呼吸机（1）1 ppt课件

机械通气的临床应用,机械通气历史与发展,1928年10月 Drinker 和 Shaw 发明 “铁肺”- 箱式体外负压通气机 成功地使因脊髓灰质炎呼吸衰竭而昏迷的病人神志恢复,机械通气历史与发展,1939年Drinker 和 Collins发明盾状胸负压通气机，以解决铁肺造成腹部血液滞留的问题。,机械通气历史与发展,1946年Bennett公司(PB呼吸机前身)生产出第一台定压呼吸机。 1950年Engstrom公司率先推出容量转换功能的呼吸机，开定容呼吸机之先河。 1967年Puritan-Bennett公司制造出第一台电子控制容量呼吸机（SIMV模式）。,机械通气历史与发展,1981年Siemens 公司推出Servo 900C呼吸机(PSV)。 1983年全世界第一台微电脑呼吸机PB7200,机械通气的分类,正压与负压 有创与无创,有创机械通气,常用呼吸机品牌（一）,Drager EV-A、 Evita-、,Drager Evita-,常用呼吸机品牌（二）,SIMENS Servo 900C /300A,SIMENS Servo 900C,SIMENS Servo 300A,常用呼吸机品牌( 三),BEAR:1000-、,Bear 1000- ,常用呼吸机品牌(四),Puritant-Bennet: 7200 740 760 840,PB-840,常用呼吸机品牌(四),Puritant-Bennet: 7600,7200,常用呼吸机品牌（五）,Newport 150 200 300,Newport 150,常用呼吸机品牌（六）,Hamilton series Galineo 、 Mozart 、 Raphal,有创机械通气的条件,呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,呼吸机的原理,呼吸机的构成,吸气模块,呼气模块,控制模块,气体混合模块,呼吸机控制转换方式,根据呼吸机的四个物理变量，呼吸机在控制转换时，也具备以此为目标的切换方式：时间切换、压力切换、容量切换、流量切换。,压力控制通气,供气达到目标压力时，从吸气转换到呼气 临床医生设置吸气压力、吸气时间或吸呼比及呼吸频率。 潮气量应顺应性及阻力而改变。 流速释放是递减的。,PSV压力时间曲线,P 5 t,David Zhangs Copy Right,1,2,3,4,5,6,SEC,1,2,3,4,5,6,60,-20,120,120,SEC,INSP,EXH,Flow,L/min,压力控制通气,压力控制通气,优点 限制气压伤的风险 可以复张萎陷的肺泡和湿肺 改善气体分布 缺点 当病人顺应性改变时潮气量变化 (ARDS, 肺水肿) 延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹,容量控制通气,供气达到目标容量时，从吸气转换到呼气。 优点：保证容量 缺点：气道压力和吸气时间随气道阻力、肺顺应性的变化而变化,David Zhangs Copy Right,合适的流速,30,Time (s),-10,1,2,aw,P,cmH2O,Adequate flow,3,容量控制通气,David Zhangs Copy Right,流速太低,30,Time (s),-10,1,2,aw,P,cmH2O,Adequate flow,Flow set too low,3,容量控制通气,容量控制通气与压力控制通气的比较,容量通气 释放容量恒定 吸气压力变化 吸气峰流速恒定 吸气时间取决于设置峰流速和潮气量,压力通气 释放容量变化 吸气压力恒定 吸气流速变化 吸气时间预设,容量控制通气与压力控制通气的比较,时间切换：吸气时间固定。当肺顺应性，气道阻力发生变化 时，吸气压力，潮气量以及流速都将发生变化。 注：很少单独使用，一般多用于小儿 流速切换: 现多用于作为吸气和呼气触发灵敏度,呼吸机控制转换方式,现代电脑控制的呼吸机一般可同时具备多种切换方式；针对不同的需要配合、组合使用。,机械通气常用模式,呼吸机工作模式 CMV OR A/C,Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持续指令通气 或 A/C辅助/控制 亦称为： IPPV 间隙正压通气,A/C模式压力时间曲线,P 5 3 t,呼吸机工作模式 CMV or A/C,完全由呼吸机来支持病人 由呼吸机根据设定的参数提供的强制通气。 在两次强制通气中的触发努力会引发吸气 适用于自主呼吸微弱的病人,MIV,PIV,优点 能够提供全面通气支持 控制病人呼吸频率 缺点 设置可能不能满足病人的需求 当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加,呼吸机工作模式 CMV or A/C,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步间歇指令通气 全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸 结合了机械指令通气和自主呼吸。 若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。 当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,同步指令通气,Patient effort,呼吸机工作模式 SIMV,MIV,PIV,SIMV模式压力时间曲线,P 5 3,t,优点 同步呼吸可以增进病人舒适 减少病人与呼吸机的对抗 相对于CMV可以减少通气过度 缺点 假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持不够 可能增加呼吸做功WOB 病人吸气努力后，流速释放滞后 呼吸回路和气管插管的阻力,呼吸机工作模式 SIMV,以下两种通气方式有何不同 ?,设置 模式 VT f Fio2 PEEP 监测R A/C 0.5 15 0.4 5 20 SIMV 0.5 15 0.4 5 20,Spontaneous SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸机只起到监测作用；通常需要与其他呼吸功能结合使用。如：CPAP，PSV等,呼吸机工作模式 SPONT,呼吸机工作模式PRVC,压力调节容量控制 确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性，并据此调节吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。 