高血压病诊疗进展.doc

高血压病诊疗进展概念 高血压病是一种体循环动脉收缩压和/或舒张压增高为主要特点的临床综合征，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，并伴全身代谢性改变，是脑卒中和冠心病的主要危险因素。本病主要病理改变是动脉的病变和左心室肥厚。 本病归属于中医眩晕、头痛、风眩范畴在确立原发性高血压诊断后，应对原发性高血压的血压水平进行定义和分类表1：血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压：14090 1级高血压（轻度）1401599099 2级高血压（中度）160179100109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090注:若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。人群高血压的流行情况研究高血压的流行特点，首先要解决的问题是高血压的诊断标准的确定。人群血压的分布接近正态分布。确定高血压和正常血压的分界点，从理论上讲，这是人为的，但从临床角度看，这个点是区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140mmHg和舒张压90mmHg最能够最佳的（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。且目前一致意见是采用收缩压和舒张压两个指标。 1、流行的一般规律高血压患病率与年龄呈正比女性更年期前发病率低于男性，更年期后高于男性。有地理分布差异。一般是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区。同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。与饮食习惯有关。盐和饱和脂肪酸摄入越高，血压越高。大量饮酒者血压高于不饮酒或少饮酒者。与经济文化发展水平呈正相关。与人群肥胖程度和精神压力呈正相关。与体力活动水平呈负相关。有一定的遗传基础。不同种族和民族之间血压有一定差异。 2、患病率 我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查，1991年第三次全国抽样调查，结果总的粗患病率为13.58。我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8，估计全国患病人数为1.6亿。 3、知晓率、治疗率和控制率根据2002年调查情况，我国共调查29800个高血压者，知晓率为30.2、服药率24.7、控制率为6.1。而美国在20世纪80年代知晓率就达60、服药率40、控制率为25。4、心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。目前我国每15秒钟有1人死于心脑血管疾病。血压升高的危害1、血压升高是脑卒中和冠心病发生的独立危险因素。我国为脑卒中高发国家，每年新发生脑卒中250万人，累计存活脑卒中700万人。研究表明：基线收缩压每升高10mmHg脑卒中发生相对危险增加49（缺血中风增加47，出血中风增加54），舒张压每升高5mmHg，脑卒中发生相对危险增加46。血压升高时冠心病发病增加1.3倍，血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。2、血压升高增加心衰和肾脏病危险。3、脉压对老年人心血管发病具有影响，60岁以上老人基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。病因病机高血压病病因不明，一般认为由遗传和环境因素共同影响导致。人群中约有20-40的血压变异由遗传决定。环境因素中，胎儿营养不良、低体重婴儿、体重超重、高盐、中度以上饮酒、慢性应激、缺乏体力活动等。此外，高血压常同时伴有脂质、糖-胰岛素代谢、肥胖、凝血和纤溶异常。胰岛素抵抗、肥胖、尤其是腹部肥胖与高血压发病有关。应注意药物对血压的影响，主要有：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、类固酵、非甾体类抗炎药、促红细胞生成素、环孢霉素。还有麻黄。中医对高血压病病因人认识多本于“诸风掉眩，皆属于肝”。 中医将高血压归属于眩晕、头痛、肝风、肝阳等范畴。主要病位在心、肝、肾。具有上实下虚病机特点。实主要为阳亢、肝风、痰浊、瘀血，亦有水停；虚则为心肝肾之阴虚为主，亦可阴损及阳。中医如何认识血压？西医认为血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力叫做血压，即压强，通常用mmHg表示。通常所说血压是指动脉血压。影响血压的因素心输出量：主要影响收缩压，即心主血脉之功能状态主要影响收缩压；外周阻力：主要影响舒张压，可认为主要为血脉的瘀血状态，血脉瘀血越明显，外周阻力愈大，则舒张压愈高；大动弹性：主要影响脉压，脉压越大，大动脉弹性越差，脉象越弦；心率：若心搏量不变，心率加快则使收缩压升高，如果心率太快超过180次/分，则心室舒张不完全，可使舒张压升高更明显，则使脉压降低；血量/容量比值：比值升高，致充盈压升高，则血压升高，反之充盈压降低而血压降低。按上进行思考：血压与心主血脉之功能状态，脉道血瘀（含外周阻力和大动弹性），脉率快慢（多为迟寒数热）及水液淤积（水液淤积可使充盈压升高）有关。故中医对高血压认识不应局限于阴虚阳亢。否则如何理解都是阴虚阳亢，为何有的收缩压高，有的舒张压高，有的收缩压、舒张压都升高呢？鉴上认为高血压的中医病机有：心主血脉之功能失调；阴虚阳亢；脉道血瘀；痰浊中阻；水饮內停。