E【宜统】安全验收申请单、各阶段安全验收表.doc

建设工程施工安全条件验收申请宜城市建筑工程安全生产监督站：根据你站对我公司所承建 工程下达的建筑工程安全监督工作计划的各项要求，目前该工程的形象进度已进展至 阶段。我公司和监理企业已对照建筑施工安全检查标准JGJ59-2011进行了自我验收，双方一至认为该项工程已具备施工安全验收的条件。特向贵站提出安全条件验收申请，时间拟定于 年 月 日。 结构验收： 附：1、施工安全检查评价表；及各分项安全检查评分表。（为：JGJ59-2011评分表） 2、建设工程项目安全监督检查用表。(基础、主体、装修)3、建筑施工安全资料核查表 项目经理： 施工单位： 年 月 日 建设工程项目安全监督检查用表（基础施工阶段现场防护）工程名称湖北楚锐重型机械有限公司综合楼登记编号施工单位宜城市第四建筑有限公司监理单位襄阳森烨项目管理有限公司建设单位湖北楚锐重型机械有限公司监督检查人员魏帮华检查时间序号检查类别检查内容施工单位自查情况监理单位检查情况监督检查1基础工程专项方案编制及审批2专项方案实施及验收3基坑周边防护（临边）4基坑内降水措施和基坑边界周围地面排水5是否有防止临近建筑和管线沉降措施6积土、料具堆放距槽边距离是否符合规定7是否有机械设备施工与槽边距离不符合要求且未采取措施的现象8人员上下通道9其 它10施工用电专项方案编制及审批11专项方案实施及验收12是否形成TNS系统13是否采用三级配电二级漏电保护系统14配电线路是否符合规范要求15配电箱和开关箱是否按规范设置16施工机具临时用电17潮湿环境及低压用电保护18其 它19模板工程专项方案编制及审批20专项方案实施及验收21钢管、扣件产品合格证22扣件扭转力矩检查情况23其 它24三宝四口及临边防护安全帽、安全带的正确使用25临边防护26预留洞口防护27通道口防护棚28木工加工区、钢筋作业区防护棚29距在建建筑物周边较近达不到安全距离的设施是否采取有效防护措施30其 它31起重机械设备（塔吊）专项方案的编制和审批32塔吊基础验收及验收记录、专项方案的实施、安装单位及人员资质资格33建筑起重机械司机、建筑起重信号司索工持证上岗34起重机械是否取得设备备案和使用登记标志、并悬挂在设备醒目位置35塔吊自由高度36设备限位保险装置是否齐全有效37多塔作业的是否有防碰撞措施38防护设施39其 它40施工机具是否使用国家明令禁止或者淘汰的施工机具41安全防护保险装置是否灵敏有效42机械操作区是否搭设防护棚43泵送机械的安装：固定式是否牢固可靠、移动式是否平坦坚实44电焊机是否设置二次空载降压保护器或二次侧漏电保护器，一、二次线长度是否符合规定45各类气瓶安放位置是否符合规定46安装后是否验收合格，并建立安装验收档案47其 它48文明施工现场是否实行封闭施工，五牌一图是否齐全49临建设施是否符合相关规定50材料堆放是否符合规范51施工道路、场地是否采取硬化措施52现场是否合理配置消防器材53审查施工单位购买安全防护用具（品）、周转材料等产品的质量证明文件、检查实物质量54其 它55处理意见现场存在隐患，施工单位整改后监理单位复查 现场存在较大隐患，下发整改通知 现场存在严重隐患，下发停工通知 建设单位签字： 监理单位签字：施工单位签字： 年 月 日 注：1、该表主要用于基础施工过程中的现场检查；2、在施工单位自查和监理单位检查栏中，只填写检查情况。若未检查则填写“未检查”；若检查不符合要求则填写“不符合”，符合要求则填写“符合”、3、检查类别按照监督计划和现场实际情况据实填写，未抽查项不填写，并划“”。