杜心如网球肘课件

肱骨外上髁炎的解剖与临床 Clinical anatomy and pracise of tennis elbow,首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如,肱骨外上髁炎的临床解剖学,首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如,三部分内容,肱骨外上髁 伸肌总腱 微血管神经束,肱骨外上髁,部位 肌肉附着 韧带附着,微血管神经束,穿经伸肌总腱 平均1.5（1-3）束 成人与儿童无明显差别 右侧多于左侧,微血管神经束组成结构,动脉 48.3% 动静脉 神经,微血管神经束穿出部位,皮肤及浅筋膜,微血管神经束 穿出 肱骨外上髁部位,穿出部位筋膜 腱孔,腱孔呈梭形 腱形边缘,小动脉,动脉穿经伸肌总腱 源自桡返血管,桡神经肱骨外上髁支,桡神经主干 肱骨外上髁支,微血管神经束的组织学,微血管神经束切片,微血管神经束切片,伸肌总腱,所有前臂伸肌起始点,腱性起点,旋后肌 桡侧腕短伸肌 指总伸肌 共腱性,伸肌总腱,伸肌总腱的形态特点,伸肌总腱形态 舟状腱膜,舟状腱膜的形态特点,舟状腱膜断面,旋后肌与伸肌腱融合,指总伸肌与尺侧腕伸肌腱联合,伸肌总腱 环状韧带 桡骨小头,伸肌总腱与微血管神经束的关系,基本病理,伸肌总腱 慢性损伤 肌筋膜炎 又名网球肘,历史沿革,Rnuge 1873 首次报道 Innes 1882 确认网球肘 Morris 1882 确认网球肘 Cyriax 1936 骨膜炎骨炎铅中毒25种病因 Caironi 1990 肌肉肌腱韧带滑囊4种病理,历史沿革,乔若愚 1965 提出微血管神经束卡压学说 陆健民 1982 支持环状韧带损伤学说 杨正荣 1987 支持乔若愚学说 杜心如 1992 原发病理 伸肌总腱 继发病理 微血管神经束卡压学说 疼痛主要原因,微血管神经束卡压学说,结扎切断微血管神经束 效果良好 小血管增生 动脉壁增厚 淋巴细胞浸润 血管内血栓 神经纤维变性 微血管神经束受到筋膜卡压刺激 病变绝不在韧带肌腱滑膜骨膜,伸肌总腱起始部损伤学说,Coonard 1973 伸肌总腱起始部撕裂 瘢痕增生 Nirschl Peterone 1979 同上 Doran 1990 伸肌总腱粘多糖浸润 纤维脂肪变性 Nirschl 1992 伸肌总腱纤维化 Briggs Elliott 舟状腱膜损伤 Stoeckert 1989 桡侧腕短伸肌受累 Chard 1989 肌腱损伤 肌肉过度疲劳 杜心如 1993 伸肌总腱 舟状腱膜 桡侧腕短伸肌 原发病理变化,环状韧带创伤炎症变性学说,Bosworth(1955,1965) 环状韧带切除术 环状韧带透明变性结构紊乱 Boyd(1973) 陆健民（1982） Wittenberg(1992) 支持证实此学说,桡神经深支受累学说,Kaplan(1959) 桡神经肱桡关节支切除 Capenter(1966) 桡神经深支受累 Somerville（1963）桡神经深支受累 Kopell Thomperson(1963)桡侧腕短伸肌 Moss Swifzer(1983) Frohse腱弓压迫神经 Roles Maudsley(1972) 桡返动脉扇 纤维 带 桡侧腕短伸肌腱弓 Frohse腱弓,桡神经深支受累学说,Roles Maudsley(1972) 桡返动脉扇 纤维 带桡侧腕短伸肌腱弓 