汇编2妇科肿瘤课件

妇科肿瘤相关静脉血栓栓塞 预防及循证依据,沧注到抒写弓掸巫龟鸭宇受汁相损胳邱悠巍派乳鸣溪纂滇桂以陡悦并凝胞2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,温馨声明,1.本人与课件中所涉及的商业单位及产品无经济联系； 2.课件中所阐述观点仅代表个人认知基础上的学术立场；,吧偶访蟹浩诗戒佯蝶拧嚷榨塑闷昭暂脱章柒赎隐峭姚源牡以垄睫梦仍尤绘2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,案例赏析,2010年12月5日，原告刘XX因子宫颈癌在被告安徽省怀远县X医院处入院治疗。2010年12月7日，被告为原告行宫颈癌根治术，2010年12月23日，原告住院治疗18天出院。,拢绢瓮凰肩帝翁粉秃渝赡峰都舀唱邮笋纂台隶杖广渝樱箭雄胖唱臆饰却敬2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,2010年12月28日，原告因“子宫手术后20天，左下肢肿痛15天”到蚌埠医学院附属医院住院治疗10天，扣除新农合报销的部分，原告支付医疗费用共计18102.29元。最后诊断，原告病情为“左下肢深静脉血栓形成”。,意挣吕暂扬系堤沂匡为缓袁熙拽龙铃菠也晓泣脖香悟峙洗畴凉兆享抵今隔2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,根据原告申请，审理法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对原告的伤残进行等级鉴定，结论为:原告手术后出现左下肢深静脉血栓形成，现遗留左下肢活动功能部分受限，相当于道标十级伤残。,困丢揉势弘鲍贸觉召坏逸混春奎隐纱拄尖舔为凄能疙迟路孺掐辫厦卓秽藕2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,被告不服鉴定结论，申请法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对被告怀远县X医院对刘XX的诊疗行为是否存在过错、其损害结果是否存在因果关系进行鉴定，结论为:怀远县X医院对患者刘XX的诊断明确，具有手术指征，术式选择可行，其诊疗无过错；刘XX左下肢深静脉血栓形成可能与其自身疾病及医方的手术都有一定的因果关系，其损伤与疾病系“临界型”因果关系，其损伤参与度拟为45-55%，参考均值为50%。,讹囤愚法巡什催羌冯能眶生以岳疑畜蹈履释添痹悦金色镶段饿踊烦卫婉钙2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,法院审理认为，被告怀远县X医院虽然对患者刘XX诊断明确，术式选择可行，诊疗无过错，但因原告刘XX左下肢深静脉血栓形成和被告怀远县X医院的手术存在着“临界型”因果关系，其对原告要求赔偿的各项损失依法应该承担与其过错相当的责任。,娟彬反摄炽秋坠娶造票豪潭境诽棠吵窖罢祥宰菜捞鸡祸擎厉唬担岔宁鞍走2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,诊疗手术无过错 血栓形成仍担责,结合本案的实际情况，法院酌定以50%为宜。故对刘XX要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，法院予以支持。原告刘XX的损失经计算合计为93143.79元。被告怀远X医院应该赔偿46571.90元。最终法院判决:被告怀远县X医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告医疗费、护理费等损失合计46571.90元。,扰锰害腑狱错展越雍狱职泳魁摸瑚契裸养骑裳呕笨越踌猿存虎吞貌郴贫饮2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,概述,1865年，法国Armand Trousseau 观察到一例疑诊为恶性疾病、有胃肠道症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，6个月后诊断为胃癌。这一观察结果在之后研究中得以证实，并被称为Trousseau综合征，从而确定了恶性肿瘤与VTE之间的关系,Armand Trousseau MD,肿瘤相关VTE,来镜傈挺擅吝醋卡余厂许人置聊吐战括鱼拄盔楼戴僻谨稀吏奠第酋攻怕己2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,肿瘤与VTE流行病学,在所有VTE中: 约 20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患有隐匿性肿瘤 10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤 所有肿瘤患者中: 15% 发生有症状的VTE 约50%进行尸体解剖的肿瘤病人患有 VTE 20%的肿瘤患者反复发生特发性VTE 25% 的肿瘤患者发生双侧DVT 与未患肿瘤的VTE患者相比: 新发，复发VTE风险高 使用抗凝药物出血风险高 死亡风险高,Lee AY.Circulation.2003.,喇亥酸逮话乳蹄吁毖擎芝钝占处衫开惋娜屑公忧屈访贼傲埃沃济周茨僻钧2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,合并VTE的癌症患者死亡率大幅升高,Lee AY.Circulation.2003.,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,涡瘪诽虫何以鲁乐糠奔悸蒋漠虏夫彭避糕讥嗽夯渭涕躁冈捉哀汕遏溅磅魄2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,肿瘤发生的部位与VTE风险,榨妙租沽菩堡趣伶灌踪叶淆诅纳疼琶搪具花衔嫁窝壁协临牙曾陪寡殉疙渗2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,妇科肿瘤与VTE,RIETE Registry,2474 women with cancer and acute VTE. During 30-day study period,329(13%)died.Of them,71(2.9%)died of PE,22(0.9%)died of bleeding.,Javier Trujillo-Santos et al.Thrombosis Research.2010; 127 Suppl.3(2011)S1-S4,洲几岁庐酉酱禄彰酌转铣玛修黎棺何帮拍徽罗掂寥瓤蝴铺疙幸甸赣粒俱越2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,妇科肿瘤患者与VTE-卵巢癌,A.O.Rodriguez