血吸虫病（讲课用1）课件

血吸虫病 (Schistosomiasis),流行国家和地区 76 个 感染人数 2 亿 受威胁人数 5-6 亿 每年死亡人数 2 万,分布广泛,血吸虫的危害,寄生于人体的血吸虫（6种） 埃及血吸虫 （Schistosoma haematobium） 曼氏血吸虫 （Schistosoma mansoni） 日本血吸虫 （Schistosoma japonicum） 间插血吸虫 （Schistosoma intercalatum） 湄公血吸虫 （Schistosoma mekongi） 马来血吸虫 （Schistosoma malayensis）,血吸虫的种类（Species）,送瘟神毛泽东 绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！ 千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。 坐地日行八万里，巡天遥看一千河！ 牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。,日本血吸虫病 (Schistosomiasis japonicum),概述,定义：是由日本血吸虫及虫卵寄生于门静脉系统中所引起的人畜共患寄生虫病。 感染途径：主要通过皮肤粘膜接触含尾蚴疫水而感染。 主要病变：由虫卵引起的肝与肠的虫卵肉芽肿。 各期临床特点： （1）急性期发热、过敏反应、腹泻或脓血便、肝肿大和压痛，血中嗜酸性粒细胞显著增多。 （2）慢性期以肝脾肿大、慢性腹泻为主。 （3）晚期以肝脏门静脉周围纤维化为主，可发展为肝硬化、门静脉高压、巨脾与腹水。,病原学,成虫：雌雄异体，合抱在一起，与其他血吸虫雌雄同体不同；均寄生在门静脉系统中，存活时间平均25年，长者达1020年或更长。 虫卵：随粪便入水，在适宜温度（2530）下孵出毛蚴。 毛蚴：在水面下作直线活动，侵入中间宿主钉螺，在钉螺体内发育成胞蚴。 胞蚴：经过母胞蚴和子胞蚴二代发育繁殖，约68周后即变成尾蚴。 尾蚴：尾蚴从皮肤粘膜侵入体内，变成童虫随血流经心肺达肝脏门静脉内，发育1516天后，开始雌雄合抱，约一个月左右发育为成虫，再从肝脏门静脉逆血流移行至肠系膜下静脉或直肠静脉内寄生产卵，完成其生活史。,成虫 （寄生在肠系膜下静脉内） 尾蚴 人体 虫卵 毛蚴 钉螺,流行病学（一）,1977年7月湖南长沙马王堆汉墓出土的女尸的肝、肠组织中查到血吸虫卵，证明早在2200多年前我国就有血吸虫病。,危害性血吸虫病是一种人畜共患性疾病，危害严重。我国仅流行日本血吸虫病（简称血吸虫病），主要分布在长江沿岸及其流域以南地区12个省、市和自治区。流行区可分为湖沼、水网和山丘三种类型。水网地区主要是苏、浙两省。,流行病学（二）,传染源 主要是受感染的人和动物。除病人外，牛、 猪、鼠等保虫宿主也是重要的传染源。 湖沼型病人、耕牛、猪 水网型病人 山丘型耕牛、野鼠,流行病学（三）,传播途径 （1）粪便入水病人和保虫宿主粪便中的虫卵可通过各种方式污染水源。 （2）钉螺孽生钉螺是血吸虫唯一的中间宿主，有感染性钉螺的地方，才能构成血吸虫病的流行，但也存在有螺无病的地方。 （3）接触疫水本病的感染方式主要是通过生产和生活接触疫水而感染。（饮用含尾蚴的生水也可从口腔黏膜入侵而感染）。,流行病学（四）,易感人群 人群普遍易感。