有创无创序贯和无创机械通气治疗进展（2014419方保民教授）ppt课件

有创无创序贯和无创机械通气 治疗呼吸衰竭进展,方保民 国家呼吸疾病临床医学研究中心 国家呼吸疾病医疗质量控制中心 北京医院呼吸与危重症医学科,2014年4月19日郑州年会,主要内容,机械通气治疗呼吸衰竭经历的5个阶段： 有创无创的概念及进展（PIC概念文献） 除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（举例）ARDS、ALF、ASTHMA、支扩、神经肌肉病变、ORSAS等） 无创机械通气进展 适应症、相对禁忌症。文献支持进展 我国面临的困难，即无创机械通气失败原因分析及处理策略：举例说明 病例：张银娥 无创呼吸机的进展， 面罩进展（传统面罩和RESMED面罩随机对照研究结果）。 医生对无创机械通气观念的转变。家属的理解，患者的配合。 长期家庭无创机械通气治疗进展 无创替代有创家庭治疗研究 总结：,机械通气治疗经历的5个阶段,有创阶段：插管-上机-撤机- 成功：脱机-拔管-出院（康复和氧疗）-再入院- 失败; 呼吸机依赖：长期上机气管切开- 有创无创序贯阶段：插管-上机-撤机-脱机-拔管（PIC）-无创序贯-脱离无创-出院（康复和氧疗）- 早期无创阶段： 成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段： 无创或有创（ 住院）-出院-家庭无创治疗阶段 无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段：有创脱机失败长期上机-气管切开-院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？ 再有其他阶段？伦理学的探讨？,机械通气进展原因及研究的目的,原因：均来自于无创有创呼吸机及面罩的改进、医生的理念及经济学考虑 目的：避免气管插管 缩短住院及ICU天数 减少机械通气并发症 住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡率 减少再次住院（ICU）天数 提高生活质量 呼吸功能康复 增进家属亲情,机械通气发展阶段,呼吸机依赖 NIV 上机 控制通气 撤机 脱机 拔管 NPPV（住院家庭) 为撤机创造条件 时机和方法 时机和方法,有创呼吸治疗阶段进展,观念转变 有创呼吸机的改进和完善 机械原理改进 模式进展 传统： CMV-SIMV-PSV-PEEP 高频通气，反比通气 现在： ASV，PAV，NAVA，BIPAP，PRVC，VSV等 同步性能好，患者更舒适，并发症少，更符合患者的呼吸生理要求,有创无创研究进展（PIC概念）,肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合影 机械通气支持水平可下调至SIMV，频率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2O 体温较前下降并低于38度 外周血WBC10000/mm3或较前下降2000/mm3以上 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下,王辰等 中华结核和呼吸杂志2000.23（4）,有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病 所致急性呼吸衰竭的研究,例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间 序贯组 11 7.1 2. 9 13 7 13 7 对照组 11 23. 0 14.0* 23 14 * 26 14 * VAP发生率 撤机成功/失败 住院病死率 序贯组 11 0 10/1 1 对照组 11 6* 8/3 2,王辰等 中华结核和呼吸杂志2000.23（4）,有创无创研究进展（PIC概念）,概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判断标准 把王辰等制定的肺部感染控制窗判断标准改进为: ( 1)神志清楚,咳痰有力,血流动力学稳定; (2) X线胸片提示感染浸润片状阴影较前明显吸收,无明显融合斑片影; (3)同时伴有下列2项或以上指标。a. 体温下降并低于38. 0 ; b. 外周血白细胞计数下降并低于10. 0 109 /L, 或中性粒细胞百分比下降并低于78. 0%; c. 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度减低并在度以下。 研究结果及结论（全国研究）,以肺部感染控制窗为切换点进行有创和无创序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用,76例患者为研究对象。临床出现“肺部感染控制窗”(出窗)后, 随机分为有创和无创序贯性治疗组(序贯组) 例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间 总住院时间 序贯组 38 7. 5 1. 9 12. 5 4. 0 9. 5 2. 8 15. 5 3. 5 对照组 38 23. 5 9. 5* 23. 5 9. 5 * 23. 5 9. 5 * 29. 5 12. 0 * VAP发生率 再插管率 住院病死率 序贯组 38 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 对照组 38 39. 5% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38),陈 平等 中南大学学报(医学版) J Cent South Univ (M ed Sci) 2006, 31 (1),有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病 所致急性呼吸衰竭的研究,例数 出窗的时间 有创机械通气时间 总机械通气时间 NIV 组 17 2.9 0.6 4.4 2.5 8.4 2.6 对照组 16 5.0 0.5* 12.8 3.9* 12.8 3.9* ICU 住院时间 总住院时间 VAP 患病率 住院病死率 NIV 组 10.3 2.9 18 3 5.9 % 17.6 % 对照组 16.3 4.3 * 26 5* 25 % * 18.7 %,郑瑞强 刘玲 杨毅 郭凤梅 黄英姿 邱海波 中华急诊医学杂志2005 年1 月第14 卷第1 期 Chin J Emerg Med , January 2005 , Vol114 , No11,PIC 适用于,除COPD外， 其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDS AF 哮喘 支扩 PTE 神经肌肉病变等,撤 机 进 展,有创无创续贯机械通气： 感染控制治疗窗(PIC)在撤机中应用 脱机前自主呼吸停止的原因分析及应对策略 PSV+PEEP:自主呼吸停止，自动跳为CMV，+SIMV好转, 脱机后自主呼吸恢复 机制探讨: 正压通气PSV+PEEP抑制气道内压力感受器传导 呼吸中枢抑制。,早期应用无创阶段进展,早期应用无创阶段进展 各种呼吸衰竭均可首选无创,成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段： ARDS 重症哮喘 支扩 AF 睡眠呼吸暂停综合症 大面积肺栓赛、 神经肌肉病变,无创正压通气临床应用专家共识,中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98,相关术语,无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气 (noninvasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV) 双水平正压通气 bi-level positive airway pressure，BiPAP 持续气道内正压 continuous positive airway pressure，CPAP BiPAP是注册的术语，其实质是PSV或PCV+PEEP,NPPV的应用指征,总体应用指征 在不同疾病中的应用 在临床实践中动态决策,NPPV总体应用指征,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV 有需要辅助通气的指标： 中至重度的呼吸困难: 呼吸急促: COPD患者的呼吸频率24次min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 血气异常 pH值45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg 排除有应用NPPV的禁忌证,NPPV应用临床切入点,AECOPD,NPPV用于AECOPD的成功率可达80一85 轻度呼吸性酸中毒(pH值735)是否使用NPPV还存在争论 中度呼吸性酸中毒(pH值为725-735)研究依据最为充分 改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间 重度呼吸性酸中毒(pH值725) NPPV治疗的失败率和病死率较高 当没有有创通气条件或患者家属拒绝有创通气时NPPV可作为替代治疗，成功率约为60一70,AECOPD-推荐意见,NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级 对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级 对于病情较轻(动脉血pH值735，PaCO245mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性 对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1-2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施c级,稳定期COPD,15个研究系统性综述 9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显 非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果,稳定期COPD患者应用NPPV的指征,伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 气体交换异常 PaCO255mm Hg或在低流量给氧情况下PaCO2为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO24 hd)且治疗有效则继续应用 推荐意见： 由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好( 4 hd)，则继续应用C级。