椎间盘源性颈腰痛微创介入治疗（正式版）课件

椎间盘源性颈腰痛的微创介入治疗 自治区中医院脊柱二科 吴彦生,近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的 神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究， 人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生 于间盘内部的病变也能引起颈腰痛称之为椎 间盘源性颈腰痛。,椎间盘源性颈腰痛的概念,椎间盘结构损伤的病理变化,纤维环内裂和或炎性反应 （椎间盘炎）这些病理变化称为 椎间盘内紊乱(IDD)。,椎间盘源性颈腰痛的发病机制,1. 椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研究表明，椎间盘退变 或损伤过程中可产生大量炎症介质或退 变产物，这些化学物质对末梢神经纤维 的刺激可使神经组织处于超敏状态，在 外来轻微刺激下即可引起疼痛。,2.椎间盘后缘纤维环裂隙的出现,从髓核到纤维环外层有裂隙出现 肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出 在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带 产生与愈合和生长有关的生长因子 在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。,椎间盘源性颈腰痛的发病机制,3.椎间盘内机械压力的变化,目前认为，由于退变的椎间盘内炎性 介质的含量非常高，在炎性介质的作用下， 窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态， 从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机 械压力刺激下，即可产生神经冲动。,椎间盘源性颈腰痛的发病机制,椎间盘源性下腰痛,在临床上极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。,诊 断 标 准,目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件： (1)下腰痛症状反复发作，持续时间6个月。 (2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。 (3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低 信号、纤维环后部出现高信号区。,椎间盘造影,椎间盘造影阳性 在椎间盘造影时诱发、复制下腰部 疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环 撕裂。是诊断椎间盘源性疼痛的最 可靠手段。,椎间盘造影,典型病例:椎间盘造影显示不同病变类型,1. 臭氧间盘注入是良好的对比剂； 2. CT轴位可判定椎间盘病变的类型,臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验,椎间盘内裂症：纤维环外层完整，内层撕裂,突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下,椎间盘突出型,后纵韧带下突出: 可见纤维环外层破裂 后纵韧带未破裂 臭氧溢出到后纵韧带下并从椎间孔 可见臭氧溢出影。图示：,破裂型：纤维环、后纵韧带完全破裂，臭氧 溢出到硬膜外间隙和椎间孔 。,1.注入2-5ml臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发 痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确 定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。 2.非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也 没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。 3.臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者 可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省 医疗费用，加快床位周转。,臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验,治 疗,1. 腰椎牵引、理疗。 2. 口服抗炎镇痛药，如草乌甲素片、 肌松药妙纳。,（一）保守治疗,镇痛作用 抗炎作用 解热作用 局部麻醉作用,草乌甲素片的药理作用,草乌甲素片的双重镇痛作用机制,Na+通道电流抑制作用： 降低痛觉传导，提高痛阈; 与5-HT的影响密切相关 抑制疼痛上行传导，促进下行抑制 降低炎症部位PG的含量 降低PG的痛觉增敏作用,中枢和外周双重镇痛 同时具备镇痛和抗炎作用,草乌甲素,草乌甲素,草乌甲素,保守治疗68周效果不佳，可以行 微创介入治疗。,治 疗,（一）微创介入治疗,臭氧溶核术 治疗腰椎间盘病变,氧化,臭氧溶核作用原理,消除炎症 缓解疼痛,抗炎镇痛,皱缩髓核 脱水减压,髓核糖蛋白,破坏髓核 组织细胞,操 作 方 法,严格的无菌操作 一般均采用后外侧径路 穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘 穿刺到达椎间盘的中心或中后13交界处 使用穿刺针口径20-21G。,标记体表定位线,穿 刺 操 作,在 C型臂引导或CT监测下，后外侧入路穿刺 穿刺针前端应位于椎间盘中后1/3交界处,穿刺入路安全三角区,椎间盘穿刺針正侧位透视像,A和C: 错误的穿刺方法 B：正确的穿刺方法,侧位显示针头已达椎间隙中部 A ，而正位显示 针头在椎体以外 B ，则说明穿刺角度过大。,侧位显示针头在椎管后方A ，而正位显示针头 已达椎间隙内 B ， C 则说明穿刺角度过小。,腰椎间盘突出症,腿痛 腰痛，行走时加重。 MRI 显示为轻度椎间盘突出 椎间盘高度不 正常 50%,适 应 症,椎间盘源性下腰痛适应证,椎间盘造影阳性 椎间盘高度 正常75% MR显示 椎间盘膨出 加权像呈现病变间盘“黑盘 征”和/或纤维环后方高信号区。, 腰痛 腿痛，坐位时加重。,以术后每3个月的疼痛程度 VAS评分作为疗效的评定指标 VAS评分减少3分为有效,疗效评定标准,1 严重神经功能缺失者； 2 非椎间盘源性坐骨神经痛； 3 严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭 窄，侧隐窝狭窄者； 4 椎间盘突出伴钙化、突出物大、压 迫硬脊膜囊大于50者。,禁 忌 症,5破裂型和游离型椎间盘突出症 6合并严重椎体滑脱者 7合并重要器官严重疾患，手术有风险者,禁 忌 症,臭氧浓度和剂量 椎间盘内注射臭氧浓度为4050 ug/ml，经穿刺针缓慢注入椎间盘内。 椎间盘内注射量可根据患者的耐受程度调整，腰椎间盘为5-25 ml，颈椎间盘为5-15 ml 。,术后绝对卧床24小时 给予抗生素3 d以预防感染 少部分患者术后12周会出现症状 “反跳”，可使用止痛剂对症处理。,术 后 处 理,国外应用医用臭氧治疗 腰椎间盘病变的有效率,作者 病例（例） 随访（月） 有效率（%） Muto 1200 18 75 DErme M 1000 6 68 Andreula 150 3 76 Cinnella 157 3 69 Leonardi 19l 6 66 Bonnetti 36 4 86 Scarchilli 400 36 80,椎间盘源性下腰痛的髓核成形术,射频髓核成形术(Coblation)； 椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术 (Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET),SpineCATH IntraDiscal Catheter,射频纤维环成型术,测 试,先给予50 Hz感觉功能测定（通过电压或电流）， 记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感 觉时电压或电流值； 再给于2 Hz行运动功能测定，测试中特别注意患 者有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频 电凝温度： 0.7v给予电凝温度60，3分钟、两个周期； 0.71.25v给予电凝温度65，3分钟、两个周期； 1.25v给予电凝温度70，3分钟、两个周期。,射 频 热 凝,根据刺激的域值的不同，分别给予60、 65或70两个热凝周期，每个周期180 秒，在升温中注意当温度达到预定的温度 时才开始计时； 同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀、 沉重、热感，特别注意有无下肢的放射痛。,穿刺时的观察,经DSA多位置定位确定，穿刺针在纤维环内 的电阻为143224，对术中定位具有较高 的价值。 依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也 是非常重要的； 治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观 察患者术中对治疗的反应及异常感觉，确保 治疗安全。,疗效评定标准,以术后每3个月的疼痛