中西医结合实践技能病例分析1.doc

中西医结合实践技能病例分析必备中西医结合实践技能病例分析必备1、 急性上呼吸道感染（ 伤风）A定义：局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。80%由病毒引起。B病机：外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。C诊断：发热，鼻塞，咳嗽，流涕。淋巴细胞增高。病毒分离可确诊。D鉴别诊断：1）过敏性鼻炎：喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。鼻腔水肿苍白。分泌物中较多嗜酸粒细胞。2）流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。呼吸道症状轻微。E：西医治疗：1）抗病毒治疗：金刚烷胺2）对症治疗：发热，阿司匹林。流涕，扑尔敏。咳嗽，克咳敏。咽痛，声嘶，雾化或华素片。有感染者，头孢急性上呼吸道感染：【感冒】（1）风寒束表证辛温解表荆防败毒散（荆川桔防独草，羌前柴苓枳）（2） 风热犯表证辛凉解表银翘散（荷梗莲根叶似伞，豆花芥穗甘如牛）（3）暑湿伤表证清暑祛湿解表新加香薷饮（银花连豆花朴鼻香）（4）气虚感冒证益气解表参苏饮（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜）（5）阴虚感冒症滋阴解表加减葳蕤汤（玉竹桔薇荷枣草豉葱）2|急性气管支气管炎（咳嗽）A病机：肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。B诊断：起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。痰由少到多。听诊双肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。C西医治疗：1）休息，保暖，饮水 2）止咳：克咳敏 3）祛痰：必嗽平，沐舒坦 4）平喘：博利康尼 5）细菌感染者，头孢 6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。D中医治疗以宣肺化痰止咳为主，兼以疏散外邪。E 中医症型：1）风寒袭肺证疏风散寒，宣肺止咳。三拗汤合止嗽散加减（麻黄，杏仁，甘草+陈梗芥前去百草苑） 2）风热犯肺证疏风清热，宣肺化痰。桑菊饮加减（荷花根，翘桔杏，桑国）3）燥热伤肺证疏风润燥，清肺止咳。桑杏汤加减（沙贝母栀豉桑杏梨皮）4）凉燥伤肺证轻宣凉燥，润肺止咳。杏苏散加减（苏杏桔姜枣二陈枳前）3、 慢性支气管炎（久咳）诊断要分期，急性发作多见A病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。B诊断：咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及发病三个月，连续两年以上。白细胞可增高，X线肺纹理增多，变粗 分型：单纯型（咳嗽，咳痰） 喘息型（加喘息）分期：急性发作期：1周内咳，痰，喘明显加重慢性迁延期：不同程度咳痰喘迁延1月以上临床缓解期：症状基本消失2月以上C鉴别：1）支气管哮喘：个人或家族过敏史，间歇期无症状，支气管舒张剂有效2)支气管扩张：慢性咳嗽，咳痰，大量脓痰，反复咯血，胸部X线检查见支气管管壁增厚，呈串珠状改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可以确诊3）肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状D西医治疗：1）急性发作期a控制感染，阿莫西林，左氧氟沙星b祛痰镇咳，沐舒坦，氯化铵棕色合剂c解痉平喘，氨茶碱，博利康尼。2）缓解期加强锻炼，避免感冒E 中医证型实证（多见于急性发作期） 1）风寒犯肺证宣肺散寒，化痰止咳三拗汤加减（麻黄 甘草 杏仁）2）风热犯肺证清热解表，止咳平喘麻杏石甘汤加减（麻黄杏仁生石膏甘草） 3）痰浊阻肺证燥湿化痰，降气止咳二陈汤合三子养亲汤加减（夏令姜草半红梅+白芥子 莱菔子 苏子）4）痰热郁肺证清热化痰，宣肺止咳桑白皮汤加减（桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫； 苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧）5）寒饮伏肺证温肺化饮，散寒止咳小青龙汤加减（芍姜味麻甘辛夏桂） 虚证（多见于缓解期及慢性迁延期） 1）肺气虚证补肺益气，化痰止咳补肺汤加减（ 补肺汤用地参芪，紫苑五味桑白皮，久咳无力脉虚弱，金水相生病自离）2）肺脾气虚证补肺健脾，止咳化痰玉屏风散合六君子汤加减（玉屏风芪白术+四君子加陈皮半夏） 3）肺肾阴虚证滋阴补肾，润肺止咳沙参麦冬汤合六味地黄丸加减（沙参麦冬扁甘桑，竹粉甘寒救燥伤+地八山山四，丹泽茯苓三）4.支气管哮喘（哮病）A病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。 