医学资料早发型重度先兆子痫大连课件

早发型重度先兆子痫,杨 孜 北京大学第三医院妇产科,?/! Severe Pre-eclampsia Early Onset,2002.10 第一次全国产科热点难点问题研讨会 湖南长沙 较早期重度妊高征终止孕周与围产结局探讨 2003.3 中国妇产科临床杂志 述评 早发型重度先兆子痫产科医师面临的挑战 2003.9 全国围产医学学术研讨会 乌鲁木齐 妊娠中期重度妊高征的母儿结局 2004.6 全国妊高征研究协作组 上海 new topic 早发型重度妊高征的治疗探讨 全国多中心研究,stimulate thought promote debate ?/!,先兆子痫 preeclampsia PE,全球性健康问题 妊娠特发 510% 病死率高 母 占40-80%的孕产妇死亡（美国17%） 50 000/年（世界范围） 儿 PE婴儿病死率高5倍 (Lain) 10%发病于34周前 (Lain) 早产的15%（美国） 治疗-50年未变 终止妊娠 硫酸镁 抗惊厥 肼苯哒嗪 抗高血压 分娩中最常用,recent classification recommended by ACOG (1996, 2002 ) endorsed by National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000),妊娠期高血压疾患 Hypertensive disorders in pregnancy 妊娠期高血压 Gestational hypertension pregnancy-induced hypertension transient hypertension 先兆子痫 Preeclampsia 子痫 Eclampsia 慢性高血压并先兆子痫 Preeclampsia superimposed on chronic hypertension 慢性高血压并妊娠 Chronic hypertension,诊断指标,水肿 收缩压 30mmHg 舒张压 15mmHg (30 15 rule ),除去,病 因 Etiology,发病机制 Pathogenesis,2-stage model of disease,胎盘形成障碍 滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 ,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统 损害,2nd -stage,1 st -stage,先兆子痫（Preeclampsia）,轻 mild preeclampsia 重 severe preeclampsai,重度先兆子痫 Criteria for Severe preeclampsia,1) BP 160mm / or/ 110 mm Hg 间隔6h 2) 尿蛋白 2g/24h， 2+ (5g or 34+) 3) 血肌酐 ( 1.2 mg/dL) 4) 血小板 (100,000/mm3) 5) 微血管溶血 (LDH ) 6) 肝功异常 (ALT or AST) 7) 脑、视力障碍 8) 上腹痛 9) 少尿（500ml/24h） 肺水肿 FGR National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000) (ACOG 2002),先兆子痫的基本处理原则,终止妊娠且对母儿影响最小 获得可健康成长的婴儿 孕产妇完全康复,距离足月为时较远（remote from term） 产科医师所面对的较为棘手的问题 母 severe complications 儿 immaturity,重度先兆子痫-早发 The early onset of severe pre-eclampsia,孕 龄,儿,母,母,儿,? ? ? ? ?,早发重度先兆子痫的概念,80年代 中期妊娠的重度先兆子痫 severe preeclampsia in midtrimester（Sibai） 80 年代末期 早发型重度先兆子痫 early onset of severe preeclampsia（Sibai, Hall,Visser） 90年代 世界范围 病因发病机制、临床处理和妊娠围产结局,?/!,早发重度先兆子痫（ early onset） 32孕周 34孕周 晚发重度先兆子痫（late onset ） 虽然已经引起产科、围产医学界的重视和研究兴趣，到 目前为止，对于早发型重度先兆子痫尚无统一限定范围 病因乎？ 结局乎？,?/!,早发型重度先兆子痫医源性早产,Malloy（1989）在研究重度先兆子痫的保守治疗与围产结局关系时，经多变量因素分析，发现孕龄是与围产结局直接相关的主要因素。 Sibai（1994） Abramovici （1999）等的研究曾揭示重度先兆子痫的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。 Abramovici（1999）在重度妊高征中，新生儿病死率与孕龄相关密切，且较早期发生的重度妊高征的围产儿预后很差 。 胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？,?/!,?