ICU镇静镇痛药物的使用.ppt

ICU镇静镇痛药物的使用,詹 丽 英,麻醉与镇静,麻醉与镇静密不可分 Ramsay评分的6分即麻醉状态 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西 ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用,ICU病人镇静目的,降低氧耗量和焦虑反应 易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠 改善通气 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性 特殊通气策略和模式的需要 改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰,异丙酚与咪唑安定：,我选哪一种？,了解是选择的基础,异丙酚,通 用 名：丙泊酚注射液 商 品 名：得普利麻/Diprivan 英 文 名：Propofol Injection 主要成份： 1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、 EDTA 化学名称：2，6-二异丙基苯酚 其结构式为：,特点,镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制 1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉 广泛应用于ICU镇静,药代学-异丙酚,分布半衰期：2-4分钟 消除半衰期：1-3小时 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积,使用剂量与方法,麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒 镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h 靶控输注（Target control infusion TCI) 以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度,2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc,Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Model,0.25 0.60 1.00 2.00,Ramsay Model,Table.Comparison of Estimated C50,ss Sedation Score Modest for Propofol(n=20),Initial Bolust (mg/kg),Infusion Duration,0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14d,Light sedation(SS=3) 0.28 (plasma conc.=0.6ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h) 2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 1.23 Emergence timet(h) NA 0.12 0.13 0.17 0.22 0.32 0.57 3.30 3.38 Light sedation(SS=5) 0.93 (plasma conc.=2ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h) 7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 4.12 4.12 Emergence timet(h) NA 0.38 2.27 9.77 24.98 48.53 58.60 71.47 74.15,副反应,注射痛：可用1%利多卡因对抗消除 剂量依赖性呼吸循环抑制 脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源 感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶有患者无效 异丙酚输注综合征,Propofol infusion sysdrome(PIS),定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等 发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人，中国未报道,Propofol infusion sysdrome(PIS),发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说 治疗方法： 大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解 预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验,咪唑安定 力月西,水溶性制剂，无注射痛 典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘 脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短 无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大,药代动力学,分布半衰期：2-4分钟 消除半衰期：1.5-2.5小时 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。 60%70%剂量由肾脏排出体外 药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要,使用剂量与方法,间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.5-10mg/50kg/h,副反应,剂量依赖性呼吸、循环抑制 药物蓄积 耐药的产生 戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量,可溶性好： 均好 起效迅速： 均迅速 清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h 长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无 局部刺激小： 可方便进行静脉注射 血药浓度恒定： 丙泊酚，咪唑安定 量效关系明确： 丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优 药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多,丙泊酚 vs 咪唑安定,ICU理想的镇静药物,应具备以下条件 起效快,镇静作用强,镇静程度易控制 对呼吸循环功能影响小 与其他药物无明显的相互干扰作用 消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径 消除半衰期短;不蓄积 价格低廉,美国指南推荐的ICU镇静一线用药,美国危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测,中国指南推荐的ICU镇静一线用药,中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 谵妄病人首选氟哌啶,谵妄,定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态 症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性 诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑,谵妄-治疗,及早的判断 及时的处理 避免不适当的镇静与镇痛 加重谵妄症状、加深意识障碍 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生 常用药物 氟哌啶醇 咪唑安定 奋乃静,氟哌啶（氟哌利多）,丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h6h 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出 1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床,使用剂量与方法,治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.52.5mg/24h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.250.5mg/24h）,副反应,剂量相关性血压下降，心率增快 锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗 心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告 神经安定恶性综合征,镇痛药,吗啡：天然的阿片生物碱 芬太尼：合成阿片类药物 哌替啶：合成阿片类药物 曲马多：合成阿片类药物,吗啡,镇痛、镇静 急慢性疼痛 呼吸抑制，心