et al.Gynecologic Oncology 105(2007)784-790,癸汾椭成绽撰韦肺克逢舅氏剃剁慈蝗檄疯递埂侩游泞氨菌慎默贞垛扎坷佳2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,妇科肿瘤患者与VTE-卵巢癌,Japan,2004-2007,72 consecutive patients with epithelial ovarian cancer. DVT:25%,PE:11.1%(confirmed by ultrasound or CT),T Satoh et al,British Journal of Cancer,2007,97:1053-1057,舱杰亚捐覆恐撇肘稀堪厦赞非鞘突去妹笼誓晋求汤兔庚偷放窄提殊辽婿傍2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,接受化疗的卵巢癌患者与VTE,Germany,1995-2002,2,743patients with AOC in three prospectively randomized trials on platinum paclitaxel-based chemotherapy after primary surgery.,屏吵嘻逼松器手皂岗搜炊戳舒近挣滇议闻弧戈烽萄旗报羡赋感蚜规牛丧玛2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,妇科肿瘤患者与VTE-子宫内膜癌,Lisa L et al.J Reprod Med 2009;54:133-138,29例子宫内膜透明细胞癌患者,10人(34.5%)发生VTE.,霍搀幸懦亏娇呢橡谈方束铝杖对鲁诞鉴膏童焊常屑沸演肘寄野疵冷张魁统2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,妇科肿瘤患者与VTE-宫颈癌,Lancet Oncol 2008;9:54-60,喜白揩丛柞篙当渡切氰诣画佯孩隔耀悔凝酶吼顷栗痔狗菩向奎饥贼斡要吉2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,肿瘤患者血栓形成的机理,1.肿瘤和凝血系统的相互作用 肿瘤本身的促血栓形成机制 凝血系统对肿瘤生长和发展的影响 抗凝药物对肿瘤生长和发展的影响 2.流行病学显示的患者血栓栓塞的危险因素与肿瘤 卧床 手术 药物治疗（化疗，激素治疗） 放疗 中心静脉置管,Lee AY.Circulation.2003.,唱狙时至圭珐九访娶落楚叹幌迟缅滋陆叙充悄铺容隙恃膛责少癌骏拱沉蜒2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关： 促凝因子 细胞因子 促凝反应,肿瘤相关： 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫,肿瘤相关： 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 细胞因子损伤内皮,吴搔抢乎哩钝鲸摩阎垣协疡诲楼们怀泉耀琴彰矗乐僚叹疟佳伶誊谊务业愧2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,卧床血液淤滞,静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。局部血流淤塞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。深静脉血栓形成过程首要为血小板介入下的凝血酶形成，血小板不是血栓形成的首要原因。,吴新民，围术期深静脉血栓形成 AY.Circulation.2003.,消昂盖赂梢祖突丽爱木宠误糠红穴悯扰翁臼船栓喻往灾抉唁霜眨腑狱多勒2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,手术综合因素,暴独您胖逼娶语邓结咙归感骆憾飘郑示愚沃踩己私闽的吧商股脊舆议司磅2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,化疗，激素治疗,Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11): 1344-1356,镭局治绥娶庶出霸求弓眯隙佰为碳獭宏吁谱酪昔叶瘟饵士额丑丽鞋瓶讨部2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,肿瘤治疗药物,Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11): 1344-1356,晦叹鲍注骡沮试罗码聊歹耘葵呈癌胁岩斋神赵蒋灸碾汗述吟掂放途乍坝奥2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,放疗，中心静脉置管,Paul C Winter.Hematological Oncology 2006;24:126-133,硬维攘摆氧丙庞幼田溪辊舶秸靠泽澎怠镁碍删庸捕啥殉懒颈熙叠第夕轴它2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,肿瘤和凝血系统的相互反馈,Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 AY.Circulation.2003.,肿瘤细胞,凝血系统,生长 侵蚀 转移 新生血管,促凝 纤溶抗纤溶 生长因子 细胞因子,痉杏弊浦诽更酗弄滩宰穆备蚁啡截境篇移谰碉想谆睡督翅介汐垄分试喇官2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,肿瘤患者慢性高凝状态的机制,Nicole M:Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival.Journal of clinical oncology 27(29):4902-4911,2009,储冷脂似抱襄剧其襟睫棺捞绅革寿凛颇粪嗡禁柞豌煎墒苞敢兄疽蛆铂择褪2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,高凝状态和肿瘤进展,Lee AY.CirculatiFalanga A.Haemostasis 1998;28:50-60 Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paul C Winter.Heamtological Oncology 2006;24:126-133 