农民、渔民为多，与经常接触疫水有关。男比女多。夏季为感染高峰。感染后可获得一定免疫力。,发病机理,发病机理：血吸虫逆行至门静脉内产卵，虫卵随血流沉积于肝和大肠，引起虫卵肉芽肿（虫卵结节）,导致血管纤维化。 急性与早期病理变化主要是由虫卵引起。血吸虫病是体液免疫和细胞免疫的混合表现。 慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化则属于迟发型变态反应。血吸虫病引起肝纤维化是在肉芽肿基础上产生的。 虫卵肉芽肿的形成大致可分四个阶段： （1）虫卵在沉积部位发育成熟，卵内毛蚴分泌可溶性虫卵抗原（SEA）并由卵壳缓慢释出，致敏T细胞。 （2）SEA刺激致敏T细胞，特别辅助性T细胞(Th)，产生各种淋巴因子。 （3）这些淋巴因子引起巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等聚集到虫卵周围形成肉芽肿 。 （4）卵内毛蚴衰老、死亡，SEA的释放减少，消失后肉芽肿退化和局部纤维化。,何博礼现象（Hoeppli phenomenon）虫卵周围出现抗原抗体复合物沉积于肉芽肿内。 血吸虫性纤维化胶原类型主要为、型；晚期血吸虫病肝内胶原以型为主。 伴随免疫人感染血吸虫后可获得部分免疫力，患者门静脉内仍有成虫寄生和产卵，但宿主对再感染有一定免疫力，而无损体内的成虫，这种免疫称为伴随免疫。,病理解剖,结肠病变 ： （1）部位主要在直肠、乙状结肠、降结肠；右侧结肠和阑尾也常累及。 （2）急性期病变粘膜充血、水肿、粘膜下层有呈堆虫卵结节，破溃后形成浅表溃疡，排出脓血便。 （3）慢性期病变纤维组织增生、肠壁增厚，可引起息肉样增生、结肠狭窄。,肝脏、脾脏病变： （1）早期肝肿大，表面有虫卵结节； （2）晚期肝脏门静脉分支周围、门静脉区纤维组织增生，产生肝纤维化；门静脉阻塞，门静脉高压，脾大、脾亢，门腔静脉侧支循环开放。,异位损害 是指虫卵与（或）成虫迷走和寄生在门静脉系统之外的器官引起的病变。以脑、肺血吸虫卵沉积引起的病变相对较多。,临床表现,临床表现复杂多样，根据病期的早晚、感染的轻重、虫卵沉积的部位、人体免疫反应不同，临床上可分为急性、慢性、晚期血吸虫病和异位损害。,急性血吸虫病： 发生于夏秋季，以79月为常见。患者常有明确接触疫水。80%患者潜伏期为3060天，平均40天。 临床表现： （1）发热均有发热，但一般无明显毒血症状。热度高低、期限与感染程度成正比。热型多种多样，以间歇型最常见。相对缓脉多见，易被误诊为伤寒。 （2）过敏反应除皮炎外，可有荨麻疹、血管神经性水肿，全身淋巴结轻度肿大等。血中嗜酸性粒细胞显著增高具有重要参考价值。 （3）消化系统症状食欲减退，腹痛、腹泻，少数排脓血便，重者有腹胀、腹水、腹膜刺激征。,（4）肝脾肿大90%患者肝大伴压痛，半数患者轻度脾大。 （5）其他半数以上患者有咳嗽、气喘、胸痛。危重者咳嗽较重、咳血痰，并胸闷、气促等。另外重症者可有神志淡漠、心肌受损、重度贫血、消瘦及恶病质等，亦可迅速发展为肝硬化。 急性一般不超过6个月。如不治疗，则可发展为慢性甚或晚期。,慢性血吸虫病：患者症状可有可无。 （1）无症状患者所占的比例最多，仅在粪便中查到血吸虫卵或体检、B超得以诊断。 （2）有症状患者以腹痛、腹泻为常见，23次稀便/日，偶尔带血。重症患者有持续脓血便，伴里急后重，常有肝脾肿大、内分泌失调、性欲减退、月经紊乱、不孕等。