适用于无自主呼吸能力患者,Continuous Positive Airway Pressure CPAP 持续气道正压通气 （SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人） 传统上，拔管前的最后脱机模式 只能用于自主呼吸病人 潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人,呼吸机工作模式 CPAP,0,P,T,5,其它通气方式,指令分钟通气 压力释放通气 成比例通气 BIPAP：双水平气道正压通气 容积支持通气 容积保障压力支持通气,呼吸机的辅助功能,辅助功能定义,不能单独使用 与工作模式配合使用，可以带来一定的治疗效果。 大多数辅助功能是SIMV的拓展,辅助功能种类,Positive End Expiratory Pressure PEEP 呼气末正压 Pressure Support Ventilation PSV 压力支持 Sensitivity Sens 触发灵敏度 Esens 呼气触发灵敏度,定义 在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平 与其它机械通气模式配合使用，如： A/C, SIMV 当用于自主呼吸时，则为CPAP。,辅助功能PEEP,预防肺泡塌陷 减少剪切伤 改善氧合,5 cm H2O PEEP,辅助功能PEEP,运用在不同的模式 效果 预防和/或纠正肺不张 改善氧合 潜在不利 由于增加了胸廓内压而减少心输出量 气压伤 增加颅内压,PEEP vs. CPAP,最佳PEEP的选择,最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的PEEP值。“最低PEEP和最高氧输送” 选择时应从2.5cmH2O开始 逐步增加（ 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O，减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时）至有效改善血气状态 ( FiO2 70mmHg ) 多数病人在419cmH2O,关于PEEP,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,定义 用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速是递减的；它是一个典型的压力型通气。 需要健全的呼吸驱动力 自主吸气努力被支持到一个预设的压力水平 病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和潮气量,辅助功能PSV,目标 克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 改善人机同步 增强自主呼吸潮气量,辅助功能PSV,低水平 PSV 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上 (SIMV, BIPAP) 减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 可能是拔管前最后水平的支持 适用于呼吸中枢健全的自主呼吸病人,辅助功能PSV,辅助功能 Sensitivity(Sens),灵敏度设置建立触发变量 触发变量将帮助呼吸机确认病人吸气努力作用。 当病人努力被确认，呼吸机将被触发提供气体释放。 触发灵敏度可以是压力改变或流速改变。,压力触发,压力触发灵敏度设为PEEP以下2 cmH2O。 前面两次病人努力达到压力触发灵敏度，呼吸机被触发释放呼吸。 第三次病人努力没有达到灵敏度，呼吸机没有确认该触发。,流速触发,低水平的流速满足病人引发吸气努力。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸的延迟时间降低到最小。 相对于压力触发改善了呼吸机的响应时间。 6L/min左右,Time,Pressure,呼吸机的参数,呼吸机基本参数设置,FiO2 用血氧饱和度仪帮助调节 目标: 50% Rate 10 to 20 bpm 潮气量 (VT) 6 to 10 ml/kg 灵敏度 压力或流速触发,峰流速、 吸气时间、吸呼比 50 L/min、0.81.0s、1：1.5 流速波形 方波、递减波 通气模式 A/C, SIMV, Spontaneous Volume targeted or pressure targeted,呼吸机基本参数设置,湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 28 - 32. 叹气 ( sign ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量 目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气 时间和通气量由机器内定或医生设定,Peak Inspiratory Flowrate 吸气风流速,当在使用容量控制呼吸时，PIF将决定潮气量以多快的速度释放给病人。 对大多数病人来讲吸气时间1秒是足够的，即PIF大约为50 L/min or 0.83 L/sec 下列情况时应增加流速: 高吸气驱动力 病理性气道阻碍 ?,呼吸机的调整,根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比,机械通气策略,允许性高碳酸血症：某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50（50100） PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h） 主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。,机械通气策略-COPD,短期应用肌松剂和镇静剂（48h） 潮气量相对小：VT8ml/kg 频率慢：f1014bpm 吸气流速快：80100L/min 尽量低PEEP 尽量维持平台压35cmH2O 允许PaCO2达到多高？