B诊断：反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，多与接触变应原，冷空气等有关，症状可自行缓解，发作时有呼气相为主的哮鸣音，嗜酸粒细胞增多，缓解期无症状C鉴别：心源性哮喘：有高血压，冠心病等病史，咳粉红泡沫痰，左心扩大，奔马律。 D西医治疗：1）脱离变应原 2）支气管舒张剂 沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗。3）抗炎药 糖皮质激素 倍氯米松 发作期：寒哮温肺散寒，化痰平喘射干麻黄汤（喉中咳逆水鸡声 三两干辛款苑行 夏味半升枣七粒 姜麻四两破坚城）热哮清热宣肺，化痰定喘定喘汤（定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝）缓解期：肺虚补肺固卫玉屏风散（玉屏风芪白术）脾虚健脾化痰六君子汤（四君加陈皮，半夏）肾虚补肾纳气肾气丸或七味都气丸（肾气六味加附桂+五味子山茱萸茯苓牡丹皮熟地黄山药泽泻）4、 肺炎（肺炎喘嗽）A病机：外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本病。肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切B诊断诊断要点 根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难作出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据1.细菌新肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀 可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎 轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例 并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征3、 支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状 咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的硫黄颗粒贫血、消瘦、杵状指。并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急，急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音C西医治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒3、真菌性肺炎抗真菌4、肺炎衣原体支原体肺炎首选红霉素D.中医证型 邪犯肺卫疏风清热，宣肺止咳三拗汤或桑菊饮（麻黄、杏仁、甘草+荷花根，翘桔杏，桑国） 痰热壅肺清热化痰，宽胸止咳麻杏石甘汤合苇茎汤（麻黄，杏仁，生石膏，甘草+三仁苇茎）三仁-冬瓜仁 薏苡仁 桃仁 热闭心神清热解毒，化痰开窍清营汤（翘连花玄生丹麦竹犀） 阴竭阳脱益气养阴，回阳固脱生脉散合四逆汤（生脉味人麦+四逆老附子姜回阳救逆） 正虚邪恋益气养阴，润肺化痰竹叶石膏汤（竹叶石膏夏麦参甘米）6、肺结核(肺痨)主要呼吸道感染A病机：正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。病位在肺，与脾肾密切，涉及心肝。 B诊断：与结核病人密切接触史。咳嗽持续两周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调，痰涂片发现结核菌，结核菌素试验阳性。肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音C鉴别诊断：1）肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。D西医治疗（早期，联合，适量，规律，全程使用敏感药物）短程化疗69个月，异烟肼，利福平 阴虚为主，导致气阴两虚，甚至阴损及阳肺阴亏损滋阴润肺月华丸（两冬两地药部沙阿娇，贝茯苓獭肝广三七）阴虚火旺滋阴降火百合固金汤合秦艽鳖甲散（百合固金归元，桔麦二地白老母+甲柴艽梅，当蒿骨）气阴耗伤益气养阴保真汤藁本(去芦) 川芎各120克 甘草(炒)60克 苍术阴阳两虚滋阴补阳补天大造丸（补天大造参芪山，术苓枣志杞龟版，地芍归鹿紫河车，培补阴阳莫大焉）心律失常（心悸，胸痹）快速心律失常（心悸）A病机：本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，使心失所养而心悸；实为气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心所引起。B诊断：1）室上性心动过速心率快而规律，阵发室上性的160-220次/分非阵发室上性70-130次/分。