早期以肝肿大为主，尤以左叶为著，随着病情进展，脾脏逐渐肿大。,晚期血吸虫病：主要是指血吸虫性肝纤维化。 临床上可分为4型，23型之间可交叉存在。 （1）巨脾型最常见。进行性肿大，质硬、表面光滑、压痛，常伴脾亢。易诱发腹水。 （2）腹水型 约占25%，严重肝硬化重要标志。腹极度膨隆致下肢高度水肿，呼吸困难。 （3）侏儒型极少见。身材矮小，面容苍老，生长发育低于同龄人，性器官、第二性征发育不良，智力多正常。,（4）结肠肉芽肿型以结肠病变为突出表现。病程36年以上，亦有10年者。常有腹痛、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现，有时水样便、血便、黏液脓血便，有时腹胀、肠梗阻。左下腹触及肿块，有压痛。,异位损害： （1）肺型血吸虫病多见于急性血吸虫病患者。由于虫卵沉积引起肺间质病变。呼吸道症状多轻微，表现为轻度咳嗽、胸部隐痛，痰少，咯血罕见。 （2）脑型血吸虫病青壮年多见。急性型，表现为脑膜脑炎症状；慢性型，表现为癫痫发作，尤以局限性癫痫为多。,实验室检查,血象： （1）急性血吸虫病WBC升高，嗜酸性粒细胞比例显著增多，为其特点 ； （2）极重型急性血吸虫病嗜酸性粒细胞常不增多，甚至消失，中性粒细胞增多； （3）慢性血吸虫病WBC、PLC、Hb降低，嗜酸性粒细胞比例仍轻度增多。,粪便检查： 查出虫卵或孵出毛蚴，即可确诊； 直接涂片：只能发现感染较重的早期病人，检出率低； 沉淀孵化法：毛蚴孵出 查毛蚴； 尼龙袋集卵法：粪检的检出率与检粪量及送检次数密切相关，3送3检或1送3检。,免疫学检查：,1、皮内试验： 2、检测抗体 环卵沉淀试验（COPT）： 间接血凝试验（IHA）： 酶联免疫吸附试验（ELISA）： 免疫酶染色法 ： 荧光抗体试验与放射免疫试验： 3 、检测循环抗原：循环抗原酶免疫法（EIA）。,直肠黏膜活检： 急性期：以充血、水肿为主 慢性期：粘膜苍白，肥厚及瘢痕形式。 距肛门810cm背侧黏膜处阳性率最高，各期均可见典型的小结节、小斑。,肝功能： （1）急性血吸虫病球蛋白 、ALT轻度增高。 （2）慢性血吸虫病基本正常。 （3）晚期血吸虫病ALB 、球蛋白 、A/G倒置。,影像学检查： （1）B超 肝脏、脾脏。 （2）CT扫描肝、肺、脑。,并发症,肝纤维化并发症： （1）上消化道大出血 （2）肝性脑病 （3）原发性腹膜炎 （4）G-杆菌败血症 肠道并发症： （1）阑尾炎、腹膜炎或局限性脓肿 （2）不完全性肠梗阻 （3）结肠癌,血吸虫病的临床分型及其并发症,接触疫水（尾蚴侵入体内） 肺血吸虫病 急性血吸虫病 异位损害 脑血吸虫病 无症状型 慢性血吸虫病 肝脾型 结肠型 巨脾型 不完全性肠梗阻 结肠肉芽肿 晚期血吸虫病 腹水型 腹腔感染、肝性脑病 侏儒型 门静脉高压 完全性肠梗阻 上消化道大出血,诊断,（一）流行病学史： 在疫区，有疫水接触史是必备条件。 （二）临床症状： 有急性或慢性、晚期血吸虫病的表现。 （三）实验室检查： 结合寄生虫学与免疫学指标进行诊断。粪便检出活卵或孵出毛蚴即可确诊。阳性率低，有一定局限性。免疫学方法特异性、敏感性较高，血液循环抗原检测阳性均提示体内有活的成虫寄生。其他血清免疫学检查阳性均表示患者已感染过血吸虫，应注意假阳性、假阴性。