建设工程项目安全监督检查用表（主体、装饰施工阶段现场防护）工程名称形象进度施工单位监理单位建设单位监督检查人员检查时间序号检查类别实体部分施工单位自查监理单位检查监督检查1施工用电外电防护措施2形成TNS系统3采用三级配电二级漏电保护系统4配电线路是否符合规范要求5配电箱和开关箱是否按规范设置6施工机具临时用电7现场照明是否符合规范要求8是否组织验收和有验收记录9模板工程专项方案的编制和审批10钢管扣件的合格证、模板立柱支撑高度符合方案及标准要求12立杆基础承载力和排水措施是否符合规定13施工均布荷载，集中荷载是否超过规定值14模板结构构件长细比符合规定15支撑梁、板的支架立柱构造与安装符合规定16是否组织验收和技术交底17脚手架工程是否编制专项方案并审批，需论证的是否有论证报告18架体搭设是否符合标准规范要求和方案要求19是否按标准和方案设置连墙杆件、剪刀撑、斜撑20外架基础或悬挑梁设置是否符合标准规范和方案要求21外架防护是否符合标准规范和方案要求22各杆件间距、锁件扣接点是否符合标准规范和方案要求23脚手板材质、铺设方法否符合标准规范和方案要求24悬挑架分段悬挑搭设高度是否符合标准规范和方案要求25脚手架工程悬挑架卸载钢丝绳及锚固是否符合标准规范和方案要求26附着式升降脚手架、高处作业吊篮安全装置是否灵敏可靠，设置方法是否符合规定27附着式升降脚手架的附着支座设置是否符合规定和方案的要求28附着式升降脚手架架体高度、宽度、支承跨度、水平悬挑长度、悬臂高度、全高与支撑跨度的乘积是否规定29附着式升降脚手架架体的安装和升降是否符合规定要求30高处作业吊篮悬挂机构前支架支撑点、前梁外伸长度、配重件的重量是否符合设计规定31高处作业吊篮的钢丝绳磨损、断丝、变形、锈蚀是否达到报废标准32脚手架防雷设施33相关作业（操作）人员是否持证上岗34是否组织验收和进行技术交底35三宝四口及临边防护安全帽、安全带的正确使用36在建工程外侧密目式安全网封闭是否严密37预留洞口、楼梯口、电梯井口的防护，38通道口防护棚的搭设是否符合规定、方案要求39临边防护是否按规范进行防护40攀登作业所使用的设施是否安全可靠41悬空作业是否设置可靠地安全设施，所用的索具、吊具、料具等设备，是否经过技术鉴定或验证、验收42移动式操作平台的安装是否符合规定要求43物料平台搭设、平台台面板铺设及材质是否符合规定和方案要求44悬挑式钢平台专项施工方案编制和审批45悬挑式钢平台的搁支点与上部拉结点的设置是否符合规定、方案要求46悬挑式钢平台的斜拉杆或钢丝绳的设置是否符合规定、方案要求47悬挑式钢平台的防护栏杆、挡脚板、台面板设置是否符合规定、方案要求48各卸料平台在明显处是否设置限载标牌49各设施安装完毕后是否组织验收和交底50其 它51起重机械设备塔吊起重机械是否取得设备备案和使用登记标志、并悬挂在设备醒目位置52建筑起重机械司机、建筑起重信号司索工是否持证上岗53基础是否积水54设备的载荷限制、行程限位、保护等装置是否齐全有效55滑轮、卷筒未安装钢丝绳防脱装置56滑轮、卷筒是否安装钢丝绳防脱装置且是否符合规范要求，滑轮及卷筒的裂纹、磨损是否达到报废标准，57吊钩是否安装钢丝绳防脱勾装置且是否符合规范要求，吊钩的磨损、变形、疲劳裂纹是否达到报废标准58钢丝绳的规格、固定、缠绕是否符合说明书及规范要求，钢丝绳磨损、变形、锈蚀是否达到报废标准59多塔作业的是否有防碰撞措施60顶升或设置附着支撑完成后是否进行专项验收61其 它62施工升降机起重机械是否取得设备备案和使用登记标志、并悬挂在设备醒目位置63施工电梯司机是否持证上岗64基础是否积水65安全、限位装置是否齐全灵敏可靠66防护围栏门连锁保护装置是否灵敏可靠67出入口防护棚、停层平台、平台门是否符合规范标准要求68附墙架是否采用配套标准产品69附墙架与建筑结构连接方式、角度、高度、间距是否符合说明书要求70对重钢丝绳是否相对独立，钢丝绳磨损、变形、锈蚀是否达到报废标准，钢丝绳的规格、固定、缠绕是否符合说明书及规范要求71滑轮安装钢丝绳防脱装置是否符合规范要求72对重重量、固定、导轨是否符合说明书及规范要求73是否设置楼层联络装置74顶升或设置附着支撑完成后是否进行专项验收75其 