执业药师培训课件4资格认证考试资料

第四章,常见疾病的药物治疗,主要内容,高血压 高脂血症 糖尿病 肺炎 结核病,高血压,血压水平的分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90,高血压的病因为多因素，可分为两个方面： 遗传因素 环境因素,遗传因素 高血压具有明显的家族聚集性。在有关因素方面均有遗传性： 血压升高发生率 血压高度 并发症发生 肥胖等,环境因素： 国际公认的高血压发病危险因素是 超重 高盐膳食 中度以上饮酒,发病机制迄今尚未取得完整统一的认识 分类： 按病因 原发性 继发性 按病程进展 缓进型 急进型,高血压危象： 出现全身的小动脉暂时性痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，称之为高血压急重症,高血压主要并发症 心脏 ：左心室肥厚，心脏扩大、心律失常和反复心衰发作 脑：可致脑小动脉痉挛，发生头痛 肾脏：出现蛋白尿、管型、红细胞 血管和视网膜：是导致动脉粥样硬化等血管性疾病的重要因素。视网膜病变是严重高血压并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿等情况,高血压的危险分层 按危险度将高血压患者分为4组 低危组 中危组 高危组 极高危组,抗高血压治疗的目标： 将血压恢复至正常水平 普通高血压患者血压降至140/90mmHg 年轻人或糖尿病及肾病患者降至 130/80mmHg 老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低,高血压治疗原则： 高危及很高危患者：必须立即进行药物治疗 中危患者：先观察数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗 低危患者；观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗,防治高血压的非药物措施： 控制体重 膳食限盐 减少膳食中脂肪 增加及保持适当体力活动 减轻精神压力，保持平衡心理 戒烟、限酒等,抗高血压药物治疗原则： 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用有持续24小时作用的药物 采用较小的有效剂量 用低剂量单品种治疗疗效不满意的可以采用两种或多种抗高血压药联合治疗 高血压患者需要长期降压治疗，获得血压控制后，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案,常用抗高血压药的种类： 利尿药 受体阻断剂（-RB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻断剂（ARB） 钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，CCB）,抗高血压药的联合应用： 利尿药和受体阻断剂 利尿药和ACEI或ARB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂和受体阻断剂 钙通道阻滞剂和ACEI或ARB 钙通道阻滞剂和利尿剂 受体阻断剂和受体阻断剂 必要时也可用其他组合,抗高血压药的合理应用： 明确最佳的首选药治疗 抗高血压药的联合应用 注意剂量个体化(抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系),给药方案要科学： 药物治疗初始剂量宜小。可据疗效渐增剂量而至最佳疗效 一日仅服1次的长效抗高血压药，以晨7时为最佳服用时间 一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用 关注特殊人群和有关人员的降压治疗,高脂血症,高脂血症与冠心病的发病或死亡率有极为密切的关系 血脂过高是加速动脉粥样硬化多个因素中的最危险因素,血脂的分类 血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括胆固醇（CH）、三酰甘油酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）等。CH又分为胆固醇酯（CE）和游离胆固醇（FC），两者相加为总胆固醇（TC） 脂蛋白可被分为极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和高密度脂蛋白,高脂血症发病因素 年龄 男性在50-55岁 女性在55-60岁发病 男性病变重于女性 饮食 每日摄入总热量过多 大量饮酒 季节初秋至冬季（多发、增幅大） 昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行 遗传,高脂血症的分型五型六类 型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期 a型：较多见，呈染色体显性遗传 b型：易诱发冠心病 型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化、冠心病 型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，易诱发冠心病 型：较少见,高脂血症的临床表现 血脂（TC、TG、LDL-ch）测定高于同性别正常值 高密度脂蛋白低于同性别正常值 多伴有脂肪肝或肥胖 角膜弓和脂血症眼底改变 可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症,高脂血症的治疗 首先应采用饮食疗法并长期坚持 其次消除恶化因素 最后考虑药物治疗,血脂调节药现状： 品种很多，效果各异 迄今为止，尚无一种药对所有脂质紊乱均有效，对脂质和脂蛋白的调节均有一定侧重,血脂调节药的合理应用 定期检查血脂或安全指标 如肝功能（AST、ALT）、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶（CPK）水平，如有异常应考虑是否需减量或停药 