/!,病因或发病机制 Early onset severe pre-eclampsia,已经有学者开始注意到早发重度先兆子痫可能与晚发型存在不同的病因或发病机制,病因或发病机制 Early onset severe pre-eclampsia,Sibai：早发重度先兆子痫再次妊娠，40%复发危险 某些遗传性凝血因子基因突变与早发型重度先兆子痫FGR、早剥及胎死宫内，HELLP）的发生密切相关： 凝血因子Leidend 的R506Q基因突变 凝血素 （prothrombin）基因的G20210A 突变 蛋白S和蛋白C缺乏(protein S and C deficiency) （ Kupferminc及 Lockwood） 抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome) 与早发型重度先兆子痫 、 HELLP及肝梗塞有关 (Alsulyman) 大量蛋白尿可能与早发型重度先兆子痫有关，但并不影响其围产结局,早发型重度先兆子痫的处理,发生于近足月的重度先兆子痫，胎儿基本成熟或接近成熟，产科医师对终止妊娠会毫无迟疑 对于早发型重度先兆子痫，有些医师倾向及早终止妊娠以预防孕妇严重并发症的发生，这无疑大大增加了因胎儿不成熟所致的围产死亡率。 近年有许多学者(Many, Hall, et al) 针对早发型重度先兆子痫提出了延迟分娩的处理方法。,早发型重度先兆子痫处理 - 观念的变更,保守治疗（conservative management） 期待疗法（expectant management） 旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产病死率。但这同时也将孕妇置于了有可能发生严重并发症的危险境地。,随机对照研究28-32孕周的重度先兆子痫平均延长孕周15.4天，妊娠和围产结局明显改善。（Sibai, Baha, Steven, et al.) 孕24-28周发生的重度先兆子痫的新生婴儿生存率与同期血压正常者的新生儿生存率比较无显著性差异，但需较高水平和较长时间的加强护理，且需要在三级医疗保健中心的新生儿加强护理中心进行治疗。(Hall,Hiett,Begum,et al.) 32周的HELLP及较早的重度先兆子痫三级医疗机构 （Diagnosis and Management of Preeclampsi and eclampsia ACOG 2002),早发型重度先兆子痫-保守治疗,孕妇主要并发症,子痫 凝血功能障碍 肾损害 高血压脑病 颅内出血 肝损害或伴发HELLP 或 部分HELLP (partial HELLP) 胎盘早剥和胎死宫内,严格选择病历 监控和预防严重并发症 保守处理之关键,孕妇监测,系列的血压监测 Q6h 尿蛋白定性 qd 每日注意头痛、上腹痛、视力障碍、反射、水肿 体重 qd HCT、PLT Qod 尿酸、肌酐、24小时尿蛋白，Biw ALT/AST、LDH、Bil Qw 依据病情增减,胎儿监测,每日胎心胎动 无负荷试验（NST）2/W 羊水指数 2/W 隔周一次的 超声检查胎儿生长,处理,卧床休息 静脉给予硫酸镁 抗高血压药物 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟,随着临床医疗监测手段的提高，以及新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例，实施母儿严密监测，对于早发型重度先早子痫的保守处理是可行的。 在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症发生，多数学者期望继续维持妊娠达到34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。,终止妊娠指征 Indications for delivery in patients with preeclampsia,血压控制不满意 肌酐生高 持续重度头痛 上腹痛 肝功异常 血小板减少 HELLP 子痫 肺水肿 胎心监护异常 SGA经系列B超不长,终止妊娠,由于早发型重度先兆子痫极低体重儿和超低体重儿的死亡率仍较高，在这样的病例，剖宫产并非是最佳选择（Malloy，1989）。 Regenstein (1995)的研究显示在重度先兆子痫的极低体重儿剖宫产术中子宫切纵模式较高。 此外在某些病例，剖宫产同样增加孕产妇的危险,胎儿窘迫 指征清楚 若不存在产科指征如何取用剖宫产抑或阴道产？ 胎儿成熟度不是唯一影响决策的因素 孕妇的整体状况评估， 医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视,终止妊娠,剖宫产,有些医师担心较长时间的引产可能使重度先兆子痫的母胎病情恶化，更情愿采取剖宫产术，尤其是用于孕龄小于32孕周者。 大多数医师则对采取保守治疗的重度先兆子痫病例依据病情进行个体化处理。,引产和阴道分娩,近年来有学者探讨引产对早发型重度先兆子痫影响，发现在经严格选择的病例中，引产和阴道分娩并不影响围产结局，不过孕周28周时引产的成功率较低（6%） （Hall，Blackwell, 2001） 。 两项回顾研究对比引产和剖宫产对早发型重度先兆子痫影响显示引产对低出生体重儿无损害（Nassar 1998, Alexander 1999)。,由于早发型重度先兆子痫的临床特点，使得完全严格的随机