普罗帕酮2）过早搏动胺碘酮房早：提早出现P波，与窦性P波不同，形态正常室早：波群提前出现，宽大畸形波群时间达0.12秒；T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全房室交界性早搏：提前出现的波群前无相关波，可有逆行波3）室性心动过速：3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；常无P波，如有P波，则P波与QRS波群之间无固定关系150220次分(先用利多卡因，效果不佳采用胺碘酮，血流障碍时采用直流电复律。）4）心房颤动：波消失，出现一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波，频率（洋地黄于异搏定）中医证型（1)心神不宁证镇惊定志，养心安神安神定志丸加减（远菖蒲龙齿茯砂参）（2）气血不足证补血养心，益气安神归脾汤加减（四君归期早，远志龙眼香）（3）阴虚火旺证滋阴清火，养心安神天王补心丹加减（三参枣柏两冬当地桔苓朱五远）（4）气阴两虚证益气养阴，养心安神生脉散加减（生脉味人麦）（5）痰火扰心证清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减（温胆枳实二陈姜枣竹茹+黄连）（6）心脉瘀阻证活血化瘀，理气通络桃仁红花煎加减（桃仁红花煎四物，理气青皮与香附，祛瘀丹参和元胡，闷痛正在心前部）（7）心阳不振证温补心阳，安神定悸参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。（人参、附子+桂枝 甘草 龙骨 牡蛎）缓慢性心律失常（胸痹）A病机：病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚。以气阳不足为多，标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮B诊断：1）窦性心动过缓窦性心律；心率在4060次/分；常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。（2）房室传导阻滞1）度房室传导阻滞：窦性P波，P-R间期延长至0.20秒以上。2）度房室传导阻滞度型：P-R间期逐渐延长；R-R间隔相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。度型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。3）度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率。（3）病态窦房结综合征持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。C 鉴别诊断（1）生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。D中医证型（1）心阳不足证温补心阳，通脉定悸人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。 （2）心肾阳虚证温补心肾，温阳利水参附汤合真武汤加减（术姜芍附苓）（3）气阴两虚证益气养阴，养心通脉炙甘草汤加减（阿麻麦地，桂大人甘）（4）痰浊阻滞证理气化痰，宁心通脉涤痰汤加减（导痰汤个+人参 菖蒲）（5）心脉痹阻证活血化瘀，理气通络血府逐瘀汤加减（桃桔赤川花地甘，枳当膝柴）高血压病（眩晕）需要分级诊断病机：情志失调，饮食不节，久病过劳等导致机体脏腑，经络，气血功能紊乱，阴阳失去制约，清窍失聪以致头晕，头痛。诊断必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。 收缩压（）舒张压（）级 级级 单纯收缩期高血压 鉴别：急性肾小球肾炎：发热，水肿，蛋白尿，血压一过性升高西医治疗：利尿剂氢氯噻嗪，B受体阻滞剂美托洛尔钙离子拮抗剂维拉帕米，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦，受体阻滞剂哌唑嗪。危象，迅速降压，降低颅压，制止抽搐。E中医证型肝阳上亢证平肝潜阳天麻钩藤饮（杜茯寄黄山，益母夜天钩藤膝决明）痰湿内盛证祛痰降浊半夏白术天麻汤（二陈汤+天麻 白术）瘀血内停证活血化瘀血府逐瘀汤（桃桔赤川花地甘，枳当膝柴汗）肝肾阴虚证滋补肝肾，平潜肝阳杞菊地黄丸（泻杞菊药熟茱牡茯）肾阳虚衰证温补肾阳济生肾气丸（牛熟地药茱牡丹，苓附桂泻车肉子）9.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1）心绞痛（胸痹）A本病主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉，而以血瘀为多见B诊断：激动，饱食，剧烈活动后突发胸骨上段或中段之后，是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性，持续3-5分钟，舌下含服硝酸甘油缓解。