宽qrs波心动过速鉴别诊断新流程课件

宽QRS 波心动过速鉴别诊断新流程,余杭区第一人民医院 心内科 胡海强,2019/5/14,2,现状,30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS 波心动过速能获准确诊断 目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广,2019/5/14,3,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况,宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限120ms，心率100bpm 的心动过速 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80% 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15% 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。,2019/5/14,宽QRS心动过速的主要类型,2019/5/14,5,宽QRS 波心动过速的诊断依据,病史 体检 实验室 12 导联心电图至今仍是宽QRS 波心动过速鉴别诊断的基石,2019/5/14,6,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,心律的特征：房室分离 50%的室速存在房室分离， 另50%存在着1:1 室房逆传（30%）和室房文氏或2:1 逆传（20%） 体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%40%,2019/5/14,7,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,QRS 波的图形特征 室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下 功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS 波显示出很强的图形特征 心电图宽QRS 波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室,2019/5/14,8,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,QRS 波的图形特征 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即和aVF 导联QRS 波的主波均为负向 正常时，窦性心律的心电轴多为0110 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180 无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%， 对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在,2019/5/14,9,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,QRS 波的图形特征 胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别,2019/5/14,10,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,2019/5/14,11,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,右胸和左胸导联QRS波的图形特点,2019/5/14,12,Wellens 流程（1978 年）,QRS 波时限140ms 电轴左偏 V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 房室分离及心室夺获,2019/5/14,13,Kindwall 流程（1988 年）,V1、V2 导联的r 波时限30ms V1、V2 导联S 波降支有切迹 V1、V2 导联的rS 间期60ms V6 导联有q 波或Q 波 QRS 波时限160ms,2019/5/14,14,Brugada 流程（1991 年）,胸前导联无RS 型QRS 波 RS 间期100ms 房室分离 具有室速QRS 波的图形特征 为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：V4V6 导联以负向波为主；V4V6 导联有qR 波；房室分离。,2019/5/14,15,Vereckei 流程（2007 年）,房室分离 aVR 导联QRS 波起始为R 波 QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 Vi/Vt 值1,2019/5/14,16,aVR 导联的特点,aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎平行 记录的图形稳定 aVR 导联的QRS 波图形,2019/5/14,17,aVR 导联的特点,aVR 导联轴,2019/5/14,18,aVR 导联的特点,与左室除极综合向量几乎平行,2019/5/14,19,aVR 导联的特点,与左室除极综合向量几乎平行,2019/5/14,20,aVR 导联的特点,记录的图形稳定 心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大 aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠,2019/5/14,21,aVR 导联的特点,aVR 导联的QRS 波图形,2019/5/14,22,aVR 单导联诊断的4 步新流程,在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。 aVR 新流程 新流程的新理念 aVR 单导联新流程的4 步诊断 Vi/Vt 值1,2019/5/14,23,aVR 新流程,QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步 QRS 波起始r 波或q 波的时限40ms 为室速，否则进入第三步 以QS 波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步 QRS 波的Vi/Vt 值1 为室速，Vi/Vt 值1 为室上速,2019/5/14,24,aVR 新流程,2019/5/14,25,新流程的新理念,省略房室分离及QRS 波的图形标准 房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei 发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR 流程的敏感性和准确性。 仅用aVR 单导联诊断 仅选择了aVR 一个导联进行宽QRS 波心动过速的鉴别，这和aVR 导联轴与QRS 波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化,2019/5/14,26,新流程的新理念,室速在aVR 导联的两种类型 起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波 起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。,2019/5/14,27,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波,2019/5/14,28,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波 机制与意义： 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R 波 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波,2019/5/14,29,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波 临床评价： 敏感性为38.9% 特异性为98.2% 正确诊断率为98.6%,2019/5/14,30,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程,2019/5/14,31,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,2019/5/14,32,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,2019/5/14,33,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 机制与意义 aVR 导联的QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r 波而形成rS 型QRS波。 室上速合并束支阻滞时，尽管QRS 波时限已增宽，但起始除极向量r 波的时限40ms 时，说明该心室的起始除极缓慢,2019/5/14,34,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 临床评价 敏感性为28.8% 特异性为91.8% 正确诊断率为87.8%,2019/5/14,35,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程,2019/5/14,36,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,2019/5/14,37,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,2019/5/14,38,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 机制与意义 室速时aVR 导联的QRS 波可表现为QS 型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部 室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS 波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS 波的除极速率起始缓慢,2019/5/14,39,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 临床评价 敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%,2019/5/14,40,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。当Vi 值（QRS 波起始40ms 的激动速率）Vt 值（QRS 波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt 值1 诊断为室速，Vi/Vt 值1 诊断为室上速,2019/5/14,41,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1,2019/5/14,42,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 机制与意义 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt 值1 室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值1,2019/5/14,43,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 临床评价 准确率为89.3% 敏感性为90.7% 特异性为95%,2019/5/14,44,aVR新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用,Vereckei 的aVR 新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS 波发生机制的鉴别诊断 房颤时绝对不整的QRS 波中，经常出现宽大畸形的宽QRS 波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等 aVR 单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同,2019/5/14,45,aVR新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用,2019/5/14,46,aVR 新流程的评价,aVR 单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada 流程 更适合急诊应用,2019/5/14,47,aVR 新流程的评价,2019/5/14,48,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,流程的盲区 宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS 波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别 预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区,2019/5/14,49,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,Vi/Vt 值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速,2019/5/14,50,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,误诊分析 一项482 例的研究中，新流程误诊40 例，误