提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重 提倡晚间服药 肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效,糖尿病,糖尿病的分型 1型糖尿病 （胰岛素依赖型， IDDM ) 为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏细胞，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足）“三多一少” ；任何年龄均可发病，但30岁前为常见 2型糖尿病约占糖尿病者群体总数的95%；分为肥胖和非肥胖两种类型 其他特殊型糖尿病 妊娠期糖尿病在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常,致2型糖尿病患者血糖升高的主要原因： 胰岛素分泌不足 胰岛素释放延迟 周围组织胰岛素作用损害 肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗 高热量饮食、精神紧张、缺少运动,糖尿病的主要症状 有症状明显者，也有很多不明显者 1型糖尿病起病急，病情重，多有典型的“三多一少”症状 2型糖尿病一般有家族遗传病史，起病缓慢，即使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年至数十年,糖尿病的诊断标准 空腹血糖：清晨空腹测定。正常值为成人3.96.2mmol/L，儿童3.35.5mmol/L 餐后2小时血糖测定（PBG）：正常值应低于7.8mmol/L 葡萄糖耐量实验：空腹血糖大于7.8mmol/L;口服葡萄糖75g0.51.5小时和1.5小时血糖大于11.1mmol/L, 2小时血糖大于7.8mmol/L者为糖尿病。,糖尿病的治疗 治疗糖尿病宜采用综合治疗方案五驾马车: 饮食控制 运动治疗 健康教育 精神调节 药物治疗 预防重于治疗，发病率有10倍之差,治疗糖尿病药物的选用 1型糖尿病患者可首选胰岛素 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病应选胰岛素 对2型肥胖型糖尿病患者可首选二甲双胍 对2型非肥胖型糖尿病患者可应用磺酰脲类降糖药,单纯的餐后血糖高，且空腹和餐前血糖不高，则首选糖苷酶抑制剂 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂 非磺脲类降糖药对餐时、餐后血糖有显著控制作用 对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮 对于经常出差，进餐不规律的患者，选择每日服用1次的药物，如格列美脲,治疗糖尿病药的合理应用 降糖药可诱发低血糖和休克，严重者甚至死亡，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静滴葡萄糖注射液 磺酰脲类药：儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用,肺炎,肺炎的分类 按解剖学分类：大叶性肺炎；小叶性肺炎；间质性肺炎 按获得途径分类 ：医院内获得性肺炎、社区获得性肺炎,肺炎的药物治疗 抗感染治疗 对症和支持治疗,降阶梯治疗 在病原体和药物敏感试验的结果不明确时，先行应用抗菌谱广、抗菌活性强、不良反应较小的抗生素治疗或联合用药以尽量网罗可能的致病菌，待明确病原体或药物敏感结果后，依据临床效果、病情更换窄谱药物或转为单药治疗，或序贯治疗药物。,序贯治疗 及早从肠外给药转变为口服给药的方法,选择抗菌药物的基本原则 尽快采集标本进行常规药物敏感试验 熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应 按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理给药 尽量应用抗感染药的序贯治疗,结核病,俗称“痨病”，由结核分枝杆菌侵入体内所致的感染，为一种慢性和缓发的传染病，潜伏期长，约48周 结核分枝杆菌可侵及多个脏器，其中80发生在肺部，其他部位（颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮肤、骨骼）也可继发感染 卷土重来（环境污染、人免疫缺陷病毒的传播、疾病控制规则不完善），WHO重点关注的传染病病种,结核病的常见感染途径 主要感染途径经呼吸道感染，飞沫感染为最常见的方式。健康人吸入患者在咳嗽、打嚏时喷出的飞沫而受感染 次要感染途径经消化道进入体内,结核病的治疗 抗结核化学药物治疗对控制结核病起着决定性作用，合理化疗可使病灶内结核分枝杆菌消灭，最终达到痊愈 休息与营养疗法也具有辅助作用,化疗的目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率及患病率 对具体的患者来说，化疗则为达到临床及生物学治愈的主要措施 化疗的目标是：在最短的时间内使痰菌转阴，减少结核病的传播；防止耐药菌株的产生；达到完全治愈，避免结核复发,结核病化学治疗的三大作用 早期杀菌活性：迅速杀伤结核菌，最大限度 降低传染性 灭菌活性：消灭组织内（包括细胞内）的 持留菌，最大限度地减少复发 防止耐药：防止获得性耐药变异菌的出现,患者以往未用过某种药物，但其痰菌对该药耐药，称原始耐药菌感染 因长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌，称继发耐药 在复治患者中多为继发耐药病例。避免与克服细菌耐药，是结核病化学治疗成功的关键,国家防痨规划的结核病化疗方案 6个月疗程方案（前2个月/后4个月） 8个月疗程方案（前2个月/后6个月） 常用药物： 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺,结核病的药物治疗原则： “早期、联合、适量、规律和全程”,早期：对确诊的结核病患者及早用药 联合：联合应用两种以上药物 适