听学术报告(医疗质量管理与医疗保险管理的关系).doc

学术报告听取学术报告记录基本信息学术报告题目：医疗质量管理与医疗保险管理的关系 报告人：张俊杰 教授 时 间：2010-10-12地 点：北京电力医院 体会医疗质量是医院生存和发展的生命线,是医院管理工作的核心,是医院内涵建设的重要内容。其管理水平直接关系着病人的安危，影响着医院的兴衰和发展。因此，努力提高医疗服务质量是涉及医院声誉及生存和发展的重要大事，亦是保障人民健康的首要任务之一。1.医疗质量管理与医疗保险管理的特点和要求医疗质量管理的主要特征是以临床为主要的质量管理单位；通过医师执行医疗制度及实施诊疗常规的医疗行为进行医疗质量控制；以传统的医疗指标做为统计评价指标，包括基础质量、环节质量和终末质量，总之，传统的医疗质量管理中不涉及费用管理。医疗保险作为一项新诞生的制度，涉及原体制多方利益的调整。医疗保险制度下，职工和职工单位是医疗保险费用的筹资方和医疗服务需求方；政府是医疗保险基金管理和费用支付方；医院是医疗服务提供方和资金使用方。面对这种运行机制，患者希望医院提供的服务越多越好，而作为医疗保险机构却希望医院把费用降低，保障人民群众的基本医疗需求，降低医疗消耗，达到以收定支，收支平衡，从而使医疗保险事业能够持续发展，同时规范医院的医疗行为，不合理之处，要给予拒付甚至处罚，从而使医院面临“前有目标，后有追兵”的境地。因此说，医疗费用的合理控制是医疗保险工作的关键，是医疗保险的形势对医院和医生提出的新要求。2.保障医疗质量，节约医疗成本，降低医疗费用的具体做法2.1规范医疗行为，加强对医疗行为中可控因素的管理在医疗工作中，影响医疗指标的因素很多。因此，要加强病人住院后3日确诊率、病床周转达率、次均费用、缩短择期手术前等候时间等多项指标的管理，从而缩短病人住院时间和医疗费用。而要做到这些，必须要加强内部管理，提高工作效率、效益，提高职工素质，加强内部培训，不断提高医务人员的医疗技术水平。目前我院开展的“岗位技术练兵”、“优秀病历展览”、“问题病历剖析”等工作，就是从不同的角度和层次，对全体医务人员进行业务技术水平的培训与提高。同时，以“医院管理年”为契机，修订完善了各种诊疗常规、建立处方规范、药品使用规范、出入院规范、转诊规范、特殊检查治疗规范等加强对医疗行为中可控因素的管理。同时，院医保办工作人员参加科室交接班，参与临床医生进行病历讨论，了解医生的临床思维和判断，并结合现行的医保各项规定对医保病人医疗过程进行指导，避免过度需求和诱导需求，达到医疗过程的合理性，规范医疗行为。2.2强化医疗指标管理北京市医疗保险管理中心对各定点医疗机构对“住院患者次均费用、平均住院天数、自费药品比例”等有着严格的指标考核，而这些指标也是医疗质量指标管理的具体内容。因此，对上述指标要分解到科室，医保和科室分别进行两级监控，进行相应的考核，并定期进行通报、分析。帮助超标科室查找原因，制订切实可行的改进措施，努力将各项指标降下来，同时对费用控制好的科室让其他科室学习，对一般科室起到示范作用。2.3加强医德医风教育，防范医疗纠纷基本医疗保险只能保障职工的基本医疗，但不能满足医疗需求。一方面，由于保险基金给定点医院制定了费用指标，医院为了完成这个指标，必然要对病人的检查、用药进行严格的限制，而病人却要求尽量用好药、多做检查和治疗，医院于是成为矛盾的交汇点，面临两难境地：控制费用容易得罪病人引发纠纷，而迁就病人则会因费用超标受到拒付，许多纠纷由此产生，另一方面实行医疗保险后，病人要承担部分医疗费用，病人为节约个人帐户开支，经常对医疗费用进行查询、质疑，甚至拒付他们认为不合理的费用，这些都加重医患之间的不信任，使医患纠纷在一定时期内会增加。为此，必须加强医德医风教育，要认真落实“科学发展观”，以人为本，树立“一切为了病人，为了病人的一切”，强化制度，完善措施，把医德医风建设落实在实处。通过医务人员的“感动服务、快乐工作”理念的树立，使医务工作者，不但要有高超的医术，更要有高尚的医德，精通医保的相关政策；不仅要保证治疗，还要帮助参保人员尽量减轻他们的负担。使参保人员理解医疗保险的保障水平还不能完全满足参保人员的过高需求，尽可能地提高有限的医疗卫生资源利用职权的公平性和合理性，达到以低廉的费用提供优质医疗服务的目的。只有三方的共同努力，才能构筑一个和谐的医院、医保管理部门、参保人员