它76物料提升机起重机械是否取得设备备案和使用登记标志、并悬挂在设备醒目位置77操作人员是否持证上岗78安全装置是否灵敏可靠79进料口防护棚、停层平台搭设是否符合规定要求80平台门、吊笼门安装是否符合规范标准要求81附墙架结构、材质、间距、安装方法是否符合规范要求82缆风绳设置数量、直径、安装位置、安装角度、与地锚连接是否符合规范要求83钢丝绳磨损、变形、锈蚀是否达到报废标准84吊笼处于最低位置，卷筒上钢丝绳是否少于3圈85是否履行验收程序86其 它87是否编制专项施工方案，应论证的是否有论证报告88起重机荷载限制装置、行程限位装置、钢丝绳防脱钩装置是否灵敏可靠89起重吊装起重拔杆荷载、行程限制装置是否灵敏可靠，起重拔杆组装是否符合设计要求90钢丝绳磨损、断丝、变形、锈蚀是否达到报废标准91卷筒、滑轮磨损、裂纹是否达到报废标准92起重机作业处地面承载能力、起重机与架空线路安全距离是否符合规范要，93地锚设置是否符合设计要94起重吊装作业单位是否取得相应资质，司机指挥人员是否持证上岗95起重机安装后是否经过验收，是否按规定进行技术交底96施工机具是否使用国家明令禁止或者淘汰的施工机具97机械操作区是否搭设防护棚98泵送机械的安装：固定式是否牢固可靠、移动式是否平坦坚实99电焊机是否设置二次空载降压保护器或二次侧漏电保护器，一、二次线长度是否符合规定100电动机具是否接零保护101各类气瓶安放位置是否符合规定102安全防护保险装置是否灵敏有效103安装后是否验收合格，并建立安装验收档案104文明施工是否采取封闭施工措施105在建工程、伙房、库房是否兼做住宿106材料堆放是否符合规范，标识是否齐全107施工场地是否采取硬化措施，是否采取防止泥浆、污水、废水外流措施，现场作业、运输、存放材料等是否采取防尘措施108是否制定消防措施，现场是否按标准配置消防设备，高层建筑是否设置消防水源109安全标牌、安全标语是否齐全110施工作业区、材料存放区与办公区、生活区不能明显划分111是否能保证现场人员卫生饮水112食堂与厕所、垃圾站、有毒有害场所距离是否符合规定建设单位或监理单位签字：施工单位签字： 年 月 日 注：1、该表主要用于主体、装饰施工过程中的现场检查；2、在施工单位自查和监理单位检查栏中，只填写检查情况，若未检查则填写“未检查”；若检查不符合要求则填写“不符合”，符合要求则填写“符合”、3、检查类别按照监督计划和现场实际情况据实填写，未抽查项不填写，并划“”。4、分段验收应按照每立杆杆件的长度，不超过6米的高度组织验收。5、由于人货两用电梯和或用施工升降机基本不同时使用，所以填写此栏时应注明设备种类；6、本检查是按照监督计划中规定的检查时间和内容进行检查的汇总表，具体的检查情况可在通用表中记载。7、监督检查的重点在于监督施工单位及监理单位按规定进行检查的证据扩记录，并实地随机抽查。建设工程施工安全条件验收申请宜城市建筑工程安全生产监督站：根据你站对我公司所承建 工程下达的建筑工程安全监督工作计划的各项要求，目前该工程的形象进度已进展至 阶段。我公司和监理企业已对照建筑施工安全检查标准JGJ59-2011进行了自我验收，双方一至认为该项工程已具备施工安全验收的条件。特向贵站提出安全条件验收申请，时间拟定于 年 月 日。 阶段验收： 附：各阶段验收记录。（1.起重机械设备基槽开挖及钢筋隐蔽验收 2.起重机械基础验收3.起重机械安装验收（含：起重机械安装监控记录表）4.脚手架基础验收5.脚手架首次搭设验收 6.各悬挑层预埋件及钢性卸料平台预埋件验收7.