急性盆腔炎住院基本诊疗路径.ppt

,急性盆腔炎住院基本诊疗路径,江西省妇幼保健院妇产科 罗明燕,概述和发病机制,主要内容,临床路径表,基本诊疗路径标准住院流程,定义,指女性上生殖道的一组感染性疾病 包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎 可局限于一个部位，也可累及几个部位。,女性生殖道的自然防御功能,大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。 阴道前后壁紧贴、阴道正常菌群、阴道分泌物； 宫颈内口紧闭、宫颈管粘膜形态、分泌的粘液及粘液内成分； 子宫内膜周期性剥脱及内膜分泌液； 输卵管纤毛的蠕动及输卵管分泌液； 生殖道免疫系统，有细胞免疫，体液免疫等,病原体,外源性：主要为性传播疾病的病原体，如：沙眼衣原体，淋病奈瑟菌，支原体等 内源性：来自于寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以两者混合感染多见。 厌氧菌感染的特点：易形成盆腔脓肿，感染性血性静脉炎，脓液有粪臭及气泡。,感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延 经淋巴系统蔓延 经血循环传播 直接蔓延,高危因素,年龄：15-25岁高发（频繁性活动，宫颈柱状上皮生理性向外移位，宫颈粘液机械防御功能差)。 性活动：初次性交年龄小、多个性伴侣、性交过频、及性伴侣有性传播疾病者 下生殖道感染 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延 盆腔炎性疾病再次急性发作。,病理及发病机制,急性子宫内膜炎及子宫肌炎， 急性输卵管炎，输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 肝周围炎,急性盆腔炎住院基本诊疗路径,急性盆腔炎基本诊疗路径标准住院流程 急性盆腔炎基本诊疗路径双向转诊流程,急性盆腔炎基本诊疗路径标准住院流程：,适用对象 诊断依据 进入路径标准 治疗原则 治疗方案的选择及依据 标准住院日 住院期间检查项目 出院标准 变异及原因分析,一、适用对象 第一诊断为盆腔炎（ICD-N73.001）,二、诊断依据: 根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状和体征 （1）常有下腹疼痛、阴道分泌物增多、发热； （2）发热前可先有寒战，头痛，体温可高达3940； （3）下腹痛为双侧或病变侧痛，可伴有月经量增多及经期延长，也可有阴道不规则出血； （4）由于炎症刺激，可有膀胱及直肠刺激症状如尿频、尿急、腹胀、腹泻等； （5）妇科检查见阴道充血，宫颈充血，阴道分泌物增多，有时带异味，宫颈举痛，双侧附件增厚或附件触及包块，压痛明显。,2.辅助检查 （1）C反应蛋白升高； （2）血沉增快（20mm/h）； （3）白细总数升高，中性粒细胞比例增加； （4）阴道分泌物培养或涂片检查多可找到致病菌； （5）B超检查发现盆腔炎性包块。,二、诊断依据:,三、进入路径标准 1.第一诊断必须符合急性盆腔炎。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在急性盆腔炎治疗期间不需要特殊处理也不影响急性盆腔炎的临床路径流程实施时，可以进入路径。,四、治疗原则 1.支持治疗：半卧位，物理降温，高热量、高蛋白饮食。 2.药物治疗：可选用头孢类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类。 3.手术治疗： （1）手术适应症：盆腔炎或盆腔脓肿经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重，包块增大，脓肿持续存在；脓肿破裂；有反复急性发作史而非手术治疗效果不佳者，建议转上级医院手术治疗。 （2）手术方式：经腹手术或腹腔镜手术，现在多采用腹腔镜手术。原则上切除病灶，年轻的患者保留卵巢。 4.物理治疗：适用于慢性炎症，可促进盆腔组织局部血液循环，以利于炎症的吸收与消退。 5.中药治疗:活血化瘀，清热解毒。,五、治疗方案的选择及依据,根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等。,1.一般治疗 卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。 给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分， 纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。 高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。 （4）避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。 （5）重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。,五、治疗方案的选择及依据,2.抗感染治疗 最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药物。 由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2-3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。,五、治疗方案的选择及依据,病情较轻、能耐受口服者，可选择： 氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝唑400mg，每日2-3次，连用14天； 头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素100mg口服，每日2次，连用14日； 可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。,五、治疗方案的选择及依据,病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。 青霉素每日320万-960万U，分3-4次静滴，可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2-3次； 林可霉素600mg静注，每8-12小时1次，庆大霉素8万U,肌注或静滴，每8小时1次； 环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝唑500mg静滴，每8小时一次； 氨苄西林舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素100mg，每日2次，连用14日； 头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠1-2g静滴，每6小时1次；或头孢替坦二钠1-2g静注，每12小时1次。 若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素100mg，每日2次，连用14日；或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日； 亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。,五、治疗方案的选择及依据,3.手术治疗 主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。 手术指征为： （1）药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48-72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。 （2）脓肿持续存在：药物治疗后病情好转，经2-3周炎症控制已使包块局限化。 （3）脓肿破裂：应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。 手术原则：以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。,五、治疗方案的选择及依据,4.中药治疗 可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸。,五、治疗方案的选择及依据,六、住院标准日,510天,七、住院期间检查项目,1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（没有条件的医院可不做）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）阴道分泌物病原学检查； （4）B超 2.根据患者病情进行：心电图、胸片,八、出院标准,1.症状明显缓解。 2.体温正常4872小时。,九、变异及原因分析,1.出现并发症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.病情严重需转上级医院治疗。,二、急性盆腔炎基本诊疗路径双向转诊流程,（一）向上级医院转诊条件 1.经72小时治疗症状未见缓解者转上级医院治疗。 2.需手术治疗无手术条件者转上级医院治疗。,（二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。 3.到达上级医院后，向接诊单位交班，介