,机械通气策略-ARDS,“低容低压高PEEP” 小潮气量：7.25 平台压30mmHg 最低的FiO2,pH,机械通气策略-其它,头颅外伤：控制性高通气，PaC02 2530mmHg 支气管胸膜瘘：小潮气量、低PEEP,机械通气中可能的问题,人机对抗 低氧/通气不足/酸中毒 对机依赖 呼吸机相关肺损伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加 呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%,呼吸机的常见报警,无能源 呼吸暂停 压力报警：高或低 分钟通气量：高或低 呼吸频率：高或低 吸入温度报警 FIO2报警：空氧混合器,低压报警常见原因,1患者的连接脱开 2呼吸回路泄漏 &连接到湿化器，过滤器或积水杯的主要管道 &连接在呼吸回路吸气肢中的MDI连接器 &近端的压力检测器 &呼出气的检测器 &回路中封闭的吸引管,低压报警常见原因,&温度检测器 &呼气阀泄漏：破裂或泄漏的阀，为密封的阀的连接不适当 3气道泄漏 &使用了最小泄漏技术 &气囊充气不够 &导向气囊泄漏 &插管上的气囊破裂 &胸腔导管泄漏,高压报警常见原因,1常见的 &患者咳嗽 &气道内分泌物或粘液 &患者咬口腔插管 2气道上的问题 &口腔内或咽喉后管道弯曲 &导管管口触及隆突,高压报警常见原因,&插管位置改变 &气囊在插管口膨出 3与患者有关的情况 &顺应性降低（气胸或渗液） &气道内阻力增加（如分泌物） &患者对抗呼吸机（如与呼吸机设置不同步）,常见报警的处理,低压报警 &检查患者有无脱开呼吸机回路，若脱开，接好 & 相关呼吸回路的泄漏，应仔细检查，进行更换 &导管套囊破裂或充气不足，应更换或充气,常见报警的处理,高压报警 &若患者咳嗽，气道内分泌物过多，应吸痰，保持呼吸道通畅 &调整保持管路通畅 &人机对抗时，可运用药物或调整呼吸机模式,常见报警的处理,呼吸暂停报警 &如无呼吸，进行心肺复苏 &保持管路通畅 &调整报警线,常见报警的处理,低气源压力或低电源的报警 &检查后保持高压气路管道的通畅 &检查电源供应，需要时重新连接 &检查电路保险丝 &若仍有报警，调换呼吸机,常见报警的处理,设置值和呼吸机参数不符合 &差错信息通常提示一个参数必须重新设置 &重新设置合适的控制值,常见报警的处理,找不到原因时怎么办？ 将患者与呼吸机脱开，用呼吸皮囊通气！ 若患者改善，问题在于呼吸机； 若患者无改善，问题即在患者身上。,脱机条件,循环稳定 潮气量 5ml/Kg 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 (COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低于平时水平的20%),脱机方法,由 A/C SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS FiO2 减少到30%,脱机方法,脱离呼吸机后应密切观察 40分钟 如果 神志变坏 呼吸频率35次/分 PO250 应该再上机,拔除气管插管条件,病人神志清楚 可以咳痰,无创机械通气,临床益处,鼻窦炎,肺炎,无创通气带给临床的益处,无创通气的类型,体外负压通气：铁肺、胸甲肺 高频通气 双相气道正压通气（Bi-positive airway pressure BiPAP）:,应用NIV的适应证,急性呼吸衰竭,COPD急性发作,稳定期COPD伴有CO2潴留,术后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,呼吸康复治疗,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,NIV,进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭,辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重,Bipap的禁忌症,心跳、呼吸停止； 心血管功能不稳定、休克； 面部手术； 胃出血； 上腹部手术； 气道大量分泌物； 神志不清不配合；,NIV的并发症,漏气,误吸,胃胀气,结膜炎,面部软组织疼痛或局部皮肤坏死,NPPV的并发症,实施方法,面罩、鼻罩； 特殊形状、大小不一；,教育与培训,稳定的开始是成功的关键 解释 配合 指导,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,什么是S/T模式?用于哪些病人?,自主呼吸与时间控制自动切换模式 相当于PSV+PEEP 使用最普遍，用于各种病人。,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道。 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能 Min RAMP Pre最小延迟上升压力 RAMP Time压力延迟上升时间,无创正压通气参数的常用参考值,RISE TIME 调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。 升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。 但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功。,呼吸机压力上升时间（Rise Time）意义,表示吸气压力从0上升到目标压力的95%时所需要的时间。 设置为100，表示压力上升时间为100毫秒；设置为5，表示压力上升时间是吸气时间的80%或2500毫秒（取二者最小值）。 调节此参数时，呼吸机信息窗显示达到目标压力95%的实际时间。实际计算：假设吸气时间为1秒，那么设置为100时，表示压力上升时间为0.1秒，设置为5时，表示压力上升时间为0.8秒（小于2.5秒），由于5-100之间设置间隔是5（也就是说Rise time的设置值是5，10，15，20100），间隔数为19。而从5-100之间在吸气时间=1秒时的差值为0.7秒（0.8-0.1=0.7），那么每个间隔对应的时间就是0.7*1/19约等于0.036秒。因此Rise time=95时，时间就比100时多了一个时间间隔即0.036秒，因此95就表示压力上升时间是0.136秒，约等于0.14秒。这里有个取值的问题，呼吸机显示小数点后二位，因此