南通市设置零售药店申请书.doc

编号：南 通 市设置药品零售企业申请书拟设置药店名称：江苏同济大药房连锁有限公司民桥药店_拟设置药店地址：海安县城东镇新城花苑B区9号楼拟设置药店仓库地址： /申请人（签章）：南通市食品药品监督管理局制填表说明：一、表中的药品零售企业基本情况由申请人填写；现场检查情况由检查人员填写；核准情况由省辖市食品药品监督管理部门填写；栏内有标明的由标明的部门填写。二、本表一式三份，申请人、县（市）级、市级食品药品监督管理部门各一份。三、本表所列各项内容填写不下时可另附页。四、本表所附相关材料用A4纸印制。五、申请人是指申办药品零售企业的法人或自然人。六、经营范围按以下规范填写“处方药与非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除血液制品）、中药饮片”。拟设置药品零售企业基本情况拟 设 置药店名称江苏同济大药房连锁有限公司民桥药店联系电册地址海安县城东镇新城花苑B区9号楼经营方式零售仓库地址/邮政编码226625法定代表人张卫忠企业负责人沈小丽质量负责人沈小丽其他药师/经营范围处方药与非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除血液制品）从业人员情况员工总数(人)药学技术人员执业资格与职称情况其他专业技术人员情况执业药师(人)从业药师(人)主任药师(人)副主任药师(人)主管药师(人)药师(人)药士(人)其他(人)高级职称(人)中级职称(人)初级职称(人)其他(人)备注21房屋情况总面积(M2)营业用房(M2)仓库面积(M2)其 中辅助用房面积(M2)营业房与仓库距离(M2)房屋其它情况阴凉库(M2)常温库(M2)冷库(M2)其它(M2)楼房(M2)平方(M2)铺设地砖(M2)铺设地板(M2)吊顶(M2)4747 设 施 情 况空 调其 它 设 施营业用房库房温湿度计(只)电冰箱(台)固定电话(部)电脑(台)特殊管理药品专柜(张)托盘天平(台)仓库地架(有无)顾客休息椅(张)顾客饮水机(台)书报架(张)数量(台)制冷量（W）数量(台)制冷量(W)法 定 代 表 人 情 况 表姓 名张卫忠性别男出生年月1971.8.5近期正面免冠彩色照片（2吋）家庭住址江苏海安大公镇群益村25组联系电份证号化程度大专何年何月毕业于何院校何专业2013年1月，吉林大学职 业专业技术职务（任职资格）个 人 简 历起讫年月 所在部门及所从事的工作 证明者1998.1-2004.5 海安县医药公司丹凤药店 经理 黎天明 2004.5-2007.8 海安天明大药房 经理 黎天明2007.8-现在 江苏同济医药有限公司 法人代表 陈金荣企 业 负 责 人 情 况 表姓 名沈小丽性别女出生年月1986.12近期正面免冠彩色照片（2吋）家庭住址海安县城东镇堑南村4组38号联系电份证号化程度本科何年何月毕业于何院校何专业2008.06毕业于江苏大学药物制剂专业职 业专业技术职务（任职资格）个 人 简 历起讫年月 所在部门及所从事的工作 证明者2008.07-2013.07 南通济生堂大药房连锁有限公司 王强质量管理负责人情况表姓 名沈小丽性别女出生年月1986.12近期正面免冠彩色照片（2吋）家庭住址海安县城东镇堑南村东四组38号联系电份证号化程度本科何年何月毕业于何院校何专业2008.06毕业于江苏大学药物制剂专业职 业药师专业技术职务（任职资格）执业药师个 人 简 历起讫年月 所在部门及所从事的工作 证明者2008.07-2013.07 南通济生堂大药房连锁有限公司 王强其他药师情况表姓 名性别出生年月近期正面免冠彩色照片（2吋）家庭住址联系电话身份证号码文化程度何年何月毕业于何院校何专业职 业专业技术职务（任职资格）个 人 简 历起讫年月 所在部门及所从事的工作 证明者现 场 验 收 情 况验 收 组 人 员 名 单 成 员 所 在 单 位姓名（签字）检 查 项 目 现场验收情况及结论 验收组组长签字： 年 月 日审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发 证 部 门 审 批 意 见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意