以病人为中心（全科医学概论第三章）ppt课件

全科医学概论,第三章 全科医生 的临床思维,第一节 全科医生 的临床判断,一、收集资料,（一）病史、体格检查、实验室检查资料。 （二）心理社会资料（包括病人的个人、家庭和社会背景）,1、个人资料 病人为什么在这个特定的时刻来就诊,（1）躯体不适、难以忍受 （2）心理焦虑 （3）早期症状出现,（4）周期性健康检查 （5）随访 （6）管理上的原因 （7）机会性就医,1、个人资料 病人为什么在这个特定的时刻来就诊,2、家庭背景,3、社会情境 人的社会角色或社会关系所造成的压力，当蓄积到一定的程度就造成生理上的病变。 社会再适应分级量表,社会再适应分级量表 （Holmes和Rahe1967）,叶太太是一位四十岁的家庭主妇。她因为左眼的瘀伤来见医生。病人透露瘀伤是撞击所致的。当问及她是什么撞击引致的时候她便哭起来。她的眼伤原来是她丈夫的拳头撞击所致的。检查没有发现任何严重的损伤。,此病人的诊断是甚么？,志在医人，而不只是医病 一个病对患者的含意 这个病对患者帶來什么问题 病者的需要、关注、忧虑、和期望 病者个人、家庭和社会的处境,叶太太只想确定瘀伤没有伤及眼球。她说痛很轻微所以不想服用药物。医生安慰她眼睛沒受伤，瘀伤过几天便会好的，但是她还是哭个不停。,你会怎样治疗这个病人呢?,提供以病人为中心的治疗 以病人重视的结果为依归 治疗必须是病者明白的、接受的和可行的 发挥病者的能力，并使病者成为治疗的伙伴,二、临床判断,（一）诊断模型,(1)、模型辨认,根据对已知疾病的知识、经验，对病人的问题作出即刻辨认。 适用于典型病情、应用很有限,(2)、穷尽推理（归纳法）,效率低、临床应用较少、可用于医学生教学过程。,(3)、假说演绎推理,病史 症状 体症,多个诊断,病史 () 症状 () 体征 (+) 实检1,2,(),确定诊断,快速 经验,逐一排除,演绎 检验,评价：确认、否定、修改,第一步,第二步,有效和高效，是临床医生最常用诊断策略,归纳,（二）临床判断的基本过程,(1)、医师应具有三方面的资料 (2)、运用模型辨认形成初步的诊断 (3)、诊断的顺序 (4)、继续提问，检验假设 (5)、进一步了解病人的背景 (6)、形成诊断 (7)、做出处理决定,（三）临床流行病学：概率方法在临床判断中作用,（1）概率用于提出假说,定义：概率指一个特定事件将要发生的机会，即有某种不适的病人患某种特定疾病可能性 特点：不是指现患率，而是指根据症状患该病的概率，既预测值PV,例：一位65岁女病人，咳嗽很厉害感冒80%，慢支15%，肺癌5% 咳嗽、咳痰、痰中带血，15岁起抽烟，每天2包感冒20%，慢支70%，肺癌10% 三个月前，咳嗽越来越厉害，人瘦了30斤感冒1%，慢支19%，肺癌80%,（2）概率用于假说的检验,a、灵敏度、特异性 任何实验室检验并非100%正确，都有假阳性、假阴性,试验,+ -,有病 a c,无病 b d,灵敏度 Se=,特异度 Sp=,a a+c,100%,d b+d,100%,b、预测值,阳性预测值,PPV=,阴性预测值,NPV=,预测值受到现患率的影响,60岁年龄组（患病率20%）,Se=90% Sp=60% PPV=180/500=36% NPV=480/500=90%,20岁年龄组（患病率1%）,+ 9 1 10,- 396 594 990,405 595 1000,+ -,试验,Se=90% Sp=60% PPV=9/405=2.2% NPV=594/595=99.8%,第二节 病人管理与教育,一、病人管理,（一）原则：高度个性化，科学性加艺术性,（1）充分利用社区和家庭资源，对病人进行合理处置 （2）向病人详细说明病情、诊断及治疗，并取得共识，处理时考虑病人个性,(3)、针对性健康教育、改善病人和家属自我保健 (4)、药物治疗，并考虑副作用和花费 (5)、合并使用非药物疗法 (6)、注意病人的问题给本人和家庭带来的影响,一项中英对急性缺血性脑卒中处理方法的对比研究发现，19%69%中国医生常规使用7种治疗方法，而使用这些方法的英国医生不超过1%。,又如，我国门诊静脉输液给药的治疗方式用得过滥，各处门诊多鼓励病人输液，治疗室里充满了接收输液的病人，常常令到访的外国医生惊讶不已；,（二）病人管理的基本内容RAPRIOP,(1)支持(Reassurance) (2)告诫(Advice) (3)处方(Prescription) (4)转诊(Referral) (5)实验室检查(Investigation) (6)观察(Observation) (7)预防(Prevention),何时转诊和会诊：,诊断 对诊断有所怀疑 处理 对病情进展不满意 获得专科的检查或治疗，如CT、手术等 病人要求 病人(家属提出或暗示) 病情可能有生命危险或预后不良,转诊和会诊中全科医生的责任：,替病人选择顾问医生 提供详尽的转诊资料 教育及增强病人的遵医行为 定期向顾问医生追踪处理情况，提供完整的病人照顾,“双向转诊”确有成效：,为基层医院上转病人提供了“绿色通道” 为大医院合理分流病人提供了途径 基层医院的资源得到利用 有助于提高基层医院医护人员的技术水平。