大血管手术后监护与治疗（2010年学习班）

,大血管手术后监护与治疗,中枢神经系统（病理生理改变）,术前：高血压-血管硬化、脑供血不足。 术前：夹层累及头臂血管、左颈总动脉，导致大脑血供不足，意识异常。 术中：深低温、停循环、导致大脑皮层弥漫性缺氧，及局灶性、大部位脑损伤。 手术方式：深低温停循环+选择性脑灌注；深低温停循环+迅速复温脑并发症更少。,脊髓（病理生理改变）,术前：夹层累及胸主动脉，脊髓假腔供血、血供受到影响 术中：深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。 手术支架后假腔血栓形成，原来假腔供血脊髓段，导致缺血，脊髓功能障碍；脊髓血液重建不良。 症状：从感觉异常到截瘫不等的所有症状。,心脏（病理生理改变）,术前：夹层涉及主动脉根部，主动脉根部增宽、瓣环扩张，主动脉瓣反流，心包积液；夹层累及冠状动脉导致心脏供血不足。 术前：高血压、高血脂等导致的心功能不全。 手术本身影响，主动脉瓣膜置换、升主动脉置换、术中心肌保护欠佳、冠状动脉重建不良等。,内脏（病理生理改变）,术前：夹层累及腹腔脏器供血，胃肠道及肝功能障碍 腹膜外腹主动脉手术，创面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血肿，胃肠道功能的障碍。 手术时：腹腔血供重建不充分，胃肠道的功能明显受损。,肾脏（病理生理改变）,术前：高血压等导致的肾功能损害；肾脏假腔供血 假腔供血肾脏，手术血管重建不良。 手术创伤大，大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等，肾脏负担明显加重。 术后：出血、低血压等对肾功能损害。,呼吸系统（病理生理改变）,开胸对胸廓破坏、肋弓离断、腹肌离断对腹式呼吸的影响 术中对左肺挤压 深低温停循环肺缺血再灌注损伤 创面大、手术时间长，导致术后带管时间长 呼吸机相关性肺炎增加 大量输注血液制品造成肺功能损害,四肢血供（病理生理改变）,手术路径：腋动脉插管、股动静脉插管； 支架手术：假腔不能完全张开，支架置入假腔。 夹层导致远端血供的异常，导致下肢血管供血障碍。,影响术后死亡率主要危险因素,术前慢性肾功能不全 术前器官的假腔供血 夹层破裂 术中停循环时间、 术后急性肾功能不全 术后低心排 严重感染 多脏器功能不全,J Card Surg.2000 may-jun;15(3)186-93,术后神经系统并发症,涉及主动脉弓手术，神经系统并发症发生率；30天内4.9%；30天 6% 主要危险因素： 术后房颤 术前存在的脑部并发症； 术前慢性肾功能不全、 术前血流动力学不稳定、术后低心排 术后肺部感染,J Card Surg.2000 may-jun;15(3)186-93 Eur J cardiothorac Surg.2005 Sep;28(3):473-7,大血管术后临床监护核心,大血管手术：创面大、时间长、涉及器官多、术后危险情况，明显高于普通心血管外科手术。 监护特点：每一患者都是潜在危险的发生者 实时、全面监控：生命体征、内环境 寻找出导致危险的因素，并将其控制在萌芽之中 将机体损伤减低到最小,血压的监测,监测四肢血压并与术前对比，判定各部位血供。 置换血管后，远端的血供、湿度，颜色 四肢血压不一致时，确定真正血压，平衡不同部位血供 大血管手术吻合口多，创面大，适当控制血压对术后出血有重要的作用。 血压高低应保证有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平正常。,中枢神经系统、脊髓监测治疗,术中：诱发电位，颅脑饱和度监测，及时判断大脑、脊髓血供，达到减少术后并发症。 返ICU后，暂不镇静，判定意识及四肢活动情况。 