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附件1：乡村医生执业再注册申请表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份证号码执业地点毕业学校学 历家庭地址联系方式医疗机构执业许可证号：原乡村医生执业证书编码： 年 月 日本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。 申请人（签名）： 年 月 日再注册乡村医生执业证书编码： 年 月 日拟聘用村卫生室意 见（公章) 年 月 日拟执业地乡镇卫生院意见（公章) 年 月 日考核意见考核负责人签名： 年 月 日县级卫生行政部门审批 意 见（公章) 年 月 日备 注填表事项：1.对于不予以再次注册人员，请再“备注”栏注明原因； 2.填写执业地点时，要填至*行政村*自然村。附件2：村卫生室执业的执业（助理）医师信息登记表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份证号码执业地点毕业学校从事乡村医生时间学 历家庭住址联系方式医疗机构执业许可证号：注册类型： 执业医师 执业助理医师医师执业证书编码：注册村级卫生机构名称：本人确认以上信息无误。 本人（签名）： 年 月 日执业地乡镇卫生院审核意见（公章) 年 月 日县级卫生行政部门审核意见（公章) 年 月 日备 注备注：本表不作为申请执业注册依据，仅供掌握在村执业的执业（助理）医师信息。附件3：乡村医生执业再注册人员汇总表填报单位（盖章）：县（市、区）乡镇名称行政村名称姓名性别出生年月身份证号码乡村医生执业证书号码注册村级卫生机构名称联系方式填报人： 联系手机： 审核人： 填报时间：附件4：乡村医生执业注册注销人员汇总表填报单位（盖章）：县（市、区）乡镇名称行政村名称姓名性别出生年月身份证号码乡村医生执业证书号码注册村级卫生机构名称联系方式注销注册原因填报人： 联系手机： 审核人： 填报时间：附件5：村卫生室执业的执业（助理）医师人员汇总表填报单位（盖章）：县（市、区）乡镇名称行政村名称姓名性别出生年月身份证号码执业（助理）证书号码注册村级卫生
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