抗生素分类及合理应用.ppt

抗生素合理应用,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2阻断核糖体参与蛋白合成 DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑,抗生素临床应用的基本原则,病原学诊断的确立及其相关实验室检查 掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应,抗生素临床应用的基本原则,经验选择抗生素时需考虑以下问题： 年龄 感染部位 院外感染/院内感染 合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等） 慢性肾功能不全时的抗生素选择 并发症 妊娠期用药,抗生素临床应用的基本原则,正确的给药方式，适当的剂量和疗程 下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免 预防用药 皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等 病毒性感染和发热原因不明者，出并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素,抗生素临床应用的基本原则,抗生素的联合用药指征： 病原菌尚未明确的严重感染 单一抗微生物药物不能控制的混合感染 单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染 联合用药可延缓耐药菌的产生,在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。 必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。 对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断。,与抗生素应用相关的实验室检查,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗生素使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 避免导致病人体内正常菌群失调； 选药、给药途径、给药方式合理。,细菌耐药现象日趋严重,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,滥用误区,抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 以广谱抗菌药对付常见感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 个人老经验就是真理,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素,抗生素应用过程中的某些误区,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,-内酰胺类： 血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC TMIC3040%起效 TMIC 4050%保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 610小时 平均 8小时,主要抗菌药物的药效学参数,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式 -足量抗生素治疗的结果,敏感菌 耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗,细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌 耐药菌,不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式 -不足量抗生素治疗的结果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,不规范的给药方式 -不足量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁： 病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,抗菌药物联合用药的指征,目的： 发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。 对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。 降低药物的毒副反应。 延缓或减少细菌耐药性的发生。,联合用药的适应症： 病因未明的严重感染 混合感染和多重耐药菌感染 特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎 需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染 可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用,各类抗菌药物的特点,一、内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它 二、氨基糖苷类 三、大环内酯类 四、氟喹诺酮类 五、四环素类 六、酰胺醇类 七、磺胺类 八、硝咪唑类 九、抗真菌药 十、抗结核菌药,一、 内酰胺类,青霉素类 窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗G 头孢菌素类 第一代、第二代、第三代、第四代 其它内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂,青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂,1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长效）、青霉素V 作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的各种感染 对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。,2. 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅实验用。 耐青霉素酶，用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，这类药物的抗菌效果较差。 3. 广谱青霉素： 1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类球菌 部分G杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株85%） 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌,头孢菌素类,1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等 对青霉素酶稳定，因而对G球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%； 但为许多G杆菌产生的内酰胺酶所破坏，因此一般不用于G杆菌感染，如其它肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等,2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 对革兰阳性球菌同第一代； 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 对-内酰胺酶稳定性增加； 头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 用于预防手术切口感染； 肾毒性低；,3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等 对G球菌作用较第一、二代头孢弱； 对G杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大； 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 对-内酰胺酶稳定； 部分透过血脑屏障； 无肾毒性。,4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利 抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G菌均有较强的作用，对酶稳定。 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强； 对超广谱酶（ESBLs）具有低亲和性； 可透过血脑屏障（头孢匹罗）,其他内酰胺类,1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 对肠杆菌科产ESBLs株有效； 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 对铜绿假单胞菌耐药； 适宜于外科，妇产科手术预防用药,2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。 最大特点为适用于多重耐药或产ESBLs菌株引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。 有一定肾毒性； 可 诱发癫痫 发作；,3、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南 对革兰阴性杆菌的作用强； 对革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药； 过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者； 二重感染少；,4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦 不单独应用，与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用，可作为产ESBLs菌株感染的选用药： 阿莫西林/克拉维酸钾 氨苄西林/舒巴坦钠 头孢哌酮/舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强） 替卡西林/克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染） 哌拉西林/他唑巴坦钠 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效，但头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强,头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦： 肠杆菌科 (产ESBLs )、铜绿、拟杆菌属厌氧菌； 替卡西林/克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌感染 哌拉西林/三唑巴坦：对各种G菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。,二、氟喹诺酮类,药理特点： 1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好； 4. 半衰期较长，每日给药次数少； 5. 第4代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活性）、性质更稳定、半衰期更长（Q.D给药）、毒副反应低、几乎没有光敏反应。,氟喹诺酮类主要治疗范围,1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。 2、肠道感染：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。 3、伤寒及其他沙门菌属感染。 4、呼吸系统感染。 5、骨骼系统感染：包括G杆菌骨髓炎或关节炎。 6、G菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。 7、性传播疾病。,注意事项,1、孕妇及哺乳期、18岁青少年避免应用； 2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等； 3、有明显交叉耐药性; 4、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长； 5、可出现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用 6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收； 7、肾功不全者应用本类药物时应减量；,三、大环内酯类,大环内酯类抗生素是一类具有1216碳元环结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂。,第1代： 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 第2代：90年代后上市，生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠道反应轻。 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、 地红霉素等,药物特点分析： 1. 抗菌谱与青霉素相似； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应； 4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用； 5. 是社区肺炎的第一选择； 6. 红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;,大环内酯类抗菌素的合理应用,通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。 避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用） 。 孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。,四、氨基糖苷类药物,来自链霉属： 链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 来自小单胞菌属： 庆大霉素、西索霉素。 半合成： 阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,链霉素、卡拉霉素、核糖霉素 对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假单胞菌无效。 庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星 对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G杆菌作用强大，对葡萄球菌亦有良好作用。 巴龙霉素、新霉素、大观霉素 前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于单纯性淋病。 所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌几无作用。,作用特点,水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂 抗菌谱较广，对球菌、需氧G杆菌有良好作用。 作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。 同类药物间有交叉耐药性。 口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。 主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞 细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药12次即可。,使用氨基糖苷类药物注意事项,密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性； 社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染）； 新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用； 孕妇、哺乳期避免应用； 肾功不良者使用时应减量； 不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死,抗菌药物在特殊状态患者中的应用,强调个体化给药 特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 哺乳妇女 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷,老年人抗菌药物药理特点,肾功能减退，半衰期长，血浓度高 肝解毒功能降低，药物代谢减慢 组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少 体液减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多 常需服用多种药物，可能产生相互作用,老年人感染特点,易发生细菌感染或耐药菌感染 常见感染菌有G杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌 常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症 自身免疫差，感染控制相对困难,老年人抗菌治疗,宜用毒性低、副作用少的杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做血药浓度监测 经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/31/2 注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切观察不良反应,小儿患者抗菌药物药理特点,小儿的生理特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 细胞外液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白结合少，游离药物多 小儿患者用药特点 剂量宜低，按体重计算用量 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类 避免肌注,孕妇抗菌药物药理特点,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量相对宜增加 对药物毒性敏感 药物通过胎盘，能影响胎儿,一般应避免使用,哺乳妇女抗菌药物用药特点,授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑 安全：b-内酰胺类 哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。 某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。 药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。 药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,注： * 活动性肝病时避免应用。,肝功能减退时适用的抗菌药,b-内酰胺类 多