诊治指南变迁张斌ppt课件

CAP*诊治指南变迁,*CAP 社区获得性肺炎,CAP诊治指南的制定,CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率 为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南(以下简称指南),Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期,指南制定的基本原则,大多数CAP患者可给予经验治疗,尤其是门诊患者.一旦明确致病菌后,应立即根据药敏结果修正为目标性治疗 治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐,许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南,1999 -中华呼吸病分会 2004-卫生部抗菌药物 临床应用指导原则 2006-中华呼吸病分会,1993 CIDS 1993 ATS 1993 BTS 1998 IDSA 2000 IDSA/CDC 2000 CIDS/CTS 2001 ATS 2003 IDSA 2005 ERS 2006 - JRS,我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。 对指南的遵循和执行尚待提高。,CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会,指南变迁涵盖的主要内容,随着人口老龄化、病原体演变和检测手段的改进，以及新型抗菌药物的出现，各专业组织为了进一步优化CAP诊治策略，不断对指南进行更新，并以此作为指导医生临床实践的基本参考原则 为此，指南基于在如下方面进行更新 CAP指南变迁 疾病严重程度分类的改变 患者初始治疗场所的细分 病原学和耐药菌株流行病学的变化 抗菌药物在指南推荐中地位的变迁,CAP指南 疾病严重程度分类,Q,现有的评价标准是否可以满足临床的需求？,按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益 准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准予以实现,变迁,CAP指南 疾病严重程度分类,联合使用PSI与CUBR-65评价标准 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,A,联合PSI与CUBR-65评价标准的局限,PSI与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差 导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长,未来是否有更为有效的评价标准？,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,CAP指南 患者初始治疗场所的细分,Q,是否有必要对患者接受初始治疗的场所进行细分,未对患者接受初始治疗的场所进行细分 西班牙、德国、日本等部分国家的指南仅按照疾病严重程度进行分类 日本2005年指南更新时则作出改变 对患者接受初始治疗的场所进行细分 大多数国家，包括我国与IDSA/ATS等国制定的指南,治疗场所细分的原因1 门诊与住院CAP患者病原学构成不同,一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：,门诊CAP患者,住院CAP患者,Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.,门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等,治疗场所细分的原因2 病情严重程度与死亡率之间的关系,PSI:肺炎严重指数;,区分患者初始接受治疗场所的意义,流行病学,患者接受诊治过程,预后,可能导致CAP 的致病菌,入院后接受抗菌药物治疗的时间,入院4h内接受抗菌治疗的患者预后1,目标性治疗,痰培养极易污染，阳性率较低 免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，难以推广,诊断,门诊患者,住院患者,经验性治疗,诊断,目标性治疗,经验性治疗,4h内接受抗菌治疗,4h后接受抗菌治疗,30天死亡率(%),0,50%,住院死亡率(%),延长住院时间超过5天(%),患者可更早接受合理的抗菌药物治疗,1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,患者接受初始治疗场所的分类方法,我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法 门诊患者(无基础疾病) 住院患者(合并基础疾病或老年患者) 需住院治疗但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 合并特殊耐药菌株感染危险因素患者,变迁,CAP指南 患者初始治疗场所的细分,通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生,A,CAP指南 病原学和耐药菌株流行病学的变化,Q,对CAP治疗策略有何影响？,美国 33.3%,墨西哥 16.3%,德国 2.5%,西班牙 35%,加拿大 8.6%,中国1 24.5%,法国38.7%,芬兰11%,瑞士 3%,王辉 中华检验医学杂志 2007 年第30卷第11 期 Pihlajamki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44 Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004,日本 30.9%,肺炎链球菌耐药性日趋严重,CAP指南对PRSP越发重视,肺炎链球菌对大环内酯类 耐药状况也非常严峻,肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率显著增高 我国的耐药率则更是高达70%-80%，且多数属于高水平耐药(基因型是erm，与同日本地区相似),一项来自欧洲16个国家对PRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了PNSP的耐药率,Werner C et al. Emerging Infectious Diseases. Vol. 10, No. 3, March 2004,DDD: 