补助5万元。3、除外责任不属于意外伤害附加保险报销范围的是:（1） 有隐瞒、欺诈行为的；（2） 自伤、自残、自杀的；（3） 合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；（4） 酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；（5） 酗酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物得影响而导致意外伤害的；（6） 参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；（7） 因违反治安管理法律法规得行为导致意外伤害的；（8） 赔偿责任应当有第三人承担的；（9） 补偿责任应当由工伤保险基金承担；（10） 在境外发生意外伤害医疗费用的。4、费用报销学生儿童发生意外伤害后，由本人垫付全部医疗费用，由所在学校、托幼机构联系所属保险公司为其办理理赔手续。所需材料为：意外伤害附加保险金申请材料一般材料1、事故者身份证明 2、门诊病历 3、住院病历及出院小结 4、意外事故证明 5、保单号或者保单复印件意外伤害意外伤残意外身故特殊材料1、 医疗费用收据原件及诊断证明书2、 医疗费用清单或处方3、 检查报告单1、 有关部门出具的意外事故证明2、 残疾鉴定报告1、 有关部门出具的意外身故证明2、 丧葬火化证明3、 居民死亡医学证明或法医鉴定书4、 受益人身份证明5、 受益人与事