,心源性肺水肿,NPPV可在改善心源性肺水肿低氧血症和呼吸困难的同时改善心功能 抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷 胸腔内压升高，体循环的回心血量减少 减轻左心的前负荷,心源性肺水肿中应用NPPV指征,经综合治疗后仍存在低氧血症的患者,CPAP 优点 无需人机同步，漏气时不干 扰呼吸机的工作，不会导 致人机不同步，耐受性好 缺点 辅助通气的效果较差,BiPAP 优点 辅助通气的效果好 缺点 一旦出现漏气对人机同步干 扰较大，患者的耐受性降低,心源性肺水肿中应用NPPV,推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A级 首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mmHg的患者 急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者应慎用BiPAP,早期应用无创机械通气治疗老年急性左心衰并呼吸衰竭临床研究,方保民等 中华急诊医学杂志 2007 8,两组患者基本情况比较,基础病（例）,P0.05,治疗前后临床指标变化,治疗前后临床指标变化,治疗前后比较，*p 0.01,*,*,*,*,*,*,*,*,*,mmHg，%,治疗前后临床指标变化,治疗前后比较，*p 0.01,*,*,*,Ph值,两组疗效比较,组间比较，p 0.01,结 论,NIV治疗老年急性左心衰疗效确切 早期应用可及时纠正缺氧，提高治愈率，减少死亡 对已出现型呼吸衰竭的患者也可先使用NIV治疗，但要密切监测病情变化，随时准备有创机械通气治疗 对不能耐受无创通气者或经过治疗后病情进一步恶化者应给予有创通气治疗,免疫功能受损合并呼吸衰竭,气管插管，容易继发呼吸机相关件肺炎和气道损伤 合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主 多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物,免疫功能受损合并呼吸衰竭,推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级 因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用,支气管哮喘急性严重发作,推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用C级 治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗 如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气,NPPV辅助撤机,以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发病率明显下降，病死率降低。 辅助撤机策略的应用指征： 患者在COPD急性发作前生活基本可以自理 感染是AECOPD的原凶 经过治疗后肺部感染得到有效控制 全身的一般状态比较好，意识清楚 痰液不多和气道清除能力较好 需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力支持12 cm H2O，同步间歇指令通气(SIMV)频率12次min,NPPV辅助撤机,推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级 此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。 在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级 不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,辅助纤维支气管镜检查,面罩CPAP可减少纤维支气管镜检查期间的低氧血症和检查后呼吸衰竭的风险 推荐意见：对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级 但应做好紧急气管插管的准备,手术后呼吸衰竭,推荐意见：NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显B级 不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者,肺 炎,氧合指数在120-200 mmHg之间，患者一般状况比较好，没有紧急插管的指征者作为NPPV的应用指征 多数的研究结果显示不能降低病死率 COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者 NPPV治疗肺炎的有效性依据不足，失败率较高，可能延迟气管插管而导致病死率增加,肺 炎,推荐意见：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级 一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。,ALlARDS,在应用NPPV 1 h后ARDS患者的氧合功能明显改善 不能降低气管插管率、住院病死率和住ICU时间等 休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ARDS患者NPPV治疗失败的独立预测指标,ALlARDS,试行治疗条件： 患者清醒合作，病情相对稳定 无痰或痰液清除能力好 无多器官功能衰竭 简明急性生理学评分(SAPS)34 NPPV治疗l2 h后PaO2FiO2175 mmHg 基础疾病容易控制和可逆，如手术后，创伤等 推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALIARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗c级 如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,胸壁畸形或神经肌肉疾病,应用的参考指征主要如下： 有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状 