心电图ST段压低0.1mv以上，冠脉造影可以确诊。C西医治疗 休息，预防：他汀类降血脂，阿司匹林抗血小板发作时：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化缓解期：硝酸异山梨酯。介入治疗，支架植入。手术搭桥（主动脉-冠状动脉旁路移植手术）D 中医证型心血瘀阻证活血化瘀，通脉止痛血府逐瘀汤（桃桔赤川花地甘，枳当膝柴汗）痰浊内阻证通阳泄浊，豁痰开痹瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤（导痰汤+人参菖蒲）阴寒凝滞证辛温通阳，开痹散寒枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤（枳实，厚朴，薤白，桂枝，栝蒌+当通枝药枣辛甘）气虚血瘀证益气活血，通脉止痛补阳还五汤（补养当地穹仁赤红芪）气阴两虚证益气养阴，活血通络生脉散合炙甘草汤（生脉味人麦+阿麻麦地，桂大人甘生）心肾阴虚证滋阴益肾，养心安神左归丸（萸牛枸菟鹿角山，熟地左归蜜成丸）心肾阳虚证益气壮阳，温络止痛参附汤合右归丸（人参附子+枸菟鹿归附仲，药熟萸肉吃）2）心肌梗死：（真心痛）A诊断：典型疼痛部位性与心绞痛类似，持续时间长，多在30分钟以上，患者烦躁不安，伴濒死感，有发热和心动过速。面向缺血区心电图ST弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波。肌红蛋白，心肌酶升高（AST，LDH）（缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；血清心肌坏死标记物浓度的动态改变）B病机：饮食失节，七情内伤，肝肾亏虚，导致痰瘀互结，心脉痹阻证，不通则痛。C西医治疗：一般治疗：持续心电监测，卧床，建立静脉通道，镇痛吗啡，吸氧，硝酸甘油静滴，阿司匹林，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，饮食和通便再灌注：3-6小时内，不要超过12小时内，溶栓：尿激酶。介入。抗凝药，极化液，治疗心衰（强心洋地黄。利尿扩血管），控制休克：多巴胺升压纠正酸中毒，脑保护，保护肾脏溶栓是否再通应根据冠状动脉造影直接判断，或根据以下4点临床间接判断血栓溶解：心电图抬高的ST段于2小时内下降50%；胸痛在2小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）D 中医证型气滞血瘀证血府逐瘀汤寒凝心脉证当归四逆汤合苏合香丸（当通枳药枣辛甘）痰瘀互结证瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤（瓜蒌薤白半夏白酒+（四物汤+桃红）气虚血瘀证补阳还五汤（黄芪当归赤芍地龙川芎红花桃仁）气阴两虚证生脉散合左归饮（生脉味人麦+熟地药枸杞子，炙甘草茯苓山茱萸）阳虚水泛证真武汤合葶苈大枣泻肺汤（术姜芍附苓+葶苈 大枣）心阳欲脱证参附龙牡汤（参附汤（人参 附子 大枣 干姜）+龙骨 牡蛎）10.急性胃炎（胃痛）A病机：饮食伤胃或情志不畅，胃失和降，胃络受损发病B诊断：突发上腹胀，隐痛，食欲减退，恶心呕吐。严重者呕血，黑便。上腹压痛，胃镜见胃粘膜弥漫充血，水肿，出血C西医治疗：流食，抗感染，头孢，庆大霉素。保护胃粘膜：胶体铋。法莫替丁，胃复安中医治疗同慢性胃炎11.慢性胃炎 （胃痛）幽门螺杆菌为主要病因A病机：不通则痛，不荣则通。B诊断：上腹胀痛，恶心，呕吐等，胃镜确诊。镜下见浅表性胃炎：粘膜充血，红白相间，出血点，小糜烂。萎缩性胃炎：粘膜淡红，灰色，粘膜变薄，血管暴露，有上皮细胞增生或明显肠化生。C鉴别：消化性溃疡：发作性上腹痛，周期性，节律性，好发于冬春季节，X线钡餐造影见龛影，胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡，餐前痛。D西医治疗：戒烟，少食辛辣食物，新三联疗法：克拉霉素，替硝唑，胶体铋。抑制胃酸：雷尼替丁。奥美拉唑慢性胃炎 （胃痛）饮食，情志所伤，脾胃虚弱多见，病位在胃，与肝脾关系密切肝胃不和证疏肝理气，和胃止痛柴胡疏肝散（柴胡疏肝芍药芎，枳壳陈皮草香附，疏肝解郁行气滞，胁肋疼痛自能除）脾胃虚弱证健脾益气，温中和胃四君子汤（四君白老茯人）脾胃湿热证清利湿热，醒脾化浊三仁汤（三人朴通滑竹夏）三人-杏 蔻 薏胃阴不足证养阴益胃，和中止痛益胃汤（北沙参，麦冬，生地，玉竹，冰糖）胃络淤血证化瘀通络，和胃止痛失笑散合丹参饮（五灵脂，蒲黄+丹参，檀香砂仁）12.消化性溃疡（胃脘痛）主因，幽门螺杆菌感染A病机：脾胃虚弱，饮食不节，情志所伤。B诊断：慢性，反复发作上腹痛可有局限深压痛，发作呈周期性，应用制酸药物可缓解，内镜检查可见到活动期溃疡。节律性好发于冬春季节，X线钡餐造影见龛影，胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡，餐前痛。