临床流行病学基本研究方法与技术(二).ppt

临床流行病学研究设计类型（二） 病例对照研究,福建医科大学公共卫生学院 许能锋,2011年9月18日 上街校区第16/6教室,分析性研究,分析性研究（analytical study）是检验病因假设的一种流行病学研究方法，它包括病例对照研究和队列研究。 分析性研究与描述性研究同属观察性研究，但分析性研究设立了可供对比分析的对照组，而描述性研究未设立对照组。,有比较才有鉴别 凭差别方知根源,提纲,（一）定义、特性及类型 （二）实施原则 （三）资料分析方法 （四）优点与局限性,（一）定义、特点及类型,1定义 病例对照研究（case-control study）是选择已具有所研究结局的人作为病例组，选择不具有所研究结局的人作为对照组，分别调查两组人群过去暴露于某个（些）暴露因素的比例，以判断暴露因素与该研究结局有无关联。这种方法在时间上是回顾性的，故又称回顾性研究（retrospective study）。,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 结局,（+）病例组,（）对照组,+,+,a,c,b,d,现在,过去,孕期服用反应停与新生儿海豹样短肢畸形的病例对照研究,OR=24.0%/2.2%=13.9（OR95%CI 2.8-131.2）2=16.94 P0.001。,Weicker H et al（1962）Dtsch med Wschr.87:1593,病例对照研究应用实例,2特性,1属于观察法 2设置对照组（有对照） 3观察方向，果因（回顾性研究） 4通常难以证实因果联系,3分类,1）按研究设计分为： 成组病例对照研究 配比病例对照研究 2）按研究目的分为： 探索性病例对照研究 验证性病例对照研究 3）按研究场所分为： 以人群为基础的病例对照研究 以医院为基础的病例对照研究,（二）实施原则,1病例的选择 对疾病及其他特征的规定 所选病例必须是患同一种疾病的病人。为此， 疾病的诊断标准要明确统一。尽量采用国际通用或国内统一诊断标准。 为了控制非研究因素的影响，增强两组的可比性，在病例的选择时，有时可对年龄、性别、民族等因素加以限制。 有时还规定对象为存活病例并能清楚回答问题者，这是为了得到较可靠的信息。,1病例的选择,病例的来源 病例选择要遵循的一个重要原则是病例的代表性。病例对照研究中病例主要有两种来源： 一种是特定时间内在社区中通过疾病筛检获得的病例。其代表性强，但不易得到； 另一种是一所或若干所医院在一定时期内确诊的住院或门诊病例。其疾病诊断相对准确，且较易得到、省经费，但它带有选择性，容易产生选择偏倚。,在病例对照研究中，对照组的选择比病例组的选择更为复杂。对照组应该代表可能会发展为病例的人群（即产生病例的人群），必须是经过相同的诊断方法确认不患所研究的疾病，且不处于亚临床期或潜伏期的人。 对照的来源 对照的来源有两种。 一种是当病例来自社区时可以从该地区未患该病的人群中抽样作为对照；其优点是推断总体的结论可靠性好，但实行较困难，且无应答率高。 另一种是从选择病例的同一医院内选择其他疾病的病人作对照，且病种愈复杂愈好。其优点是操作较方便，且对照的应答率和信息的质量均较高，但容易产生选择偏性。 有时还可选两种对照，如既从社区人群中选择对照，又从医院其他病人中选择对照。两者研究结果一致，则增强了结论的可靠性。若结果不一致则可进一步分析其原因。,2对照的选择,2对照的选择,配比 配比是选择对照的一种方法，它使对照组在某些特征上与病例组保持一致，这是一种限制混杂因素干扰结果的方法。这些特征称为配比变量。 常见的配比变量有性别、年龄、种族、住址等。例如，让对照与病例同属一个年龄组，同性别等，这样，年龄和性别就不会影响研究结果。 配比时不可能将一切研究因素以外的因素都进行配比，而且配比变量越多，选择对照越困难，易产生匹配过头。,3样本含量,样本含量的大小取决于下列四个因素: 对照人群中所研究因素的估计暴露比例Po。 预期与该因素有关的比值比。 希望达到的检验显著性水准，即统计学检验中犯第一类错误的概率。 希望达到的检验把握度（1），则为统计学检验中犯第二类错误的概率。,4研究因素的确定及资料收集,确定研究因素 收集资料,确定研究因素,根据研究的目的确定研究因素的个数和具体变量。 与目的有关的变量不但绝不可少，而且应该将该因素尽量分解，如吸烟与肺癌关系的研究中，除调查对象吸烟与否外，还要将吸烟再分解成吸烟持续时间、每日吸烟量、烟的种类及是否戒烟等。 与目的无关的变量则一个都不要。,确定研究因素,对每个变量要有明确的定义，尽可能采用国际或国内统一的标准。 确定变量的测量方法。应尽量利用定量或半定量的测量，这样取得的信息较丰富，客观性好，且便于统计分析中进行定量分析。 在调查时，还要收集姓名、性别、年龄、住址等一般资料。