高血压的临床评价对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的： 证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平； 排除继发性高血压，或找出其病因； 明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度； 询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。血压测量:测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。1.诊所偶测血压:2.自我测量血压: 自测血压有4大优点：鉴别持续性高血压和白大衣高血压；评估高血压治疗的反应；改善患者对治疗的依从性；可能减少医疗费用。3.动态血压监测:动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间为1530分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时。如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下参考标准正常值：24小时130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%。相关检查1.尿常规：肉眼观察透明度，颜色及有无血尿；测蛋白、糖含量，镜检，测比重、pH值2.血生化：钾、肌酐、尿酸、空腹血糖、总胆固醇; 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯。3.心电图。4.若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。5.其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列检查：血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。诊断1、血压测量：必须以非药物状态下两次或两次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。2、血压测量值达到高血压标准。3、进行分级：级、级、级，单纯收缩期高血压。危 险 度 分 层4、进行危险度分层。 分层依据：血压水平，按1、2、3级区分；结合危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄60岁，男性或绝经后女性、心血管疾病家族史。(共6个)危险度分层分层标准低危险组：高血压1级，不伴上述危险因素；中度危险组：高血压1级伴1-2个危险因素；高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素高度危险组：高血压1-2级伴有至少3个危险因素；极高危险组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关临床疾病者(包括糖尿病)上述靶器官损害及合并的临床疾病包括心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，周围动脉疾病，高血压视网膜疾病。5.除外症状性高血压。6.除正确测量血压外，全面、完整的临床病史询问也极为重要。（1）既往高血压水平和时期，在女性，包括妊娠期高血压病史。（2）高血压药物治疗史，包括药物名称、有效性、副反应。（3）冠心病和心力衰竭、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能障碍、肾脏疾病等过去史及近期症状，以及曾治疗这些疾病的药物情况。（4）高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏疾病家族史，包括发病年龄。（5）包括继发性高血压症状的系统回顾，诸如心动过速、震颤、直立性低血压、出汗和苍白。（6）全面的用药回顾，包括处方和非处方药物。尤其要注意是否使用口服避孕药、类固醇、非固醇类抗炎药、鼻粘膜收缩剂、冷冻治疗、食欲抑制剂、环孢素、促红细胞生成素、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂。（7）详细的生活方式因素评估，包括钠盐、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，饮酒，吸烟和体力活动量，早年肥胖或近期体重增加。（8）个人、精神心理和环境因素，诸如家庭地位、工作环境、教育背景，这可能影响治疗依从性或依从能力。鉴别诊断原发性高血压应与继发性高血压鉴别，后者约占10%肾实质性高血压：多见于肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。血压明显升高之前尿常规已有明显异常，并有贫血等并发症。酚磺酞(又名酚红)排泄试验、内生肌酐清除率等显示肾功能严重损害。静脉肾盂造影显示肾实质形态改变。肾动脉狭窄：年轻人发病较多，腹上区或肾区可听到血管性杂音，放射性核素肾图呈单侧“小肾图”，确诊靠肾动脉造影。静脉肾盂造影示患侧肾盂显影延迟、造影剂排泄延迟、肾轮廓缩小；血浆肾素或患侧肾静脉肾素活性增高。原发性醛固酮增多症：以高血压与低血钾为特征，多见于中年妇女，常有多饮、多尿(夜尿增多尤甚)、周期性瘫痪，血钾减低，尿钾和醛固酮增多。螺内酯试验阳性，CT、肾脏B超及血和尿醛固酮测定可助确诊。嗜铬细胞瘤：表现为阵发性高血压或持久性高血压；24小时尿儿茶酚胺或3-甲氧-4-羟基苦杏仁酸(VNTA)增高；血压增高时苄胺唑啉降压试验阳性；肾脏B超和CT检查可能显示肿瘤部位。库欣综合征：有向心性肥胖、满月脸、多毛、紫纹痤疮等体征；24小时尿17-羟类固醇及17-酮类固醇增高，尿游离皮质醇增高；地塞米松抑制试验阳性，肾脏B超、CT等有助于肿瘤定位。并发症诊断高血压危象：因紧张、疲劳、突然停服降压药等诱因，血压急剧升高，发作时心悸、口干、多汗、苍白或面部发红、烦躁，并出现严重脏器供血不足的表现。