起重机械拆除验收（含：起重机械拆除监控记录表） 项目经理： 施工单位： 年 月 日 施工升降机地基验槽记录表 表A8-20工程名称： 工程编号：工程部位开挖时间验槽日期完成时间验收项目验 收 情 况简图说明基底基坑（槽）情况基底标高 （M）长 （M）宽 （M）基 底 土 质坑（槽）壁稳定情况坑（槽）底积水及杂物清理情况其 它验槽结论：施工单位意见：安全员：负责人：施工单位（公章） 年 月 日监理单位意见：总监理工程师：监理单位（公章） 年 月 日注：此表一式三份，监督站、监理单位、施工单位各一份。 宜城市建筑工程安全生产监督站 制隐蔽工程验收记录 工程名称：宜城市XX住宅小区1#楼 表A8-21隐蔽部位塔吊基座图 号塔吊基础图隐蔽日期2008.12.6施工单位宜城市XX建设集团有限公司（章）隐蔽检查内容 安全员： 项目负责人：监理(建设)单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日（章）材 料 试 验 情 况名称出场合格证编 号复试单号 注：此表一式三份，监督站、监理单位、施工单位各一份。 宜城市建筑工程安全生产监督站 制隐隐蔽工程验收记录工程名称： 表A8-21隐蔽部位升降机基础图 号施工升降机基础图隐蔽日期施工单位隐蔽检查内容 安全员： 项目负责人：监理(建设)单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年 月 日（章）材 料 试 验 情 况名称出场合格证编 号复试单号注：此表一式三份，监督站、监理单位、施工单位各一份。 宜城市建筑工程安全生产监督站 制起重机械基础验收表表A8-22 工程名称安 全 员施工单位负 责 人检查（测）项目检查（测）结果验收结论基础设计方案路基允许承载 KN/mm2钢筋、预埋件隐蔽验收记录基础平台平整度基础平台尺寸暗沟、防空洞、坑（有、无）排水沟（有、无）高压线（有、无）各原材料检验报告混凝土强度验收结论： 年 月 日安装单位意见： 负责人： 年 月 日施工单位意见： 安全员： 年 月 日监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 注：此表一式二份，监理单位、施工单位各一份。 宜城市建筑工程安全生产监督站 制塔式起重机安装验收表表A8-23工程名称塔机型号设备编号产权单位验收高度验收日期序号验收项目验 收 内 容验收结果1验收条件塔机安装必须报建设行政主管部门审核并批准塔机已经设备安装单位自检合格2作业环境起重机运动部分与周围建筑物及外围施工设施之间的距离应大于0.6m与周围架空线路的距离大于安全距离多塔作业，塔机之间的最小架设距离应符合规范，并制定防碰撞措施3安全装置力矩限制器应灵敏可靠超高、变辐、行走、回转限位器应灵敏可靠吊钩、卷筒、滑轮应设置可靠的防跳线装置轨道式起重机应装设夹轨器、轨道端部缓冲器和端部止挡4金属结构主要受力结构不应存在失稳、严重塑性变形和裂纹，焊接和螺栓连接牢固，无缺陷塔身垂直度不应小于4h/1000钢丝绳无缺陷5基础塔机基础应符合设计规范要求路基两侧或中间应设排水沟，保证路基没有积水6附墙装置设置位置符合说明书要求，固定可靠7电气安全电气线路对地的绝缘电阻，一般环境中不低于0.8M,潮湿环境中不低于0.4M接地、接零符合要求，接地电阻不大于4零位保护、过电流保护、失压保护、断错相保护装置齐全有效电气设备及电器元件构件齐全完整、固定牢固、绝缘材料无破损或变质、电气连接应可靠8塔机运行整机运行正常，无异响，无漏油，制动可靠验收意见安装负责人： 公章安全员：项目负责人： 公章总监理工程师： 公章注：此表一式二份，监理单位、施工单位各一份。 