由一般项目、研究因素项目及调查者项目（调查人员及日期等）构成一份调查表。调查表是病例对照研究中获取信息的主要来源。,收集资料,资料的收集方法 主要采用现场询问方式填写调查表 通过通信或电话填写调查表 查询登记报告或医疗记录等手段收集资料 收集资料应实行质量监督以保证收集过程顺利进行和所收集信息的质量 对病例组和对照组要采取同样的认真态度收集资料，以免影响结果的正确性,（三）资料分析方法,资料收集后要进行审核、纠正，并对原始数据作适当的分组、归纳整理，并输入计算机待分析。 资料可靠性检验。 组间均衡性检验。,1成组病例对照研究资料分析,资料整理 成组病例对照研究资料可按表2整理成四格表形式。,例1 一项研究介入性操作与医院感染关系的病例对照研究，调查了100例有感染病人作为病例组，同期在同病区调查100例无感染病人作为对照组，从诊疗史调查中得知病例组有64例和对照中有12例曾进行过介入性诊疗操作。这项资料整理成四格表如表3。,计算比值比 某暴露因素与疾病存在统计学联系，则应进一步估计暴露与疾病的联系强度。联系强度的指标是相对危险度（RR），RR是暴露组与非暴露组发病率之比，由于病例对照研究不能计算发病率，所以在病例对照研究中不能求得RR，而只能计算比值比（odds ratio，缩写为OR）来估计。 比值比是指某事件发生的概率与不发生的概率之比。在病例对照研究中：,比值比的含义是指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。当OR1时，说明病例组的暴露概率大于对照组，即暴露有较高的发病危险性；反之，当OR1时，说明病例组的暴露概率低于对照组，即暴露有保护作用。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。在不同的患病率和发病率情况下，OR与RR是有差别的，但疾病率小于5%时，OR与RR近似相同 。 本例资料代入公式计算比值比：,计算比值比的可信区间 OR是联系强度的一个点估计值。虽然简单明了，但未考虑抽样误差，可用可信区间来估计。OR的可信区间按一定的概率来估计总体OR的范围，有助于进一步了解联系的性质及程度。可信区间不包括1.0，即可认为OR值在水平上有显著性。如可信区间跨度大，则表明抽样误差较大。一般采用95%或99%的可信区间。估计95%的可信区间的计算公式为：,OR的95%可信区间下限远大于1，如果进行多次研究，其OR值近似，则说明进行过介入性诊疗操作增加医院感染的发病危险。,21:1配对病例对照研究资料分析,1:1配对资料的分析程序与成组资料分析相似，但资料整理方法不同，计算也有其特定的专用公式。 资料整理 资料整理的格式见表4。,例2 绝经期妇女患子宫内膜癌与用雌性激素的关系的病例对照研究，用1:1配对设计，结果见表5。,结果说明服用雌性激素与子宫内膜癌有高度关联。服用雌性激素者患子宫内膜癌的危险度一般较未服用者高出约653%（至少增加3.77倍，最多增加10.87倍）。,（四）优点与局限性,1）优点： 所需样本小，省时、省人力、省物力； 可较快得出结果； 适用于罕见疾病或罕见结局的原因探讨； 可以研究一种疾病或结局和多种因素的关系，既可筛选病因（原因），也可用来验证病因（原因）假设。,2）局限性,容易产生选择偏倚、信息偏倚，尤其是回忆偏倚； 不能计算发病率或死亡率及RR； 一般不能用来确定病因，该研究常作为病因研究的第一阶段。 不适于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素。 选择研究对象时常难以为病例选择到适宜的对照。,小结,1.病例对照研究是迄今为止最常用的流行病学研究方法之一; 2.明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓; 3.病例不必代表患有该种疾病的全部病人;对照不必代表所有未患研究疾病的人，同样也不必代表所有总体人群; 4.选择病例原则: 符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚; 5.新发病例比现患病例和死亡病例好; 6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键, 病例的来源决定了对照的来源, 可比性比代表性更重要；,小结,7.资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要,注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性； 8.基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计患病的优势比，在结局发生率低的