肝硬化患者的护理ppt医学课件

1,第六节 肝硬化患者的护理,开封大学医学部 内科教研组,2,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,先睹为快,3,请思考：,结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？,4,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征。,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,5,肝硬化流行病学特点, 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为（3.6 8）1,6,病 因,病毒性肝炎,我国 最常见,胆汁淤积,7,其他因素,循环障碍,药物和化学毒物,病 因,8,病毒性肝炎:乙型最常见,病 因,9,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病 因,注： 摄入乙醇量计算：饮酒ml数酒精度数0.8,10,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病 因,11,病 因,12,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,13,病理特点,为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,14,肝小叶模式图,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,15,各种病因,肝细胞变性坏死 血管受到挤压,肝小叶模式图,16,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,17,正常肝脏,18,肝硬化,19,临床表现,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些 临床表现呢,肝功能减退 门静脉高压,20,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,21,（二）肝功失代偿期,肝功能减退 （1）全身症状： 肝病面容 （2）消化道症状 食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,22,（二）肝功失代偿期,肝功能减退 （3） 出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,23,（二）肝功失代偿期,肝功能减退 （4）内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,24,肝 掌,蜘蛛痣,（4）内分泌功能紊乱,腹水,25,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,雄激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,垂体肾上腺 轴,糖皮质激素减 少,色素沉着,钠重吸收增加,水吸收增加,少尿,浮肿,腹水,（4）内分泌功能紊乱,26,（二）肝功失代偿期,门静脉高压,27,门脉高压症,脾大 脾亢 侧支循环建立与开放： 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 腹水,？,28,（二）肝功失代偿期,门静脉高压 脾大、脾功能亢进：全血细胞减少,29,（二）肝功失代偿期,侧支循环的建立与开放,30,三侧支循环,脾大,腹水,31,（二）肝功失代偿期,门静脉高压 腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,32,蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水,腹水： 最突出的临床表现,33,腹水形成机制,34,体征,肝触诊,早期-肝脏增大， 表面光滑，质地中等； -肝脏缩小，表面呈 结节状，质地坚硬； 一般无压痛； 肝细胞进行性坏死或并 发肝周围炎时有压痛、 叩击痛。,35,并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症，死亡的原因 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体液平衡失调 7.肝肺综合征,36,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂,37,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,38,临床表现并发症,感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 感染途径：呼吸道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减 肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因,39,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,考虑,肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症，但肾脏无明显器质性损害。,40,临床表现并发症,电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,41,临床表现并发症,肝肺综合征 =严重肝病+肺血管扩张+低氧血症 表现： 呼吸困难 低氧血症,42,辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液,43,（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。 （6）免疫功能检查,44,X钡餐检查,虫蚀样改变,食 管 静 脉 曲 张,45,纤维胃镜检查,食管静脉曲张,46,腹腔镜检查,47,48,处理要点,无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期； 对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。,49,处理要点,无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期； 对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。,50,处理要点,1、腹水的治疗 限制水、钠的摄入 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2.0g) 限水：1000ml/天，如有显著低钠血症，则应限制在 500ml以内。 