,有位到东莞打工的民工被人殴打至昏迷，送到省医重症监护病房，6天花费近5万元，家属因无力承受而提出放弃治疗。省医分析了他的病情后，将起转诊到省交通医院。5天后病人清醒，18天后出院，总费用仅4018元。病人极其家属也极为满意。 摘自2006年8月健康报,“双向转诊”现状：,目前有多家“三甲”医院于其他医院签订了双向转诊协议。但实际的情况却是转上容易转下难。 据广东省人民医院的统计，自2005年8月至2006年7月，约有400位为重病人由签协议的下级医院转来，但由该院转给下级医院的患者确不足40位。,“双向转诊”遭遇瓶颈：,市民就医观念存在误区 社保规定成拦路虎 化验检查难互认 医院逐利,“双向转诊”也遭质疑：,医院间签订的协议有可能成为患者自主选择的障碍。 ？病人是否还拥有转诊的自主选择权 双向转诊确实可以使医院得到发展，但前提使要保证病人的医院和权利得到尊重。,“双向转诊”也遭质疑：,转诊有垄断之嫌。 ？如果一家医院独享基层医院的病人资源，可能形成某种意义上的垄断。 ?,“双向转诊”也遭质疑：,目前一些专科医院和具有特色科室的小型综合医院在治疗特定病人、提供特色服务上有独到之处。如基层医院纷纷与大医院“双向转诊”，那么上述医院的基层市场资源会受到极大冲击，竞争优势也将被淡化。,马先生是一位三十五岁的计算机程序员，在两星期前的职前体检中浸棒测试发现血尿。 他没有任何的病征，但体检医生建议他转诊到医院专科作详细检查。,1. 你对此病人的问题有什么假设？ 2. 你下一步会为这病人做甚么？,对初期或未明显的病症尽早作出诊断 正常与不正常的区别 生理问题与功能性或心理问题的区别 不药而愈的小毛病与严重疾病的区別 最可能的与少有疾病的区別 症狀与疾病的区別,马先生的尿液进一步化验:显微镜下显示出每一个放大的范围里有10-20个红血球和 80% 有变形。尿液并无蛋白质、糖份、白血球、细菌或其它不正常。,我們有什么治疗的选择呢? 什么情况下病人应转诊到医院肾病专科呢？,适当的治疗的决定 需要与要求的平衡 效益与伤害的平衡 实际与理论的平衡 短暂改善与长期结果的平衡,医疗服务的把关 人人可得，人人可达 让有需要的尽快得到适当的服务 避免不需要的治疗或转診,医疗服务的把关,如果全科医生的转诊率由現时的2.1% 増至3.1% ， 即每一百求诊者中多一人转诊，医院新症的人数会増加多少呢? 每一百求诊者中转诊人数由两个増加至三个 = 医院新症的工作量会増加 50%,黄先生是一位七十岁的退休船员，患有高血压和痛风二十年。他上月复诊时曾说他有点儿胃痛，并获得中和胃酸的药物。他早前由于胸痛住院三天，昨天才出院。他胸痛并没有改善，脸色苍白，探肛发现黑色柏油状大便。,黄先生的胃出血可以早点发现吗？,无论一个人健康或患病的时候 累积每个病人身体健康和背景的资料 建立一个互信的医生与病者关系 负起整体照顾的责任 统筹和促进其它治疗和服务,诊断和治疗 利用时间作为诊断和治疗的工具 掌握每个病症预期的发展和结果 订立一个治疗计划，并提供其它治疗的选择 不断评估结果 服务随着健康和病情的发展而转变,服务随着健康和病情的发展而转变,未有症状时 预防和普查 有症状时 准确诊断 新诊断的疾病 解释,根治,舒援或安慰 长期病患 控制病情，预防病变，不断评估治疗的成效 功能減退 支持和护理,黄先生被再送到医院去，内窥镜检查确定他有胃溃疡出血。 医院前後替他安排了一個月內共六个复诊和給了他共十种药。他感到十分混乱，家人劝他转诊中医。,你会怎样处理这病人呢？,尊重病者的自主 选择服务的自由 个人、家庭、社交、工作的需要与健康之间的取舍 明白家人、朋友和社会对病者的影响 平衡病人的要求和循证医疗,二、最佳健康目标的设定,三、遵医行为 （Patient compliance）,指的是病人其在医疗或健康行为方面的指导。