世界卫生组织推荐的限定日剂量,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,欧洲:21%,美国: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原体越发引人关注,未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高,P0.01,Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.,治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1,N=2220,N=658,覆盖,未覆盖,死亡率(%),一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据,各国指南对非典型病原体的重视情况,我国CAP指南推荐意见,我国2006年颁布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性 我国CAP流行病学结果显示 肺炎支原体(20.7%) 肺炎链球菌(10.3%) 流感嗜血杆菌(9.2%) 肺炎衣原体(6.6%),刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,变迁,CAP指南 病原学和耐药菌株流行病学的变化,全球PRSP耐药现状非常严峻 IDSA及我国推荐CAP治疗方案应覆盖非典型病原体,A,抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁 门诊患者经验性治疗方案,Q,氟喹诺酮类在指南中的地位是否改变？ 其他类抗菌药物在指南中地位如何改变？,氟喹诺酮类在各国指南中的地位,1998/2000年两版IDSA指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量，2007年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量 (750mg) 进行了说明 针对老年患者或合并吸入因素的CAP患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物治疗 门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物,氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一,IDSA对呼吸氟喹诺酮类使用的建议,左氧氟沙星750mg Qd* 莫西沙星400mg Qd 吉米沙星 320mg Qd,* 左氧氟沙星推荐剂量增加，原因在于呼吸道致病菌如肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率逐年上升,大环内酯类在各国指南中的地位,近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类；近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类 既往3个月未使用过抗菌药物的限制；尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(耐药率超过25%,，MIC16ug/mL)则不推荐单用大环内酯类 不推荐单独使用大环内酯类治疗；当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类,大环内酯类在指南中的地位变迁引人深思,变迁,抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁 门诊患者经验性治疗方案,北美地区指南对可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的氟喹诺酮类药物推荐力度始终很高 大环内酯类在指南中的地位逐渐由单药治疗变为联合治疗，不推荐单独使用,A,抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁 住院患者经验性治疗方案,Q,氟喹诺酮类在指南中的地位是否改变？ 其他类抗菌药物在指南中地位如何改变？,氟喹诺酮类在各国指南中的地位,具有口服剂型，方便序管治疗 日本多项流行病学研究结果显示：左氧氟沙星对肺炎链球菌MIC8ug/mL，耐药菌株的检出率显著上升，尤其是对超过60岁的老年CAP患者更是如此,日本2005年版指南不再推荐左氧氟沙星作为治疗CAP的一线药物,-内酰胺酶类在各国指南中的地位,IDSA指南既往推荐单用 -内酰胺酶类，最新版本则推荐必须联合治疗 欧洲、南非及日本等国家和地区指南倾向于推荐以-内酰胺酶类为基础治疗方案 原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性，并未过多考虑覆盖非典型病原体,入住ICU患者的抗菌药物治疗,所有CAP指南均推荐选用包括氟喹诺酮类药在内的广谱抗菌药物治疗 如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星,变迁,抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁 住院患者经验性治疗方案,欧美指南始终推荐氟喹诺酮类药为首选方案 日本2005年版指南不再推荐左氧氟沙星作为治疗CAP的一线药物 -内酰胺酶类在北美地区由单药治疗变为联合治疗,A,展望,未来是否有更为有效的评价标准？,澳大利亚CAP治疗组(ACAPS)根据2009年完成的一项前瞻性研究结果提出了一个新的评价方法-SMATR-COP，主要包括 S(systolic blood pressure)收缩压 M(multilobar chest radiography involvement)多肺叶胸片 A(Albumin level)白蛋白水平 R(respiratory rate)呼吸频率 T(tachycardia)心动过速 C(confusion )意识 O(oxygenation)低氧血症 P(pH)低动脉血PH值等8项评估指,其中R及O评价标准应对年龄进行分层考虑,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,SMART-COP评价标准的优势,与PSI和CURB-65相比，SMART-COP标准可能对判断重症CAP患者更具临床应用价值 ACAPS的研究结果提示，当SMART-COP评分3分时提示患者应接受IRVS治疗 根据SMART-COP评分标准判断接受IRVS的患者30天死亡率仅为5.7%,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,IRVS:加强呼吸及升压治疗,非典型病原体对大环内酯类耐药率显著增高 上海地区自2005年1