利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 联合应用以加强疗效减少副作用 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg,51,处理要点,放腹水 输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复 原状 *放腹水输注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml- 6000ml，也可一次放1000ml,同时输注 白蛋白40-60g。,52,处理要点,提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可以： a、改善机体一般状态 b、改善肝功能 c、提高血浆胶体渗透压 d、促进腹水消退。,53,处理要点,腹水浓缩回输 治疗难治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 浓缩处理 (500ml) 回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱,54,处理要点,减少生成、增加去路 腹腔-颈静脉引流 胸导管-颈内静脉吻合术,55,处理要点,2、手术治疗 目的：降低门脉系统压力 消除脾亢 术式：分流术、断流术、脾切除术 晚期-肝移植（可有效提高生存期）,56,处理要点,3、并发症处理 自发性腹膜炎、败血症 - 早期、足量、联合应 用抗菌药物（2w以上） 肝肾综合征- 无有效治疗措施，控制诱因 上消化道大出血- 禁食、止血、输血、抗休克、 降低门静脉压力，制酸、监护 肝性脑病-（第九节）,57,护 理 评 估,58,常用护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。 2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。 3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床等有关。 5、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,59,护理措施,一般护理 休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息,平卧位，适当抬高下肢，有腹水者取半卧位，利于呼吸。避免打喷嚏等腹压增加的因素,减轻能量消耗， 减轻肝代谢负担,60,饮食护理,原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素 戒除烟酒，避免刺激性食物 能量来源：以碳水化合物为主。 脂肪：适当限制，不宜过低 水钠：腹水者应低盐或无盐.钠500800mg/d (氯化钠1.22g/d) 高钠食物：咸肉、酱菜、罐头食品、味精等 低钠食物：粮谷类、瓜茄类、水果等 高钾食物：马铃薯、土豆、肉等,61,饮食护理,注意： 血氨升高限蛋白质 腹水限制水钠,盐每天小于2克 曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。 药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。,62,护理措施,病情观察 腹水、水肿 利尿剂、放腹水后 电解质、酸碱度 肝性脑病,63,护理措施,用药护理 用药后的观察 利尿剂-水、电解质、酸碱平衡 速度：不宜过快，体重减轻 0.5kg 秋水仙碱-胃肠反应、粒细胞减少,64,腹水护理 （1）休息与体位：大量腹水取半卧位 （2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量 （3）观察利尿剂的效果和不良反应 （4）观察腹水消长：记录24h出入量。腹围要在同一时间、同一体位、同一位置上测量 （5）避免咳嗽、打喷嚏等腹内压增高的因素 （6）做好腹腔穿刺的护理配合 术前解释、测量、排尿 术中监测、观察 术后覆盖、腹带、记录、送检,对症护理,65,对症护理,皮肤护理 保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等） 沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。 不抓挠皮肤，以防感染。 止痒：高糖、维生素C。,66,护理措施,心理护理 焦虑 悲观 绝望 增加与病人交谈、注重家庭的支持作用、 充分利用来自他人（病友）的情感支持,67,1、疾病知识指导： 2、生活指导：向其说明，休息的重要性遵循饮食治疗原则和计划 3、用药指导： 4、复诊指导：主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。,健康指导,68,病例分析,1诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,69,2、护理分析 腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水 下肢水肿、尿少皮肤护理 观察尿量、水肿情况 乏力、消瘦饮食、休息护理 焦虑、恐惧心理护理 本病知识缺乏健康指导,病例分析,70,课堂小结,肝硬化是肝脏弥漫性硬化 肝硬化最常见病因：病毒性肝炎 肝硬化病理学标志：假小叶形成 肝硬化失代偿期主要表现：肝功能损害和门静脉高压 肝硬化失代偿期最突出症状：腹水 门静脉高压导致：脾大、腹水、三个侧支循环开放 最常见并发症：上消化道出血 最严重并发症：肝性脑病,71,思考题,1、肝硬化形成的病理标志是 A、假小叶的形成 B、细胞变性坏死 C、再生结节形成 D、弥漫性纤维化 E、肝脏内血管床扭曲,72,2、与肝硬化关系最密切的肝炎类型是 A、甲肝 B、乙肝 C、丙肝 D、丁肝 E、戊肝 3、属于肝硬化内分泌紊乱的表现是 A、黄疸 B 、肝掌 C、牙龈出血 D、夜盲 E、消瘦,73,4、肝硬化失代偿期最突出的表现是 A、脾大 B、腹水 C、肝掌 D、贫血 E、出血 5、肝硬化最常见的并发症是 A、上消化道出血 B、继发感染 C、肝性脑病 D、原发性肝癌 E、功能性肾衰竭,74,6、肝硬化大量腹水患者体位宜采取 A、平卧位 B、半卧位 C、中凹卧位 D、俯卧位 E、侧卧位 7、肝硬化患者大量放腹水引起的严重并发症是 A、脱水 B、肝性脑病 C、消化道出血 D、电解质紊乱 E、蛋白质丢失,75,8、肝硬化上消化道出血导致肝性脑病的主要机制是 A、肠道积血致血氨增高 B、微循环障碍 C、肝缺血缺氧 D、脑缺血缺氧 E 、肾脏血流量减少,76,9、患者，男性，40岁。腹胀、乏力4年余，体检：脾大，肋下3cm，乳房增大，未及包块。引起乳房增大的可能病因是 A、肝硬化 B、乳腺癌 C 、乳腺纤维瘤 D、乳腺囊肿增生病 E、肾上腺皮质减退症,77,10、患者，男性，56岁，肝硬化10年。受凉后咳嗽、咳少量白色粘液痰，随后言语不清、举止反常。首先考虑该患者发生了 A、痰液引发窒息 B、肺性脑病 C、肝性脑病 D、肝肾综合征 E、原发性肝癌,78,11、丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅助检查，下列哪项不可能出现 A白、球蛋白降低 B转氨酶升高 C腹水呈漏出液 DB超示脾静脉和门静脉增宽 EX线吞钡检查示胃底静脉曲张,79,患者，男性，58岁，肝硬化病史10年。近2个月来食欲明显减退，黄疸加重。今晨因剧烈咳嗽突然呕咖啡色液体约1200ml，黑便2次，伴头晕、眼花，急诊入院。患者神志清楚，面色苍白，血压80/