有肺心病体征 气体交换指标：白天PaCO245 mmHg或夜间SaO2下降(SaO210的总监测时间) 急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院 FVC50预计值 排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV C级,胸部创伤,应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应首选CPAP治疗B级,拒绝气管插管的呼吸衰竭,成功率在20-70 与NPPV成功的相关因素有： 患者基础PaCO2较高(而与基础PaO2和pH值无关) 基础疾病为充血性心力衰竭和COPD 患者清醒且排痰能力较好 推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级,临床实践中动态决策NPPV的使用,临床实践中动态决策NPPV的使用,推荐意见：对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗观察反应”的策略D级 治疗观察12 h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气,NPPV失败的指标,应该及时气管插管，以免延误救治时机： 意识恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学指标不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 治疗14 h后如无改善 PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值720)或严重的低氧血症(FiO2 0.5,PaO28 kPa或氧合指数120 mm Hg),NPPV的实施及相关问题,在吸氧状态下将罩或接口器连接(此时不连接呼吸机或给予CPAP 4-5 cm H2O)，摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面(鼻)罩，增加患者的不适 具体步骤如下： 协助患者摆好体位（半卧位，30-45度），选择好给氧的通路 选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定 调整好罩的位置和同定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小 对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法,NPPV的实施及相关问题,从CPAP(4-5 cmH2O)或低压力水平(吸气压：6- 8 cm H2O、呼气压：4 cmH2O)开始，经过5 - 20 min逐渐增加到合适的治疗水平 所有患者在NPPV治疗1-2 h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况,NPPV的治疗时间和撤除,AECOPD的治疗时间每次36 h，每天13次 肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗 疗程: 急性呼吸衰竭治疗3-7 d 慢性呼吸衰竭治疗4 hd，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用,NPPV的撤除,NPPV常用参数,在治疗AECOPD的报道中，平均的吸气压力为1718 cm H2O,常见不良反应与防治,口咽干燥 避免漏气(明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状 面罩压迫和鼻梁皮肤损伤 胃胀气 在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(25 cm H2O)。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流 误吸 避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物 排痰障碍 漏气 不耐受，恐惧(幽闭症) 睡眠性上气道阻塞 侧卧位或增加PEEP水平(清醒后需要下调至基础的水平),无创呼吸机和面罩研究进展,无创呼吸机进展： V60 S9双水平呼吸机 FLEXO无创呼吸机 面罩研究进展： RESMED面罩 全面罩,家用S9双水平呼吸机,同步性能好且可调定 吸气和呼吸触发灵敏度5档可调 吸气时间最大和最小时间可以调节 分别针对阻塞性和限制性肺病设置 温度和湿度可以单独调节,- Vision - V60,V60无创呼吸机改进，使患者更舒适,压力(cmH2O),时间 (s),- Vision - V60,无创呼吸机改进，使患者更舒适,压力 (cmH2O),时间 (s),FLEXO无创呼吸机,高动态电磁阀技术。 TVV目标潮气量功能：智能模式，可根据患者的潮气量大小自动升降压力，二氧化碳排出效果好 人机同步性能好： 电磁阀开闭迅速配合适应性同步触发技术（ATT）实现完美人机同步性，即使患者呼吸频率高达90次以上，仍能保持人机同步 压力上升速度可以非常快，且几乎不受压力差大小的影响。 