Frohse腱弓 桡管综合征 =顽固网球肘 Van Rossum(1978) 反对上述学说 Heyse-moore(1984) 桡管综合征 顽固网球肘 桡神经深支综合征 三者不同,我们的研究结果,首要病理变化 伸肌总腱起始部 撕裂 水肿 变性 疼痛次要原因 继发病理变化 微血管神经束卡压 疼痛主要原因,肱骨外上髁炎症状体征,首都医科大学 附属北京朝阳医院骨科 杜心如 顾少光,肱骨外上髁炎的症状,肱骨外上髁部局限性疼痛（100%） 前臂酸胀（66%） 肩部 腕部放射痛（63%） 手握力减弱（30%） 劳累及活动后症状明显加重 拧毛巾端碗写字扫地诱发加重 肘关节活动正常,肱骨外上髁炎的体征,肱骨外上髁部局限性压痛 针尖大小 用圆珠笔尖确定部位 多为1个 可有2-3个 局部无红肿,确定痛点,肱骨外上髁炎的压痛部位,传统的Mill征,肘伸直 握拳屈腕 前臂旋前 肱骨外上髁疼痛加重 阳性率3.1%,我们推荐的Mill征检查方法,肘伸直握拳前臂中立位 腕用力背伸并桡偏 检查者一手托前臂 一手置于患者手背向掌尺侧按压 肱骨外上髁疼痛加重 阳性率100%,我们推荐的Mill征检查方法,检查体征,Mill征,传统Mill征,腕背伸抵抗试验,肘伸直握拳前臂中立位 腕用力背伸 检查者一手托前臂 一手置于患者手背 向掌侧按压 疼痛加重 阳性率100%,中指背伸抵抗试验,肘伸直 前臂及腕中立位 手指伸直用力背伸 检查者一手托前臂 一手置于患者中指 向掌侧按压 肱骨外上髁疼痛加重 阳性率87.1%,中指抵抗试验,其他特点,肘关节屈伸正常 上肢无感觉障碍 无肌萎缩 肘关节正侧位片无异常所见,肱骨外上髁炎诊断及鉴别诊断,首都医科大学附属北京朝阳医院 杜心如,诊断,病史 症状 体征 无特殊辅助检查,鉴别诊断,神经根型颈椎病 肩周炎 肘关节骨关节炎 肱桡滑囊炎 骨间后神经卡压综合征,神经根型颈椎病,颈神经根受压 肩肘前臂麻胀 手指尖麻木 颈痛 臂丛牵拉试验阳性,解剖学基础,神经根型颈椎病,病变部位,椎间盘退变 钩椎关节退变 骨质增生 神经根受压 脊髓受压 椎动脉受累,临床遇到的问题,颈椎病合并肱骨外上髁炎 肘外侧疼痛只是部分症状 指尖麻木 其他表现 肱骨外上髁炎的体征 颈椎病的体征,肩周炎,肩部疼痛为主 活动障碍明显 无肱骨外上髁疼痛,肘关节骨关节炎,肘关节疼痛 伸直不能 屈曲受限 疼痛弥漫 X线退行改变,肱桡滑囊炎,肘外侧隆起 质韧 囊性感 压痛不明显,肱桡滑囊炎,骨间后神经卡压综合征,伸腕桡偏 伸指伸拇不能 无虎口区麻木 肱骨外上髁无压痛 Frose腱弓处压痛,桡管综合征,桡神经主干受压 疼痛 伸肌无力 腕下垂 麻木,肱骨外上髁炎的手术治疗,杜心如,手术适应征,肱骨外上髁炎 经保守治疗无效者 除外颈椎病者 除外肘关节骨关节炎者 除外骨间后神经卡压症,手术禁忌证,心理障碍者 血友病者 其它血凝障碍者 糖尿病血糖不能控制者,手术步骤,术前检查体征,肘半屈位将患肢外展置于手术桌上 确定痛点以外上髁为中心长5厘米切口,消毒铺巾,局部皮内浸润麻醉,切开皮肤向两侧剥离浅筋膜,寻找肱骨外上髁部的微血管神经束,刺激微血管神经束确定痛点,局部浸润麻醉 以微血管神经束为中心切除1厘米范围伸肌总腱至骨膜包括微血管神经束,可见切除处有一搏动出血 压迫出血,创面情况,切除的病理组织,冲洗缝合浅筋膜皮肤,绷带包扎,术后处理,3天换药 12天拆线 口服止痛药物 可应用抗生素3-5天 休息3周逐渐恢复活动 上肢无感觉障碍