肺血栓栓塞药物监护 演示文稿谢ppt课件

,LOGO,肺血栓栓塞药物 治疗的药学监护 药局：谢时云,,LOGO,肺栓塞 是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒和羊水等。,,LOGO,肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺栓塞受累部位分布广泛，各级肺动脉皆可波及，病变分布不均，其中以左/右肺动脉，肺叶动脉，肺段动脉受累居多，亚段肺动脉次之，肺动脉干最少 。,,LOGO,肺血栓栓塞症：是肺栓塞最常见的类型，通常所指的肺栓塞即为肺血栓栓塞症。 肺血栓栓塞症血栓主要来源于深静脉血栓形成，是深静脉血栓的并发症。 PTE和深静脉血栓同属于静脉血栓栓塞症，是静脉血栓栓塞症的两种类别。,,LOGO,该患者入院后经一系列检查确诊为肺栓塞,川芎嗪80mg 5%葡萄糖 100ml,奥美拉唑40mg 0.9%氯化钠 50ml,尿激酶110万 0.9%氯化钠 50ml临时静 脉输液,低分子肝素钠 5000U12H 一次皮下注射 华法林2.5mg 一次/日口服,改善微循环,保护胃黏膜,溶栓,抗凝,止痛,药物治疗,吗啡注射液5mg皮下注射,,LOGO,用药分析,。,有效防止血栓的延伸及再栓塞的发生，并依靠机体自身的纤维蛋 白溶解系统溶解已经形成的血栓，从而起到治疗血栓的作用,,抗凝药的监护,低分子肝素：肝素治疗过程少数患者可发生血小板减少，因此，每34天需复查血小板计数1次，血小板计数在(70100)109/L时肝素仍可应用，小于50109/L时应停止用药。 肝素最重要的副作用是出血，出血的危险性除基础血小板计数外，与年龄、基础疾病、肝功能不全及并用药物等也有关。,,LOGO,抗凝药的监护,华法林：应根据国际标准化比率(INR)调整华法林剂量 。 主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。 警惕肝素所致的血小板减少症 血小板减少症表现为血小板计数降至150109/升以下或用药前最高值下降50%以上者，20%50%患者出现血栓并发症。当怀疑肝素诱发血小板减少症、血小板计数中度减少时，立即停用肝素，,,LOGO,lNR应定期监测 华法林使用剂量一般以lNR保持在23为佳。华法林抗凝治疗的初期，每周须监测lNR23次，持续12周，稳定后改为每周1次，直到第4周，以后每月测1次即可。但是，在饮食有较大变化时，应额外增加监测次数，以便及时调整华法林用量。,,LOGO,药物相互作用 由于奥美拉唑在肝脏中通过细胞色素F4502C19（YP2C19）代谢，会延长其它酶解物如地西泮、华法林（R华法林）和苯妥英的清除。本品与华法林时应给予监测，必要时应予减低华法林剂量。持续使用华法林治疗的病人同时每天一次给予本品20mg，并不改变凝血时间。 华法林与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合率高达98%99%，因此，与血浆蛋白结合率高的食物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，使游离华法林浓度增加，增强抗凝作用。蛋白结合如果和磺胺类、水杨酸盐、甲苯磺丁脲、保泰松等与血浆蛋白结合力强的药物合用时，双香豆素可被置换出来，增加出血的不良反应发生。 长期服用华法林的患者除由于身体状况、合并用药变化，抗凝效应可出现意外波动外，饮食变化也会影响华法林的疗效。,,LOGO,增强华法林的抗凝效果的食物 如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强;鱼油通过抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，增强华法林的抗凝作用;葡萄柚含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，使抗凝作用增强;芒果与华法林合用也可以增强其抗凝作用。 减弱华法林的抗凝效果的食物 许多绿色蔬菜包括菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等富含维生素K，会减弱华法林的抗凝效果。,,LOGO,出院后华法林一般用药36个月，长期口服华法林时，必须定期监测，不断调整。监测的指标主要是INR。治疗时一般要求INR为2.03.0。INR过低，没有充分发挥抗凝的效果，需要加量。INR过高，则有出血的风险，需要减量。因为服用华法林需57d后疗效才可稳定，患者出院时INR调整满意，出院后1周复查INR值若在2.03.0范围内，以后可每个月查一次。 嘱患者严格按照医嘱服药，如果漏服应立即补服，不要一次双倍服药，并适当延迟下一次的服药时间。避免突然改变饮食习惯，增加或减少食用富含维生素K食物如绿色蔬菜