(附属上海松江中心医院(消化科—急性胆囊炎、胰腺炎)——教学病例.doc

消化科病例1急性胰腺炎 姓名: 陆春生 职业：农民 性别: 男 单位：无 年龄: 57 住址：松江区新浜镇黄家村新中浜414号 婚姻: 已婚 病史陈述者：患者本人 籍贯: 上海市松江区 入院日期：2012年09月11日 民族: 汉族 记录日期：2012年09月11日09:37主 诉: 上腹痛3天。现病史：患者于3天前无诱因下出现腹痛，剑突下较明显，初为阵发性隐痛，后腹痛进行性加重并呈持续性胀痛，且向腰背部反射，伴恶心、呕吐，呕吐物为所进食物及黄色胆汁，呕吐后腹痛未缓解，有腹胀，无排气、排便，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，1天前到我院门诊就诊，以头孢呋辛抗炎以及其他对症治疗后未见好转，今天于我院急诊就诊，查血常规：WBC 14.23109、N 95.21%、RBC 5.281012/L、HB 166g/L、PLT 77109/L；血淀粉酶：607U/L；上下腹部CT平扫:1.急性胰腺炎；2.急性胆囊炎，胆囊多发结石；3.双肾小囊肿可能，为进一步诊治拟“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病以来精神一般，未进食，睡眠较差，小便正常，大便未解，否认近期体重明显下降。既往史：既往“高血压”病史10余年，最高血压160/90mmHg，规律口服复方降压片1片/天，血压控制良好。否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，否认糖尿病、心脏病史；否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，有沙星类药物过敏史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种不详。系统回顾 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：呼吸略急促，高血压10余年，无心悸、咯血、发绀，无心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：有腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，呕吐物为所进食物及黄色胆汁，无排气、排便。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥、血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：皮肤巩膜轻度黄染，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血、无骨骼痛，无工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：皮肤巩膜轻度黄染，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：出生并长期生活于上海市松江区，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，否认毒物接触史，否认长期烟酒嗜好史，否认冶游史。婚育史：已婚已育，配偶及子女体健。家族史：否认糖尿病、冠心病等家族史，否认血友病、白化病等遗传性家族性疾病史。否认家族中有结核、肝炎等传染病史。体 格 检 查T：38.4 P：85次/分 R：20次/分 Bp:130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型中等，推车入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。皮肤黏膜：皮肤轻度黄染，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅：头型正常，头发分布均匀，头部无瘢痕。 眼部：巩膜轻度黄染，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射存在，调节反射灵敏。 耳部：乳突无压痛，外耳道无流脓。 鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动。 口腔：口唇无紫绀，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，呼吸略急促，肋间隙正常。肺脏：视诊：呼吸运动对称，呼吸略急促。 触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊：双侧肺叩诊呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第六肋间，肩胛线第八肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度6cm。 听诊:两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心间区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内测0.5cm，波动范围直径约1.5cm。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内测0.5cm，未闻及震颤。叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表： 右cm 肋间 左cm 2 3 2 4 3 6 8心界不大，锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。 听诊：心率85次/分，心律整齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见陈旧性疤痕，未见肠型及蠕动波，无异常隆起。 触诊：全腹软，中上腹部压痛、轻度肌卫，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。 叩诊：肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音0-1次/分，无血管杂音。生殖器及肛门直肠：未查。神经及精神系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及器械检查血常规（2012-09-11，本院）：WBC 14.23109、N 95.21%、RBC 5.281012/LHB 166g/L、PLT 77109/L。血淀粉酶（2012-09-11，本院）：607U/L。上下腹部CT平扫（2012-09-11，本院）：1.急性胰腺炎；2.急性胆囊炎，胆囊多发小结石3. 双肾小囊肿可能。病历摘要患者因“上腹痛3天”入院，以剑突下较明显，初为阵发性隐痛，后腹痛进行性加重并呈持续性胀痛，且向腰背部反射，伴恶心、呕吐，呕吐物为所进食物及黄色胆汁，呕吐后腹痛未有明显缓解，有腹胀，无排气、排便，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热。既往有“高血压”病史10余年，最高血压160/90mmHg。查体：血压130/80mmHg 发育营养好，体型中等。呼吸略促，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。肝颈回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，未见桶状胸。两肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率85次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软，中上腹压痛明显，轻度肌卫，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音0-1次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC 14.23109、N 95.21%、RBC 5.281012/L、HB