高血压脑病：常见于恶性高血压，头痛，呕吐剧烈，神志改变，局灶性或全身性抽搐，眼底见视网膜小动脉重度痉挛及视乳头水肿。脑血管疾病：轻者为暂时性脑缺血发作。重者发生卒中，出血性者包括脑出血及蛛网膜下腔出血等，起病急、可有偏瘫、失语、头痛、呕吐及神志障碍；缺血性者如脑血栓形成，起病慢，逐渐出现肢体麻木、失语或偏瘫，意识常清醒。高血压性心脏病：劳累后心悸气促，反复出现急性左心功能不全，体检心界扩大，抬举性心尖搏动，超声心动图示左室肥厚、增大。慢性肾功能不全：高血压病人出现肾功能不全改变。治疗治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其它危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中患有轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。在高血压的诊断和分层方面高血压是多因素疾病，临床治疗中应根据病人的临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作最佳选择。中医治疗中医治疗高血压病主要为辩证论治及辨病论治，同时研究发现了部分具降压作用的单味中药1.辨证论治 常见证型有：肝阳上亢：平肝潜阳、滋养肝肾，天麻钩藤饮。肝肾阴虚：滋补肝肾，杞菊地黄丸加杜仲，怀牛膝。痰浊中阻：健脾化湿，祛痰除风，半夏白术天麻汤。瘀血阻络：行气活血，化瘀通络，血府逐瘀汤。阴阳两虚：滋阴补阳，二仙汤或肾气丸。其他证型可见肝火上炎，气阴两虚，中气亏虚，心肾不交，冲任失调等。中药新药临床研究指导原则为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和阴阳两虚四型。2.辨病论治辨病论治须根据高血压病的中医病机及临床经验积累形成。运用传统古方治疗高血压，主要有：龙胆泻肝汤、六味地黄汤、天麻钩藤饮、补阳还五汤、建羚汤、镇肝熄风汤、寄生肾气丸、苓连温胆汤、半夏白术天麻汤、小续命汤、五皮饮、补中益气汤等现代降压中成药；复方罗布麻片、牛黄降压片、安脑丸、全天麻胶囊、松龄血脉康、杜仲降压片。名老中医经验董建华经验方：黄精20g、夏枯草、益母草、车前草、希签草各15g，功效；清肝平肝，利尿降压刘渡舟经验方：夏枯草12g 龙胆草、甘草各6g、益母草、芍药各9g，功效：清肝平肝降压邓铁涛经验方：莲须、女贞子、桑椹子各12g、山药15g钩藤、地龙、旱莲草各10g、生牡蛎、龟板或鳖甲各25g(先煎)、牛膝15g，功效：滋阴养肝王乐善经验方：桑寄生、生地、丹皮、白芍、黄芩、菊花、杜仲、牛膝、桑枝、桂枝、甘草各15g、夏枯草、生石决明各30g，功效：调和血脉、降压清脑祝谌予经验方：a、实性高血压：清肝泻火、平肝潜阳、祝氏降压验方：夏枯草15g、苦丁茶、菊花、黄芩、槐花、钩藤、茺蔚子各10g、桑寄生20g、怀牛膝15g、石决明30gb、虚性高血压；分肝肾阴虚和阴阳两虚两型肝肾阴虚：滋补肾阴，杞菊地黄丸加钩藤、夏枯草、黄芩、桑寄生、怀牛膝、杜仲阴阳两虚：滋补肾阳、兼滋肾阴、桂附地黄丸加续断、杜仲、桑寄生、怀牛膝、仙灵脾瘀血阻络：益气逐瘀，平肝通络、补阳还五汤加丹参、葛根、钩藤、牛膝、鸡血藤肝风夹痰；化痰清热、平肝息风，十味温胆汤加钩藤、夏枯草、黄芩、石决明、珍珠母单味降压中药活血化瘀：三七、土鳖虫、大蓟、山楂、川芎、丹参、当归、延胡索、葛根、丹皮、怀牛膝、生石决明、茺蔚子、益母草平肝：天麻、罗布麻、钩藤、臭梧桐、蒺藜、地龙、白芍清热：龙葵、夏枯草、黄芩、野菊花利水：车前子、泽泻、希签草、防己补益：冬虫夏草、杜仲、桑寄生、鹿衔草、地骨皮、仙灵脾、旱莲草理气化痰：青木香、莱菔子、马蔸铃等。但上药中马蔸铃、防己、青木香等均含有马蔸铃酸，具有一定肾毒性。对于这些单味降压中药须注意辩证选用西医治疗1.降压目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。降压目标：普通高血压患者血压降至50%，此类药物还可增加治疗的依从性。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗见表2。表2 高血压合并其他临床状况患者初始降压药物的选择合并的临床状况推荐药物利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾衰预防脑卒中复发降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、b受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、。利尿剂：适应症为高血压伴心衰、收缩期高血压、老年高血压。禁忌症为痛风。对血脂异常和妊娠限制使用。常用药物有：双氢克尿塞、呋塞米、螺内酯、氨苯喋啶、吲达帕胺等。受体阻滞剂：适应症为高血压伴劳力性心绞痛、心梗后、快速心律失常、左心衰。禁忌症为哮喘、慢阻肺、房室传导阻滞、周围血管病。对高甘油三酯血症、1型糖尿病、重体力劳动者限制使用。常用药物有：心得安、氨酰心安，倍他乐克，比索洛尔(康可)和拉贝洛尔(柳胺苄心啶)等钙拮抗剂：适应症为高血压伴心绞痛、周围血管病、收缩期高血压、老年高血压、糖耐量降低。无明显禁忌症。对心力衰竭和心脏传导阻滞应限制使用。常用药物有：第一代钙拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮；第二代钙拮抗剂：尼群地平、尼莫地平、尼索地平；第三代的长效钙拮抗剂：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、拉西地平。血管紧张素转换酸抑制剂(ACEI)本类药物的优势有：逆转左心室肥厚，并有保护肾脏作用。能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪代谢无不良影响。主要用于高血压合并糖尿病，或者合并心功能不全，肾脏损害等。口服给药后约1小时起效，但达到最大降压作用可能需2-4周。常用药物有；卡托普利、依那普利、