决定应用脱水药、及氧疗、进一步镇静。 深停、涉及脊髓血供者，可留置脑脊液引流，维持压1015mmHg，切忌释放过快。,胃肠道系统监测,腹主动脉手术：腹膜后出血不易引出，监测腹围以及血色素、容量变化、观察有无腹膜后出血。 观察腹部：有无腹胀、肠鸣音的次数、腹痛、消化道出血，判定有无胃肠道缺血。 查生化全套：观察胰腺、肝脏、酶是否升高。 动脉血的乳酸，腹腔脏器血供障碍时，首先表现为动脉血的乳酸的升高 。,内环境的监测,动脉血气，血红蛋白、电解质、血氧、酸碱、乳酸等，早期12小时一次，稳定后减少次数。 深低温停循环导致氧债存在，术后随血供增加，动脉血的乳酸会一过性升高。 血常规（尤其注意血小板的情况），大血管手术时间长、创面大术后血小板下降。 尿常规检查：每日一次，观察肾功能状况。 生华全套：每日一次，观察肾脏、胰腺、肝脏、电解质状态。,呼吸功能、肾功能监护,肾脏：观察每小时尿量、尿颜色，术毕查尿常规 血肌酐，判定其肾脏状态。 呼吸系统：呼吸机参数、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X线片，有无渗出、不胀等、有无陈旧性血痰。,循环系统的支持与管理,创面大、渗液多，大量输血，对循环和容量干扰较大。 术中氧债，高乳酸血症，致周围血管对于儿茶酚胺敏感性下降，血压难以维持，需要大量血管活性药。 仔细评价心功能，尤其右冠血供 术后血色素迅速下降、容量不足时，如引流液不多，是否有大量液体存于胸腔或腹膜后，及时行B超或X线片确诊。 明显影响到呼吸、或无法维持循环时，应积极手术。,呼吸系统的支持,充分止痛，利于排痰。 静脉用沐舒坦，促进肺部痰液稀释、分泌物排出、增加纤毛的运动。 结合体位引流，保证肺部分泌物能够得到充分的引流。 合理应用抗生素，应用呼吸机，充分镇静， 保护好胃肠道（内屏障），从根源杜绝致病菌的来源。,肾脏的支持,急性肾功能不全15。需透析1%4。 维持循环和内环境稳定，保证肾脏血供，“等待”肾脏恢复，防止感染。 CRRT：是术后首选，可以很好维持循环稳定，有明显出血又必须应用，可应用枸橼酸局部抗凝，代替全身肝素抗凝。 减少一切导致肾脏损害药物和因素。,中枢神经系统的支持,深低温停循环术后，甘露醇125250ml，Q8hQ6h，防止低钾和高渗性脱水（如高钠）；尿量减少时注意甘露醇肾小管结晶，改用白蛋白或甘油果糖。 糖皮质激素：术毕甲基强的松龙0.5g，IV。 充分镇静，减少皮层氧耗，间断停药判定神志。 神经系统损伤时，肯定疗效的是低温，血温35 ，尤其是头部温度。 每日两次，每次2h的100%氧疗（相当于高压氧）有部分疗效。,胃肠道及营养支持（1）,胃肠道是人体重要的“内屏障”，与最终的疾病转归相关，不仅是营养器官。 深低温停循环血供不足，过多血管活性药牺牲胃肠道血供、腹膜外手术大创面，血肿不易引出，持续对胃肠道进行刺激、术前存在血供障碍、手术血供的恢复不满意，术后胃肠道功能障碍较多。 腹主动脉手术，行胃肠道减压，观察有无消化道出血；每小时测定腹围，观察有无腹膜后的出血，化验生化全套，观察内脏的功能情况。,胃肠道及营养支持（2）,不涉及胃肠者，术后第1天进流食。 涉及腹主动脉手术，病情允许时及早应用胃肠道动力药（吗叮铃、舒力启能；四磨汤）。 重者：新斯得明注射、配合灌肠增加胃肠道运动和排便； 增加活菌摄入（培菲康、整肠生），减少抗生素对胃肠道菌群的破坏。 肠内营养：不强调一步到位，但应尽早开始。,多脏器功能不全的处理,整体治疗原则：在所有需要支持脏器之间寻找一个平衡点，中庸，保证整体利益，不走极端。 保证正常休息，维护好内外屏障，积极有效脏器支持。 尽早开发胃肠道，防止菌群失调和移位。 减少“感染”在多脏器功能不全中的加速度作用。,大血管术后的抗凝,术后抗生素的应用,第1周