宜城市建筑工程安全生产监督站 制起重机械安装监控记录表安装单位（盖章）： 表A8-24工地名称设备名称设备型号安装（拆卸）高度米现场安全负责人现场技术负责人监控时间：序 号监 控 项 目监 控 情 况1安拆人员是否为本单位特种作业人员且人证相符2安拆作业是否进行了安全技术交底并签字3作业人员是否正确佩戴、使用安全防护装置4辅助吊车、吊具索具是否完好正常，满足要求5辅助吊车司机指挥人员是否持证上岗、作业平稳6安装拆卸前是否对起重机械进行检查，零部件齐全完好7是否在白天作业，安装过程是否符合工艺要求8作业指挥人员和作业人员岗位是否明确9安拆停歇时，设备是否处于安全状况10安拆作业环境、安全警戒区设置是否符合要求11遇大风、大雾和雨雪时，是否仍在作业12安装拆卸是否符合规定，是否发生安全事故其他安装（拆卸）单位意见： 安装（拆卸）单位负责人： 年 月 日施工单位意见： 安全员： 年 月 日监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 注：此表一式二份，监理单位、施工单位各一份。 宜城市建筑工程安全生产监督站 制脚手架基础验收记录 表A8-25工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人施工执行标准及编号搭设高度验收内容和标准实测实量实查验收结果在25m以下1.符合施工方案要求2.素土逐层夯实找平满足承载力要求,上面铺5cm厚木板3.底座标高高于自然地坪50mm4.有排水措施在2550m1.符合施工方案设计要求2.回填土必须严格分层夯实平整,地基承载经过核算达到要求时,可用枕木支垫,或在地基上加铺20cm厚道碴,其上铺设混凝土板,再仰铺1216号槽钢3.地基应里高外低,坡度不少于3%4.有排水措施超过50mm1.符合施工方案要求2.铲除厚地基土,分层夯实深1m左右的3:7灰土,或浇筑50cm厚混凝土基础,采用枕木支垫3.地基应高于自然地坪50mm4.有排水措施验收结论： 年 月 日 安全员： 年 月 日 负责人： 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师： 年 月 日 注：此表一式三份，监督站、监理单位、施工单位各一份。 宜城市建筑工程安全生产监督站 制落地式脚手架首次验收记录 表A8-26单位工程名称验收时间： 年 月 日设计高度：验收高度：序号项目验收标准及记录1管理搭设措施或方案内容详尽具体能指导施工：搭设前有安全技术交底：搭设人员有合格的资格证书：2场地填平夯实，有排水措施：搭设方案对基础有特殊要求的应符合方案：3材质钢管外径不小于48mm壁厚不小于3.5mm外观无弯曲、裂缝及严重锈蚀4立杆钢管架钢管垂直稳立在铁制支座及垫木或混凝土块、槽钢上并扣扫地杆：立杆应参差布置，使相邻立杆接头部位错开；立杆纵距不得大于设计纵距，设计纵距为：里、外立杆净距不得大于设计净距，设计净距为：5杆件搭设小横杆里端离墙面不大于15cm：钢管架外端出扣件10cm以上：顶撑钢管架立杆接长应使用对接扣件、不能采用搭接的方法接长：钢管架大横杆的搭接应使用不小于两个以上的旋转扣件，扣件间间距不小于40m：钢管架剪刀撑的搭接应使用不少于两个以上的旋转扣件，扣件间间距不小于40cm：6脚手板满铺施工层及下一层脚手板应满铺：四角绑扎牢固：7拉接与连墙杆拉接点应设置在框架梁或楼板附近等具有较好抗水平力作用的结构部位，并应与架体垂直，应尽量拉在外立杆与大横杆的交接处：8剪刀撑架高在30m以下时，除在两端设置剪刀撑外，中间每隔9m净距还应加设一组。剪刀撑应在连系5-7根立杆，与地面的夹角约为4560，架高在30m以上时，除两端和转角处设置外，每隔7-9根立杆要加设一组，且每片架子应不少于三组。剪刀撑除两端要扣紧外，中间还要增加3-4个扣点。9架体防护施工层设1.2m高防护栏杆和18cm高挡脚板并挂密目网围护；如脚手架内侧遇有未砌筑的柱间墙或大型窗洞时，也应同上设置：10斜道转角应设置平台：坡度不得大于1：3防滑条间距不大于30mm11通道口防护上、下斜道的通道口处应搭设防护棚，架体高度超过24m以上，应搭设双层防护棚，搭设面积视最大坠落高度而确定，棚顶应能承受2500N/m2静荷载：验收意见：搭设负责人签字：安全员：负责人：监理工程师：注：此