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文档简介
广东省残疾人评估中心 婴幼儿孤独症筛查量表(CHAT)患儿姓名: 性别: 年龄: 出生日期: 年 月 日填报表人: 与患儿关系: 项 目答 案A:询问父母:1. 您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗?是 否2. 您的孩子对别的孩子感兴趣吗?是 否3. 您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗?是 否4. 您的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗?是 否5. 您孩子曾经玩过“假扮”游戏吗?如假装打电话、照顾玩具娃娃或假装其他事情。是 否6. 您的孩子曾经用过食指去指,去要某件东西吗?是 否7. 您的孩子曾经用过食指去指,去表明对某件东西感兴趣吗?是 否8. 您的孩子会恰当地玩玩具(如小汽车、积木)吗?而不是只是放在嘴里、乱拨或乱摔。是 否9. 您的孩子曾经拿过什么东西给你(们)看吗?是 否B:医生观察:1. 在诊室里,孩子与您有目光接触吗?是 否2. 吸引孩子的注意,然后指向房间对侧的一个又去的玩具,说:“嘿,看,那里有一个(玩具名)”,观察孩子的脸,孩子有没有看你所指的玩具?是 否3. 吸引孩子的注意,然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶,对孩子说:“你能倒一杯茶吗?”。观察孩子,看他有无假装倒茶、喝茶等等。是 否4. 问孩子:“灯在哪里?”或问:“把灯指给我看看”,孩子会用他的食指指灯吗?是 否5. 孩子会用积木搭塔吗?(如果会,多少?)(积木的数量: )是 否说明:B1孩子在你指的时候必须看着你的眼睛。 B2确信孩子没有看你的手,但是看你指的物品,这个项目记录“是”。 B3在其他一些游戏中能诱发假装的例子,这个项目记录“是”。 B4如果孩子没有理解“电灯”这个词,重复说“玩具熊在哪里”或其他一些拿不到的物体。孩子能做到,这个项目记录“是”。评分标准:1. 明显高危儿童的标准:5个关键项目不能通过:包括有意向性用手指:A7和B4,眼凝视:B2,玩的一项:A5和B3.2. 一般高危儿童的标准: 5个关键项目不能通过:包括有意向性用手指:A7和B4,不满足明显高危儿童的标准。- 2 -本评估报告仅供参考,以临床诊断为准。 地址:广州市东风东路钱路头直街
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