C并发症：上消化道出血，穿孔，幽门梗阻，癌变D鉴别：胃癌：持续性疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性，E西医治疗：定时定量进食，忌食辛辣，戒烟酒（一般治疗，抗酸治疗，消灭幽门螺旋杆菌，保护胃黏膜）确诊菌阳性者根除幽门螺杆菌，四联疗法：胶体铋，替硝唑，克拉霉素，奥美拉唑 治愈后维持治疗：雷尼替丁150mg，睡前一次服，服用1-2年消化性溃疡（胃脘痛，反酸） 脾胃虚弱，饮食不节，情志所伤。病位在胃，与肝脾关系密切肝胃不和证疏肝理气，健脾和胃柴胡疏肝散合五磨饮子（陈胡药草香穹壳+沉木槟枳乌药）脾胃虚寒证温中散寒，健脾和胃黄芪建中汤（芍桂姜草枣糖）胃阴不足证健脾养阴，益胃止痛一贯煎合芍药甘草汤（一贯沙枸当地檩麦+芍药，甘草）肝胃郁热证清胃泄热，疏肝理气化肝煎合左金丸（白贝青陈丹炒栀子泻郁金香附+黄连，吴茱萸）胃络淤阻证活血化瘀，通络和胃活络效灵丹合丹参饮（活络效灵丹，丹当乳没香+砂仁丹檀）13.溃疡性结肠炎 （肠风，泄泻）A病机：先天禀赋不足或素体脾胃虚弱，或饮食不节导致脾胃脏腑功能失调，气机紊乱，湿热内蕴，气机不利，肠络受损。B临床检查：血检查，粪便检查，纤维结肠镜检查：是最有价值的诊断方法，通过结肠黏膜活检，可明确病变的性质。病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱，黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。钡剂灌肠检查：为重要的诊断方法。主要改变为：黏膜粗乱和或颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样C诊断：起病缓慢，迁延不愈，里急后重，具有持续或反复发作腹泻，腹痛，粘液脓血便。结肠镜检查：粘膜，血管纹理模糊，紊乱，或弥漫性多发糜烂或溃疡，慢性者结肠带囊变浅。D鉴别：细菌性痢疾：急性痢疾病史，分泌物培养痢疾杆菌阳性率较高。抗菌药物治疗有效。E西医治疗：休息，清淡，易消化，营养饮食 活动期：柳氮磺胺吡啶（SASP） 中度者加皮质类固醇激素，常用泼尼松 缓解期维持治疗：维持一年，SASP制剂 大出血，穿孔，怀疑癌肿手术F中医证型湿热内蕴证清热利湿白头翁汤(秦莲喊白柏)脾胃虚弱证健脾渗湿参苓白术散（苡恋仁上山，四君子找术梗）脾肾阳虚证健脾温肾止泻四神丸（四神姜枣脂肉味萸，治五更泄）肝郁脾虚证疏肝健脾痛泻药方（陈痛泻芍术防）阴血亏虚证滋阴养血，清热化湿驻车丸（黄连，当归，干姜，阿胶）气滞血瘀证化瘀通络膈下逐淤汤（当归，赤芍，川穹，桃仁，红花+香附乌药枳实元胡）14.急性胰腺炎（腹痛）胰酶被激活后胰组织的自身消化A病机：气滞，湿热，积热 壅阻中焦，气机不利，不通则痛。病位在脾胃，与肝胆相关，暴饮暴食，酗酒过度，情志失调，蛔虫窜扰等导致气机郁滞B诊断：剧烈持续的上腹疼痛，恶心呕吐，轻度发热，上腹压痛，血清和尿淀粉酶显著升高500U ，白细胞计数升高C鉴别：消化性溃疡急性穿孔：长期溃疡史，突然上腹剧痛，迅速扩散至全腹，肌紧张，肝浊音界消失，X线可见膈下游离气体。D西医治疗：监护体温，呼吸，脉搏，血压，尿量，腹部动态。维持水电解质平衡，抗休克，抑制胰腺分泌，1） 禁食，胃肠减压 2）生长抑素 抑制胰腺分泌 奥曲肽 3） 抑制胃酸分泌 雷尼替丁 4）解痉镇痛 山莨菪碱肌注 5）抗感染 左氧氟沙星 6） 抑制胰酶活性 抑肽酶 重症并发脓肿等 需要手术E中医证型：肝郁气滞证疏肝利胆，行气止痛小柴胡汤（生芩柴草大夏人）肝胆湿热证清利肝胆湿热清胰汤合龙胆泻肝丸（柴芩芒胡元大芍木+龙车通黄山当地泻柴草）肠胃热结证通腑泄热，行气止痛。大承气汤（黄厚枳实硝）15.细菌性痢疾（痢疾） A病机：外感时邪或饮食不洁，湿热疫毒内蕴肠腑，湿蒸热郁，气滞血瘀，肠腐血败化为脓血，则见赤白下痢B诊断：粪常规镜检可见脓细胞、红细胞，确诊有赖于粪培养有痢疾杆菌。有发热、腹痛、脓血便及里急后重，左下腹压痛明显。中毒型起病急骤，伴意识障碍及循环或呼吸衰竭，病程超过两个月者诊为慢性菌痢。夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。2.鉴别诊断1）急性菌痢应与阿米巴痢疾相鉴别阿米巴痢疾起病较缓，毒血症状常不明显，常无里急后重，腹泻次数少，粪质量多，典型者呈暗红色果酱样，有腥臭。粪检白细胞少，红细胞多，常有夏科-雷登结晶体，可找到溶组织阿米巴滋养体。乙状结肠镜可见散在深溃疡，周围有红晕。3 西医治疗：（1）急性菌痢1）一般及对症治疗：消化道隔离至症状消失，粪便培养连续2次阴性。卧床休息，饮食以少渣易有失水者给予口服补液盐或每日4次,氟沙星，0.20.4s次喹诺酮类：有较强的杀菌作用，为成人菌痢首选的药物细菌性痢疾：【痢疾】（1）湿热痢清热利湿 调气行血芍药汤（芩香连当槟，将军药草肉）（2）疫毒痢清热解毒 凉血理气白头翁汤（秦连喊白柏）（3）寒湿痢散寒除湿 调气和血平胃散（）（苍术皮老厚） （4）阴虚痢养阴清肠驻车丸（ （5）虚寒痢补虚温中 涩肠固脱真人养脏汤（木桂罂，当草寇药人，可诛） （6）休息痢温中清肠 调气化滞四君子汤和香莲丸（白老茯人+16.