极弱呼吸患者，吸气强度0.5cmH2O，完全同步触发 5无创通气功能模式 ST自主时间，S自主，T时间， APCV辅助控制，CPAP持续正压模式,ResMed面罩特点及无创机械通气治疗失败原因及处理策略 （病例研究）,方保民 北京医院呼吸科,无创机械通气（NIV）适用范围及优点,COPD合并II型呼吸衰竭 支扩 肺心病合并II型呼吸衰竭 急性左心衰竭合并II型呼吸衰竭 气道压力变化所致急性肺水肿合并呼吸衰竭 难于脱机COPD、风心病合并左心衰并II型呼吸衰竭有创无创序贯治疗 ARDS、重症哮喘 神经肌肉病变所致呼吸衰竭 其他各种病因所致急慢性呼吸衰竭,决定NIV取得成功的因素,疾病的严重程度 无创呼吸机的性能及特点 合适及舒适的面罩 面罩大小及并发症（压伤） 医生对呼吸机调节及呼吸生理的认识 医务人员使用面罩正确方法掌握 患者面部情况 患者的心理因素,NPPV失败的预测,COPD 漏气 APACHE II 29 人机不同步 大量分泌物 Glasgow 昏迷评分11 不依从或不耐受 pH 35次/分,低氧性呼吸衰竭 ALI/ARDS SAPS II 35 代谢性酸中毒 PaO2/FIO2146 (或ARDS者治疗1小时后175) 肺炎 严重低氧血症 休克,（Crit Care Med 2007）,NPPV 治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 8 Kpa 或OI164mmHg),传统面罩的不足及并发症,材料：硅胶质量 排气孔的位置：涡流不利于排除CO2 排气孔的大小：流量大、噪音大 特殊面部，漏气 额部部件不可调性 讲话时漏气增加 舒适度差 面部压伤并发症多 难以耐受面罩压力 呼吸机发生障碍时，患者不能通气,无创正压通面罩,ResMed面罩的特点,瑞思迈梦幻系列面罩，质优形美，型号众多 瑞思迈公司拥有一百多位临床面罩技术顾问，最先进的面罩生产设备，目前第四代科技水平面罩，更具出类拔萃。 MicroFit微调器，24个调整位置供你选择，适合更多的脸部轮廓，佩戴起来舒适、有效，提高密闭性，无需过渡绷紧头带； 改良的排气孔设计，降低了噪音，提高了CO2的排出率； 双层硅胶护垫含弹性空气技术，保证了舒适和密闭效果； 头带透气性能良好；一次设定头带卡扣，易于摘下面罩；,ResMed面罩的特点,简式弯头360旋转，方便管道的走向和位置 方向轴便于与管道连接和断开 呼吸机故障时，患者可进行呼吸 做到了密闭、贴合、舒适、随心 瑞思迈新型系列面罩，在保证质量，经久耐用的前提下，采用雅致时尚设计风格，减少了部件，简练、轻巧、安静，易于操作，清洁、组装和拆卸。 不同的规格更是满足了95%以上客户的需求。,应用改良面罩无创机械通气治疗 呼吸衰竭的随机对照研究,时间：2008年2月-2011年3月 北京医院RICU、各ICU 、老年病房 病例选择：各种原因所致呼吸衰竭进行无创机械通气132例，随机分为两组，REDMED面罩治疗组（治疗组）68例 ， 男56例，女12例，年龄 48-100岁，平均78.8+22.2岁 普通面罩治疗组（对照组）64例，男51例，女13例。年龄 46-97岁，平均76.6+20.4岁,杨鹤 方保民等 中华老年医学杂志，2013（2） 154 -157,两组患者基本情况比较,基础病（例）,P0.05,应用改良面罩下无创机械通气治疗 呼吸衰竭的疗效,治疗组/68 对照组/64 总机械通气时间(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 * RICU时间(d) 7.3+3.2 14 .6+5.4* 总住院时间(d) 16.6+4.2 28.2+6.2 * HAP发生率(%) 4/68 8/64 插管率(%) 2/68 28/64 * 住院病死率（%） 2/68 8/64 * 住院费用（万元) 2.23+0.12 4.23+0.24 失败率(%) 4/68 28/64 *,杨鹤 方保民等 中华老年医学杂志，2013（2） 154 -157,应用改良面罩无创机械通气治疗 呼吸衰竭的并发症比较,治疗组/68 对照组/64 口咽干燥（例) 4 12 * 面罩压迫和鼻梁 皮肤损伤(例） 1 24 * 胃胀气(例） 2 18 * 误吸(例） 1 4 排痰障碍(例） 8 10 * 漏气(例） 6 32 * 不耐受， 恐惧(幽闭症) (例） 2 18 * 睡眠性上气道阻塞(例） 2 4,杨鹤 方保民等 中华老年医学杂志，2013（2） 154 -157,结 论,NIV治疗各种病因所致呼吸衰竭疗效确切 选择合适的面罩的十分重要。 基于ResMed面罩的优点，有条件可作为无创机械通气时的首选面罩，可提高患者的抢救成功律率，避免气管插管。 可以家庭长期治疗各种病因所致慢性呼吸衰竭。,杨鹤 方保民等 中华老年医学杂志，2013（2） 154 -157,家庭无创机械通气治疗阶段 无创或有创（ 住院）-出院-,慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者： COPD 重症哮喘合并COPD 支扩 睡眠呼吸暂停综合症 慢性左心功能不全 大面积肺栓赛、 神经肌肉病变：重症肌无力，脑血管病等,10年研究结果,背景：评价NIV治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭疗效随机平行对照研究 时间：1998年-2010年2月 参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生2名，呼吸治疗师3名，护士2名） 分组情况：共168例，分为NIV组和对照组（常规治疗组） 入组标准：慢性高碳酸性呼吸衰竭 排除标准：不耐受者 研究方法：1、治疗前2年和治疗后2年自身对照 2、随机分为治疗组（NIV治疗组）和对照组（未使用组），时间为年（月）,家庭长期无创机械通气治疗慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭随机对照研究,长期家庭NIV可明显： 住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡率 减少再次住院（ICU）天数 提高生活质量 呼吸功能康复 增进家属亲情 血气分析：下降，改善 肺功能未下降 生活质量评分改善,方保民等 中华老年医学杂志，2013（1）32 ，50 - 54,无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段,有创脱机失败长期上机-气管切开-院内无创替代有创呼吸机-出院家庭长期无创呼吸机治疗？ 