肝破裂护理查房课件_4

肝破裂护理查房,目录,,Company Logo,护理要点,肝破裂相关知识,,Company Logo,肝脏形态,肝脏由于血液丰富，故活体肝呈现棕红色，质地柔软而脆弱 肝略呈现楔形，右端园钝而厚，左端逐渐变窄而薄 肝可分为上下两面,（膈面、脏面），前后左右4缘 膈面上有矢状位的镰状韧带,肝的毗邻,上面：膈、腹前壁 右叶下面 前为结肠右曲 中为十二指肠上曲 后为右肾和右肾上腺 左叶下面：胃前壁 后上方：食管腹部,肝的体表投影,肝的上界： 与膈穹一致。右侧腋中线处起自第七肋，由此向左至右锁骨中线处平第5肋间隙。 肝下界： 成人与肋弓一致，在剑突下约3cm。,肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。,,Company Logo,胆道的组成-肝内胆管,肝内存在四套管道，形成两个系统。,肝静脉系统走行于肝段之间,门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。,肝脏的分段,定 义,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。,,Company Logo,肝破裂病理生理,关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法： 级：血肿：包膜下，50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内10cm或仍在扩张；裂伤深度3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。,,Company Logo,,Company Logo,国内常用通常采用的损伤分级法：,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,,Company Logo,临床表现,,Company Logo,1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。,知识链接休克指数,休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20% 休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%,,Company Logo,辅助检查,,Company Logo,血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,诊断肝破裂的首选方法,CT检查,确定是否存在骨折,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。,治疗方法,,Company Logo,手术治疗,以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。 出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%； 2、循环复苏后又继续出血； 3、伴有其他脏器损伤； 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。,,Company Logo,非手术治疗的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤。,,Company Logo,病史汇报,,Company Logo,无名氏16377，男，成人，住院号：006543740。 2016-10-23-18:25。因“腹部刺伤被120送来，具体病史不详”，来我院急诊。 诊断：腹部刀刺伤 入院查体：T 36 P：99次/分 R：20次/分 BP：91/37mmHg 患者神志淡漠，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。,CT示：腹腔积血，肝挫裂。,护理要点,,Company Logo,初步处理,,Company Logo,1 初步复苏护理: 如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高2030,头胸抬高1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量24 L/min。 2 抗休克治疗:迅速建立23条有效静脉通道, 以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。 3 注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者，以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。,术前护理,1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。,,Company Logo,有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关,体液不足：与损伤致腹腔内出血有关,清理呼吸道无效：与建立人工气道有关,焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关,1,2,3,4,5,6,护理诊断,有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关,潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。,7,疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关,体液不足,,Company Logo,与损伤致腹腔内出血有关,体液不足得到纠正,1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。,大量输血后反应,大量输血指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。 大量输血后反应： 1 肺水肿 2 低体温 3 出血倾向 4 枸橼酸钠中毒反应 5 酸中毒 6 高钾血症,有管道滑脱的危险,,Company Logo,与留置各种管路有关,患者住院期间未发生管路滑脱,1 悬挂防导管滑脱标识 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。 4 予镇静镇痛治疗 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。,清理呼吸道无效,,Company Logo,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,气管插管拔除，患者能自行咳出痰液,1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。 2、严格无菌操作，按需吸痰。 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。 4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。,舒适的改变-疼痛,,Company Logo,与伤口及患者的耐受性有关,患者疼痛感减轻，镇静评分-11分,1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、 芬太尼。 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取 舒适体位。 4、进行护理操作时动作应轻柔。 5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。,有感染的危险,,Company Logo,与创伤、各种引流有关,患者伤口无红肿，未发生新的感染,1、评估引起感染的危险因素。 2、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4、做好预防感染的各项措施。 5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,潜在并发症,,Company Logo,出血,肺部 感染,膈下 脓肿,胆漏,表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超200 mL/h,连续3 h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。,表现为发热、咳嗽、咳痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X线片显示肺部感染。指导患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸入；协助翻身, 鼓励患者行有效咳嗽。,表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒症状,B超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位,有利于引流；保持引流管通畅,定时挤压；加强营养支持；按医嘱予抗生素治疗；密切观察体温、白细胞计数变化。,表现为术后1周腹腔引流管有胆汁样液流出,每日引流量200 mL以上,引流管周围有少量胆汁外渗。保持引流管通畅,定时挤压,注意引流量、性质变化；密切观察引流管周围有无渗液,及时更换引流管口敷料,保持干燥。,恐惧/焦虑,,Company Logo,与意外创伤的刺激、出血有关,患者心情稳定，配合治疗,在病人病情好转时给予病人鼓励，增强其 战胜疾病的信心。对康复丧失信心，态度冷漠 的病人，耐心说服、热情服务，帮助病人面对 现实，消除顾虑，使其积极配合治疗及护理。 通过心理护理，增进护患之间的相互理解 和信任，提高病人对治疗和康复的信心。,术后并发症的观察护理,:,再出血,:,再出血是肝破裂手术后最严重的并发症。,在术后,6,h,表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持,续血性液流出,引流量超过,200 mL/h,连续,3 h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。,肺部感染,:,肺部感染临床表现为发热、咳嗽、咯痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增,高,X,线片显示肺部感染。指导患者每日进行胸式呼吸锻炼,;,雾化吸入每日,34,次,每次,20,min,。给患者翻身、拍背,协助按压创口,鼓励患者行有效咳嗽。,膈下脓肿,:,临床表现有寒战、高热、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脉快、白细,胞计数增高等中毒症状,B,超提示膈下脓肿。,鼓励患者半卧位,有利于引流,;,保持引流管通畅,定时挤压,;,加强营养支持,提高患者抗病能力,;,按医嘱予抗生素治疗