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文档简介
中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书 (学校卫生) 项目名称: 申请单位: 申请日期: 申请单位*单位地址*学校类别*设计容纳人数* 办学性质* 公办 民办 其他 法人代表*法人代表身份证号码*法人代表联系电话单位负责人*单位负责人身份证号码*单位负责人联系电话联系人*联系人电话*邮政编码单位传真占地面积()建筑面积()*设计单位工程起止时间* 年 月 日至 年 月 日投资规模(万元,保留两位小数)* 项目性质*新建 改建 扩建 申请审查项目* 校地选址 游泳馆 日照间距 实验室 总平面布局 直饮水机设置 厕所布局 图书馆 教室内布置 学生宿舍 采光照明 电气布置 给排水 申请单位保证书本单位填报内容及提供申请资料均真实、可靠。如有虚假,愿承担有关法律责任。法定代表人/负责人签字(申请单位盖章): 年 月 日申报材料编号 材料名称 页数 1.建设项目卫生审查申请书-( )2.申请设计场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图-( )3.经营场所空调风管布局图及施工装修说明(包括装修材料、通风、消毒等设施)4.设计方案(其中需有学校卫生专篇)-( )5.水净化系统工艺及流程图(游泳场所须提供)-( )6.规划红线图-( ) 7.主管部门批准立项的复印件-( ) 8.其他 卫生设施: 1集中空调通风系统:有 无,2饮用水:集中式供水(市政供水 自建设施供水 分质供水) 二次供水 分散式供水 3住宿学生宿舍设计人数的最大值 人。4、其他设施说明 5、学校概况(请简要说明)以下由卫生部门填写受理人员经办意见:签名: 日期:卫生监督员经办意见:姓名: 年 月 日审核意见:姓名: 年 月 日审批意见:姓名: 年 月 日发出文书: 发出建设项目卫生审查认可书文书编号: 发出日期: 年 月 日 发出卫生监督意见书,退回上述申请材料中编号为 的材料共( )件。文书编号: 打印文书人员签名: 年 月 日本人已收到建设项目卫生审查认可书;卫生监督意见书和上述申请材料中编
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