病毒性肝炎 （黄疸）A病机：湿热疫毒隐伏，正气不能抗邪所致，气郁而湿滞，湿滞郁久化热，热郁而生痰，痰结而血不行B诊断：起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状，肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素17molL，黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显，病程6个月以内。加病原学检查。乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：血清HBsAg；血清HBV DNA；血清抗HBcIgM；肝组织HBcAg和（或）HBsAg，或HBV DNA。C 鉴别诊断（1）其他原因引起的黄疸1）溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。D西医治疗 饮食宜清淡易消化食物，病原治疗：目的是抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化和HCC的发生。符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。干扰素 疗程至少26周，应同时加用利巴韦林治疗，剂量8001000mgd。适当的高蛋白、高热量、高维生素易消化食物有利肝脏修复E 中医证型病毒性肝炎：【黄疸】【胁痛】（1）急性黄疸型肝炎： （A）阳黄证清热解毒 利湿退黄茵陈蒿汤合甘露消毒丹（黄山蒿+芩香连贝射，滑荷菖豆陈通） （B）阴黄证健脾和胃 温化寒湿茵陈术附汤（2）急性无黄疸型肝炎： （A）湿阻脾胃证清热利湿 健脾和胃茵陈五苓散（ （B）肝郁气滞证疏肝理气柴胡疏肝散（3）慢性病毒性肝炎： （A）湿热中阻证清利湿热 凉血解毒茵陈蒿汤合甘露消毒丹（黄山蒿+芩香连贝射，滑荷菖豆陈通） （B）肝郁脾虚证疏肝解郁 健脾和中逍遥丸（逍遥术茯煨生姜薄荷当柴草芍） （C）肝肾阴虚证养血柔肝 滋阴补肾一贯煎（一贯沙枸当地楝麦） （D）脾肾阳虚证健脾益气 温肾扶阳附子理中汤合五苓散或四君子汤合肾气丸（+五苓桂枝择白猪）或（老白茯人+肾气六位加附桂） （E）淤血阻络证活血化瘀 散结通络膈下逐瘀汤（当芍穹桃红+附乌枳元）（4）重型肝炎： （A）毒热炽盛证清热解毒 凉血救阴神犀丹（ （B）脾肾阳虚 痰湿蒙闭证健脾温肾 行气利水 化痰开窍茵陈四逆汤合菖蒲郁金汤（C）气阴两虚 脉络瘀阻证益气救阴 活血化瘀生脉饮合桃红四物汤（+17.急性肾小球肾炎（水肿）链球菌感染最常见A病机：脾肾气虚，卫气不固，腠理不密，风寒湿热 疮疡毒邪得以内乘，正邪交争，肺脾肾功能失调发病B诊断：常有前驱感染症状（呼吸道及皮肤感染为主），蛋白尿，血尿，少尿，水肿，高血压，一过性氮质血症。C鉴别：急性感染发热性疾病：蛋白尿，镜下血尿见于发热极期，热推尿异常消失。 急进性肾小球肾炎：早期出现少尿，无尿，肾功能急剧恶化。D西医治疗：卧床3-6月，低盐，丰富维生素，适量蛋白。 治疗感染灶 首选青霉素。 对症：利尿 氢氯噻嗪 E中医证型急性肾小球肾炎（水肿）初期标实邪盛病在肺脾，恢复期虚实夹杂，病在脾肾 （1）急性期 风寒束肺，风水相搏证疏风散寒，宣肺行水麻黄汤合五苓散（干麻贵姓 +五苓桂枝择白猪）风热犯肺水邪内停证散风清热，宣肺行水越婢加术汤汤（ 热毒内归湿热蕴结证清热解毒，利湿消肿麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮（+ 花花公子背天地） 脾肾亏虚水汽泛溢证健脾渗湿，通阳利五皮饮合五苓散（陈腹茯桑生+五苓桂枝择白猪） 脾肾不足水湿停滞证益气扶正，利水消肿防己黄芪汤（老防芪术大姜） （2）恢复期 脾气虚弱证参苓白术散（苡连人上山，四君子枣术梗）脾肾气阴两虚证参芪地黄汤（党芪熟泻药丹，萸地麦贝合归芍玄梗）18.慢性肾小球肾炎（水肿）大部分是由于免疫介导A病机：先天不足或劳倦太甚，饮食不节，情志不遂引起肺脾肾虚损，气血阴阳不足，感受风寒湿热之邪发病B诊断：起病缓慢，病情迁延，蛋白尿，尿蛋白1-3g每天，血尿，水肿，高血压，伴不同程度的肾脏损害（肾小球滤过率GFR下降，肌酐清除率Ccr降低），病程中可有肾炎急性发作C鉴别：原发性高血压肾脏损害：先有高血压后有蛋白尿。急性肾小球肾炎：先有感染，急性起病，有自愈倾向。慢性肾盂肾炎：多见于女性患者，反复尿路感染的病史，多次尿沉渣或尿细菌培养阳性，以肾小管损害为主，氮质血症进展缓慢，影像学检查可见双肾非对称性损害，呈肾间质性损害影像学征象。 D西医治疗：防止延缓肾功能进行性减退。1）限制蛋白质（0.5g/kg.d）和磷的摄入2)控制高血压，缓解肾功能恶化：氢氯噻嗪，依那普利，氯沙坦3）应用血小板解聚药:：阿司匹林4)糖皮质激素和细胞毒药物E 中医证型慢性肾小球肾炎（水肿，虚劳）病位在肾，脏腑虚损为病理基础（1）本证 脾肾气虚证补气健脾益肾异功散(老白茯人+陈皮）肺肾气虚证补益肺肾玉屏风散合金匮肾气丸（玉屏风芪白术+脾肾阳虚证温补脾肾附子理中丸或济生肾气丸（肝肾阴虚证滋养肝肾杞菊地黄丸（气阴两虚证益气养阴参芪地黄汤（(2)标证 水湿证利水消肿五苓散合五皮饮（五苓桂枝择白猪+陈腹茯桑生）湿热证清热利湿三仁汤（三仁朴通滑竹夏）三仁-杏仁 白寇仁 薏苡仁血瘀证活血化瘀血府逐瘀汤（桃桔赤川花地甘，枳当膝柴汉）湿浊证健脾化湿泄浊胃苓汤（五苓桂枝择白猪+仓术皮老厚）19.