总结病例：举例说明：56例总结结果,NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭 患者疗效对照研究,背景：评价NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭患者疗效对照研究 时间：2000年-2010年3月 参加人员：北京医院慢性呼吸衰竭治疗小组（医生2名，呼吸治疗师3名，护士2名） 入组标准：慢性II呼吸衰竭气管切开后上机3月不能脱机患者。替代后3天患者出院行家庭治疗。 排除标准：无自主呼吸患者。 研究方法：共56例，男，30例，女26例。 治疗前2月和治疗后2月临床指标及经济学指标自身对照,NIV替代有创呼吸机治疗气切呼吸衰竭 患者疗效自身对照研究,治疗前 治疗后 总机械通气时间(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 * RICU时间(d) 50.3+6.2 10.6+2.4* 住院时间(d) 60 20.2+2.4 * HAP发生率(%) 14/56 3/56（5.4%） 失败率(%) 6/56（10.7%） 住院费用（万元) 16.23+2.12 3.43+0.30* 再次住院例 56/56 6/56（10.7%）,结 论,长期机械通气患者自主呼吸存在，不能脱机行气管切开，可应用无创呼吸机替代进行治疗。 明显减少住院时间 减少VAP的发生 减少死亡率 明显减轻患病费用 再次住院率低 但对于无自主呼吸患者密切监测下应用 增加周转率 增加床位使用率,总 结 和 展 望,治疗呼吸衰竭首选NPPV，无效后改用有创 一旦有创治疗，需尽快进行自主呼吸试验，成功后尽快脱机 COPD 、支扩患者，PIC一旦出现，尽早脱机拔管行NIV序贯治疗 脱机后对于慢性II型呼吸衰竭患者可家庭NIV加康复治疗 面罩改进和无创呼吸机同步性能改进对NIV治疗成功与否至关重要 长期呼吸机依赖或原发病不能恢复患者行气管切开后，可用无创呼吸机替代在家庭治疗？。 但许多方面上，有循证医学依据的研究资料不足 NPPV临床应用和基础研究有待进一步开展 老年有创无创序贯治疗指证仍需探讨，拔管指证仍需探索，呼吸道管理仍需完善，SBT在老年脱机是否适用还需要探讨 我们应用呼吸机治疗呼吸衰竭的路还很长: 许多问题需要我们去探讨和研究！我们还需努力！ 伦理学的探讨？经济学探讨？ 心理学？法律? 生活质量优先？ 长期呼吸机依赖患者是选择放弃还是维持？ ? ? ? ？,谢谢!,自主呼吸试验,自主呼吸试验(SBT) 是指运用T 管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min2 h) 的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的,附2:,有创通气是否超过24小时,试验前评估,是否通过评估,是否SBT,选择SBT方式、持续时间,试验过程中有无评估指标异常,第2天,终止试验，充分通气支持，查找原因,SBT成功，结合临床撤机,是,是,是,无,有,否,SBT 的一般操作流程,试验前评估 (Recommendation from the ACCP-SCCM-AARC Evidence-based weaning guidline task force ),原发疾病得到控制 ,PaO2/ FiO2 150 200 , PEEP 5 8 cm H2O ( 1 cm H2O =0.098 kPa) ,FiO2 0.40.5 ,f/ VT 105 ,pH 7.25 血流动力学稳定：无低血压;不需要或需要低剂量的血管活性药物（多巴胺或多巴酚丁胺 5ug/kg/min） 患者能够触发自主呼吸,SBT的试验方法,T 管试验 低水平(5 cm H2O) CPAP 低水平(57 cm H2O) PSV,T管试验,是指将T 管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体 试验成功者大多自主呼吸能力较强,其撤机、拔管成功率较高。 Koksal 等报道与其他试验方式比较,T 管试验方式容易导致呼吸窘迫和应激反应,这与T 管试验时人工气道增加呼吸阻力有关 1997年Esteban 等比较T 管试验与低水平(7 cm H2O) PSV 两种试验方式,研究表明低水平PSV 组试验成 功率高于T 管方式组,但48 h 后撤机成功率两组无 显著性差异,表明两种试验方式临床价值相当。,低水平CPAP,是指将通气模式改为CPAP ,保持气道内正压为5 cm H2O ,FiO2 维持不变。 目前认为慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者和左心功能不全患者选择该试验方式作SBT 比较适合 因低水平CPAP 可维持COPD 患者小气道开放、对抗PEEPi 引起的呼吸功增加 ;可降低左心功能不全患者的左心负荷,使试验更加安全、试验成功率更高,但拔管后存在心衰的危险,低水平PSV,低水平PSV 是指将通气模式改为PSV ,压力支持水平保持在57 cm H2O ,FiO2 维持不变 该试验方式和低水平CPAP 都是在带机状态下进行,属于带机试验方式,如果需终止试验,能以极快的速度返回试验前模式,给予通气支持,而T 管试验返回试验前模式需要较长时间,安全性不及带机试验方式。 同时带机试验方式无需断开呼吸机,直接调节模式和参数即可,与T 管试验方式比较操作更加简便。 低水平压力支持能克服人工气道阻力,降低额外呼吸功耗,更准确地判断患者能否克服自身胸肺阻