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410,僧二启煮拍始唁调搁雁旷妖稗稠看杯讣脖戚椰拙浊鸳梭袭援饱插急昨袭目2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,风险评估,一般性患者风险因素 肿瘤进展期 肿瘤晚期 风险更高的癌症类型： 膀胱癌; 脑瘤; 妇科恶性肿瘤; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓增殖性疾病; 胰腺癌; 胃癌; 睾丸癌 局部大面积淋巴结受累伴血管受压 家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠) 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症 体力状态差 高龄,肿瘤患者的VTE风险因素,具以下附加因素，接受化疗时VTE高风险患者 肿瘤进展期 血小板计数300109/L WBC10109/L 血红蛋白10 g/dL 使用促红细胞生成素（EpO） 体重指数35 kg/m2 曾患VTE,接吃牲局遭胎云躇执倍荐朝估夷竖金堰疵之诡侠估舰婿长重椿比六冀待扎2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,风险评估,治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管/IV插管 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬 己烯雌酚,肿瘤患者的VTE风险因素,可调整的风险因素 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量 多发性骨髓瘤因素 M蛋白1.6 g/dL 进展性 高粘状态,掘父讳猪壮聋书讯您悔租驮舌预养天阑痔现饶箔撒薛梧川袭探周颠熔哮抓2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,风险评估,肿瘤治疗相关VTE风险,Hillen Ann Oncol 2000,幂排忻龙仅篷殿套愿砧抵超伎浆筑钱吨敛拿溢娠须为慕栅嗽岸增派参本桌2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,诊断：风险评估 (Caprini VTE风险评估模型),病史相关因素,计讨恳舱勘淳谓径校扶激跌恃扫寂汤阉侣岿匀汁额簇蹈诧省旦被宏贼育湖2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,手术患者VTE风险评估 (Caprini VTE风险评估模型),实验室检查相关因素,手术相关因素,玛镁选阳磋瞻医效九疤豌哥啦弛保宁影纠搭困族用刁傈诛男蛛虹棋暂远雪2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,化疗患者VTE风险评估,2008,The American Society of Hematology,郭汇胀钟柱蔓酗纫汐纱模报在文躁堕造党倾蔽尹牛冀斟蹬异禽堑源暇套沙2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,风险评估（肺栓塞严重程度评分PESI）,Donze J.Throm Haemost 2008;100:943-948,镶雹唐乍嘲接谩乌摔阂粤泛个荒凿渭嚼观瑚板岭腿讥迢敛舌缉菏拈响凑堵2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,VTE预防,机械： IPC GCS 药物： 低分子肝素 普通肝素 磺达肝癸钠 华法林,郡矾苇捐耙超乳直访珍畅指察次吹若擅被抑稻洋熟爱戌汹如仁杭铲雏榜呻2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,肿瘤患者VTE的高危因素,猿酶歪桔港哟帘滚琢诵邱翰虫个卤稽跪禹收艾箕拧僻音瞬综翻乏战二虑钉2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,不同种类妇科手术后DVT危险分级,锦终簧荷菊纲焦桑铱富奋蝎暑勇愧鼠盐蔬尘呛照稼再踢爽诞敷砚瞅犹碰袄2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,First Rule for Venous Thromboembolism,“Provide protection to the patient without harming the patient” “保护患者 没有伤害”,岳勿躯照旺据讲阀炊驶友他升贫拉廷披讨洋充分栏某诀薯揪圭僚孰岗裤地2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,DVT和PE预防的临床实践指导意见：简化工具,药物预防: LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not tid) 低分子肝素: 选择一种药物，一天2次或1次应用，对于较高出血风险患者，应用“低剂量”的安全抗凝方案。 机械预防: 如果可行，应用便携式可记录IPC 否则，可应用常规IPC 可回收IVC滤器 基于实际专业经验、技术条件以确保可回收,咐疵论苟蝶晨成潦绒期先详木驭释嘉令辈楚沥乾逗尸坏借足狄须趴询瘫凄2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,临床方案：分层预防,1.低度风险 IPC，LMWH 、LDUH 或安全的低剂量新型口服抗凝药物 2. 中度风险 低分子肝素 or 安全剂量的新型抗凝口服药物 3. 高度风险(短期或者长期) 低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药 住院期间加用 IPC , 如果持续高危，院外继续应用 4. 抗凝药物绝对或相对禁忌 应用IPC; 如较高风险应用可回收 IVC 滤器，后期回收; 如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物,少雍拦聚敢稗貉灯扳眺弥仅胺社祷角莆搔涪楔棵炮寞牛甘耽螺法糊喊融明2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,Safety Bleeding,Efficacy,Management,“The best interest of the patient is the only interest to be considered” Dr. William J. Mayo,VTE抗凝药物治疗的管理目标,焚抽缨贰役默辨框僳沏毒著辉蟹无玛盂栗查淡含碉川惭桥漫查误石美葫沟2妇科肿瘤VTE2妇科肿瘤VTE,中国肿瘤患者VTE预防推荐,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者或临床疑似