肾病综合征（水肿）A病机：多种因素导致全身气化功能失调，肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚。日久湿热，淤血间夹为病。B诊断：1、大量蛋白尿3.5g/d 2、低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L） 3、明显水肿，4、高脂血症 1,2为必须。C西医治疗：休息，优质蛋白，对症：1）利尿消肿，氢氯噻嗪25mg，日三次；2）减少尿蛋白：通过卡托普利降压而实现。免疫调节治疗：糖皮质激素：起始足量，缓慢减药，长期维持D 中医证型肾病综合症（水肿，腰痛，虚劳）肺脾肾三脏失调为主，阴阳气血不足，特别是阳气不足为本 风水相搏证疏风解表，宣肺利水越婢加术汤湿毒浸淫证宣肺解毒，利湿消肿麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮水湿浸渍证健脾化湿，通阳利水五皮饮合胃苓汤（陈腹茯桑生+(五苓桂枝择白猪+苍术皮老厚）湿热内蕴证清热利湿，利水消肿疏凿饮子（陆大茯用木通，泽泻治秦活榔目赤）脾虚湿困证温运脾阳，利水消肿实脾饮（二佛术老姜，瓜果扑鼻香）肾阳衰微证温肾助阳，化气行水济生肾气丸合真武汤术姜芍附苓肾阴亏虚证滋补肾阴，兼利水湿左归丸加泽泻，茯苓，冬葵子20.尿路感染 （淋证）A病机：本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主。B诊断：急性肾盂肾炎：高热，寒战，腰酸痛，输尿管点压痛。尿频尿急尿痛。 膀胱炎：排尿终末尿痛明显。 尿道炎：尿道外口红肿。尿常规：尿白细胞显著增加：5个/高倍视野，清洁中段尿培养，菌落计数105/mlC西医治疗：以抗菌消炎为主，休息，流食，半流食，多饮水，勤排尿。碱化尿液：碳酸氢钠0.1g日三次。 抗菌治疗：初发，复方磺胺甲恶唑，或左氧氟沙星0.2g日两次，1-2周。全身感染，庆大霉素肌注。寒战，高热，白细胞显著增高：头孢曲松钠静滴D 中医证型尿路感染（淋证）肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切相关膀胱湿热证清热利湿通淋八正散（老石瞿黄山，灯车通蓄）气滞血瘀证疏肝理气，清热通淋丹栀逍遥散合石韦散加减（+脾肾亏虚，湿热屡犯证健脾补肾无比山药丸（肾阴不足，湿热留恋证滋阴益肾，清热通淋知柏地黄丸（21.缺铁性贫血 （萎黄，虚劳）A病机：脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足B诊断：男性Hb120g/L 女性 Hb110g/L 孕妇 Hb100g/L 血清铁浓度降低8.9，骨髓象：红细胞系增生活跃。有明显缺铁病因：慢性失血，如消化性溃疡，月经过多，明显缺铁临床表现：皮肤黏膜苍白，疲乏，头晕，烦躁，口腔炎症，皮肤干燥。血清铁浓度常8.9moLL，总铁结合力64.4molL。转铁蛋白饱和度15%。血清铁蛋白12gL。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。红细胞内游离原卟啉（FEP）0.9molL。铁剂治疗有效。C鉴别：海洋性贫血：有家族史，周围血片可见多量靶形红细胞D西医治疗：根除病因，补足贮铁，防治寄生虫如钩虫，积极治疗慢性失血，积极治疗慢性肠胃病，婴幼儿积极添加辅食，生长期儿童，孕妇，哺乳期妇女给予富铁食物：海带，紫菜，木耳，动物肝脏铁剂：硫酸亚铁：0.3g日三次，进食同服。贫血纠正后维持治疗3-6月，补足贮存铁。E中医证型缺铁性贫血（血劳，萎黄）病位在脾胃，与肝肾相关脾胃虚弱证健脾和胃，益气养血香砂六君子汤合当归补血汤（六君子+砂仁 木香） +当归 黄芪）心脾两虚证益气补血，养心安神归脾汤或八珍汤（四君归芪枣，远志龙眼香+当地人枣穹，姜术芍甘苓）脾肾阳虚证温补脾肾八珍汤合无比山药丸虫积证杀虫消积，补益气血化虫丸合八珍汤（鹤槟虱楝铅钒+（四物+四君子+枣姜）22.再生障碍性贫血（髓劳，血虚，血证，药物因素占首位，1）和剂量有关，可逆：化疗药物；和剂量无关，难以逆转：氯霉素，保泰松，磺胺药）A病机：先天不足，外感邪毒或久病之后，元气亏虚，精血虚少，气血生化不足，阴阳虚损。B诊断：严重的贫血，感染和出血，全血细胞减少。 网织红细胞绝对值减少0.5% 骨髓象增生减低，红骨髓显著减少，被脂肪取代, 一般无脾肿大。C鉴别：阵发性睡眠性血红旦白尿：伴全血细胞减少，出血和感染较少，网织红细胞高于正常D西医治疗：休息，注意皮肤口腔卫生。