,急性血吸虫病诊断程序： 发热、荨麻疹 腹痛、腹泻 居住于或到过 血吸虫病流行区 （） （） 疫水接触史 排除诊断 血嗜酸性粒细胞 （） （） 其他发热性疾病 环卵沉淀试验 （） （） 抗血吸虫治疗 粪便沉淀孵化 检查血吸虫虫卵 （或粪便孵化试验） （） （） 其他寄生虫病可能 确诊血吸虫病,鉴别诊断,（1）伤寒血吸虫病患者血中嗜酸性粒细胞显著增多，而伤寒嗜酸性粒细胞减少，甚至缺如。 （2）阿米巴肝脓肿有肠阿米巴病史，有发热、肝区痛等表现，更重要的有影像学表现，不难鉴别。 （3）粟粒性肺结核有结核病接触史或结核病的表现，通过临床表现、胸片、特异性检查，不难鉴别。 （4）无黄疸型病毒性肝炎有肝炎接触史或家簇史，有肝功能异常表现，更重要的是病毒标志物检查阳性。 （5）慢性细菌性痢疾慢性腹泻，大便中有炎性改变，可培养出痢疾杆菌。 （6）阿米巴痢疾有果酱样大便，大便中有阿米巴滋养体。,预后,急性、慢性早期血吸虫病患者如能早期接受病原学治疗，预后大多良好。 晚期血吸虫病有高度顽固性腹水，并发上消化道大出血、黄疸、肝性脑病、原发性腹膜炎、结肠癌，预后较差。,治疗,（一）病原治疗,吡喹酮：毒性小、疗效好、给药方便、适应证广（动物及临床试验证明）。 1、原理对血吸虫各个发育阶段均有不同程度的杀虫效果，特别是杀成虫作用大。对成熟虫卵可降低虫卵SEA的活性，可减轻虫卵肉芽肿形成，抵制肝硬化。 2、毒副作用毒性低，治疗量对人心血管、神经、造血系统及肝肾功能无明显影响，无致畸、致癌变发生。,吡喹酮的不良反应轻而短暂。 （1）心脏损害：少数病人有期前收缩，偶有室上速、房颤。心电图检查发现有房性或室性早搏，T波改变与ST段压低，偶有QT延长与I度房室传导阻滞。 （2）消化道反应：轻度腹痛、恶心，偶有纳差、呕吐。,3、剂量与疗程为： （1）慢性血吸虫病成人吡喹酮总剂量60mg/Kg，每次10mg/Kg，每日3次，连续2天。体重以60Kg为限。儿童体重 30Kg者，总剂量70mg/Kg ， 30Kg者与成人相同剂量。近年来在现场大规模治疗，轻流行区用40mg/Kg，一剂疗法；重流行区用50mg/Kg ，1天等分2次口服，也取得满意效果。左旋吡喹酮治疗慢性血吸虫病可采用吡喹酮一半的剂量。,（2）急性血吸虫病成人吡喹酮总剂量120mg/Kg （儿童140mg/Kg ），46天疗法，每日剂量23次服用。一般病例可采用每次10mg/Kg，每日3次，连续4天。 （3）晚期血吸虫病由于药物在肝内首次通过效应差，而且药物由门静脉侧支直接进入体循环，故血浓度较高，药物半衰期明显延长，故以适当减少总剂量或延长疗程（一般情况较好4060 mg/Kg，2天；年老、体弱、有其他并发症60 mg/Kg ，3天；感染严重者90 mg/Kg ，6天）为宜，否则有致严重心律失常可能。,（二）对症治疗,（1）急性血吸虫病营养支持、补充液体和电解质、缓解中毒症状等。 （2）晚期血吸虫病按肝硬化治疗。,血吸虫病的治疗原则,急性血吸虫病总量120mg/Kg（儿童140 mg/Kg ）46日 病原学治疗 吡喹酮 慢性血吸虫病总量60mg/Kg（儿童70mg/Kg） 分2日 晚期血吸虫病减少剂量或延长疗程 心脏早搏（少数病人） 心电图T波、ST段轻度变化 副作用 神经、肌肉反应：头昏、头痛、乏力 消化道症状：腹痛、恶心、食欲减退（少而轻） 心律失常（晚期血吸虫病时） 卧床休息，适当补液 急性血吸虫病 病情重氢化可的松 对症治疗 慢性血吸虫病 一般情况差者加强营养，小量输血 休息、低盐、高蛋白饮食 晚期血吸虫病 巨脾