支持疗法：1）控制感染：消毒，隔离，强抗生素 2）止血：酚磺乙胺 3）输血：血红蛋白60g/l者输入浓集红细胞 刺激骨髓造血：首选雄激素，造血生长因子 免疫抑制剂：急性佳 抗胸腺球蛋白 骨髓移植 脐血输注E 中医证型再生障碍性贫血（髓劳，血虚）病骨髓，脏腑为心，肝，脾，肾，肾为根肾阴虚证滋阴补肾，益气养血左归丸合当归补血汤肾阳亏虚证补肾助阳，益气养血右归丸合当归补血汤肾阴阳两虚证滋阴助阳，益气补血左归丸，右归丸合当归补血汤肾虚血瘀证补肾活血六味地黄丸或肾气丸合桃红四物汤（六味地八山山四，丹择茯苓三肾气丸肾气六位加附桂）气血两虚证补益气血八珍汤热毒壅盛证清瘟败毒饮加减清瘟败毒饮（白虎解毒去柏米，犀角玄桔翘竹叶）23.特发性血小板减少性紫癜（血证）血小板免疫性破坏，外周血血小板减少引起出血A病机：外感热毒，内伤脏腑，气血阴阳失调，导致血不偱经，溢于脉外发病B诊断要点（1）广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏。（2）多次检查血小板计数减少。（3）脾不大或轻度大。（4）骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。（5）具备下列五项中任何一项：泼尼松治疗有效；脾切除治疗有效；PAIg阳性；PAC3阳性；血小板生存时间缩短。急性型多数发病前有感染，广泛出血累及皮肤，粘膜，内脏，多次检查血小板减少 急性型20*109/L 慢性型50*109/L，血小板平均体积偏大，骨髓象巨核细胞发育成熟障碍。出血时间延长，血块收缩不良。C鉴别：过敏性紫癜：儿童多发，便血，关节疼痛，肾脏改变，皮疹分布于下肢踝部，对称，高出皮面，出血时间正常。D西医治疗：休息，血小板1：20）有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎C鉴别：系统性红斑狼疮SLE：对称性多关节炎比类风关轻微，面部蝶形红斑，脱发，蛋白尿。风湿性关节炎：是风湿热的临床表现之一。青少年多见，四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形，关节外症状：发热，咽痛，心脏炎，皮下结节，环形红斑，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，C反应蛋白阳性，血沉增快，RF阴性D西医治疗减轻关节肿胀疼痛，控制疾病发展，促进关节骨修复，改善其功能 1）休息，急性期关节制动，2）非甾体抗炎药：布洛芬每日1.2-3.2g，分三次服用；双氯芬酸：每日75-150mg，分三次服用 3）慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤MTX目前首选，7.5-20mg每周，口服。）外科手术治疗：关节置换，滑膜切除术，适用于晚期，畸形失去功能的关节。E 中医证型 类风湿性关节炎（痹症）1.活动期：湿热痹阻清热利湿，祛风通络四妙丸（二妙+牛膝 薏米）阴虚内热养阴清热，祛风通络丁氏清络饮（清络祛暑六药鲜，银扁翠衣瓜络添，佐以竹叶荷叶边，暑热伤肺轻症安）寒热错杂祛风散寒，清热化湿桂枝芍药知母汤2.缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻活血化瘀，祛痰通络身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸（当芍穹桃红秦艽羌地龙）肝肾亏损，邪痹筋骨活血化瘀，祛痰通络独活寄生汤26.脑梗死（脑血栓形成：中风）动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄和血栓形成病机：中风病，多因素体禀赋不足，年老正衰，肝肾不足，阳亢化风，或劳倦内伤致气血内虚，血脉不畅；或因嗜饮酒浆，过食肥甘，损伤脾胃，内生湿浊，进而化热，阻滞经脉，复加情志不遂、气候剧烈变化等诱因，以致脏腑功能失调，气血逆乱，风夹痰瘀，扰于脑窍，窜犯经络发为中风。诊断：多有动脉硬化，高血压，糖尿病及心脏病史。起病急，多安静发病，半身不遂，口眼歪斜，语言不利，(多数脑梗死在2448小时后逐渐显示于闭塞血管区一致的低密度梗死灶)确定梗塞部位，鉴别）：脑出血：有高血压病史，发病更急，多运动状态发病，多有头痛，呕吐等颅压增高表现，血压明显增高，确诊）脑栓塞：起病急骤，症状严重，多有心脏病史特别是心房纤颤，感染性心内膜炎，心肌梗死等。西医治疗）卧床，监测尤其是血压。加强皮肤，口腔，呼吸道及排便护理）维持呼吸道通畅及控制感染，心电监护，监测颅内压，脑水肿高发期为病后天，甘露醇静滴）超早期溶栓治疗：小时内，尿激酶静滴。）抗凝：肝素；脑保护；降纤治疗：病后小时内安克洛酶；抗血小板凝集：阿司匹林）手术；高压氧疗E中医证型肝阳暴亢，风阳上扰证平肝潜阳，活血通络天麻钩藤饮（杜茯寄黄山，见益母夜天钩膝决明）风痰瘀血阻痹脉络证祛风化痰通络真方白丸子（南夏附香蝎麻乌枳壳）痰热腑实，风痰上扰证通腑泄热，化痰理气星蒌承气汤（全瓜篓、胆南星、生大黄、芒硝）气虚血瘀证益气养血，化瘀通络补阳还五汤（补阳当地穹仁赤红芪）阴虚风动证滋阴潜阳，镇肝息风镇肝熄风汤（天上元龙楝牡龟，陈石国老膝芍麦）脉络空虚，风邪入中证祛风通络，养血和营大秦艽汤（独艽芷黄细羌活，八珍人风膏生）痰热内闭清窍证清热化痰，醒神开窍