,（一）遵医行为的影响因素 1)、病人知识(误解) 2)、健康信念(动力) 3)、处方的特性(用药),4)、经济因素和人际支持 病人 无钱、少钱 遵医行为 人际支持：家庭和亲友提供的支持最具影响力 情绪：家庭的健康信念 信息：同意医生的处治方法 人力物力： 生活方式：家庭环境改善,5)、医患关系和健康照顾方式,（二）改善遵医行为的策略 1)、医生方面 检查处理计划的各个细节 提供一些简明的特定治疗指示 2)、医疗行政方面,改善遵医行为,第三节 全科医生的若干临床策略,a、时间作为诊断工具特别使用于全科医疗,在问题未分化时需要等待、追踪 Gps对病人有连续性责任,需时间帮助,b、应避免以下问题,因为等待确诊而引起病人额外危险 对小问题或自限性问题观察太久 不必要地让病人做不方便的、痛苦的、昂贵的检验 增加病人由于过分担心引起的焦虑 转诊过于频繁或不适当地强调紧急程度,c、经济学考虑,守门人：医疗保健 医疗保险,插入林的就诊资料片,循证医学,临床经验,医疗服务品质,Continuous Professional Development CPD 持续专业发展,Chondhry N Ann Int Med 2005,循证医学-定义,认真、明确和明智地应用 现有的最好证据，结合 医生的个人专业技能和临床经验， 考虑病人的愿望， 对患者做出医疗决策 David Sackett 1992,Research Evidence 研究证据,Patient Preferences患者期望,Clinical situation 实际临床问题,Clinical Expertise 临床经验,To practice EBM 五步曲,评价证据,临床应用,效果评价,提出问题,检索证据,五步曲,评价证据,处理患者,效果评价,提出问题,检索证据,五步曲,What is the question? 提出问题,Background questions 背景问题 如何医治腹泻？ 抑郁症的诊断标准是什么？ 运动有什么好处？,Foreground questions 前景问题,Step 1 : Asking a question 提出问题,Patient 患者 Intervention 干预 Comparison 对比 Outcome 结局,腹泻脱水 口服电解补液 静脉注射 需要留院/ 儿童 护理时间,心肌梗塞 运动 不运动 复发率 康复病人,患者(P) 干预(I) 对比(C) 结局(O),门诊病人 口头筛查提问 综合面谈 诊断抑郁症 准确度,评价证据,处理患者,效果评价,提出问题,检索证据,五步曲,Step 2 : Acquire the Best Evidence 检索证据,Electronic 网上检索 data searching Textbooks 书籍 Journals 期刊,中国知网 (CNKI) / 北京大学循证医学中心 /reading.asp 中国循证医学/Cochrane中心 http:/cochrane.bireme.br/cochrane/ 循证医学教育部网上合作研究中心 /,网址,循证医学相关期刊,评价证据,处理患者,效果评价,提出问题,检索证据,五步曲,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据,真实性 临床应用价值 适用性,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据真实性,1、患者是否随机分组？文献中是否提到随机分组？ 2、两组患者的一般情况在研究开始时是否相同？ 3、失访率有多少？失访率越高，结果的偏差越大。 4、在收集资料时，是否采用“双盲法” 5、 样本病例采用什么诊断标准？,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据临床应用性,1、对治疗作用的评价方法 （1）绝对危险度 (absolute risk, AR) 治疗后发生某一结局的危险度的减少。假设接受新疗法的治疗组病死率为10%(IE)，对照组为20%( Io)，绝对危险度为Io - IE =0.20-0.10=0.10。 （2）相对危险度 (relative risk, RR) 是反映暴露于某因素与发生临床事件 (发病或死亡)关联强度的指标，即暴露组与非暴露组发病率之比，为发病的概率之比。 IE /Io =0.10/0.20=0.50 单用相对危险度有时会过高估计危险程度，故应与绝对危险度结合起来加以考虑。例如，新西兰妇女40岁时在未来5年内患乳腺癌的绝对危险度是0.5%，如果一位高危妇女 (如，30岁时曾因恶性淋巴肉芽肿病接受过上身表层放射治疗的妇女)，她的相对危险度是同龄一般妇女的10倍，那么将两者相乘，40岁的她在未来5年内患乳腺癌的绝对危险度就是5% 。 （3）相对危险度的减少程度 (relative risk reduction, RRR) 1-( IE /Io) 100 %=(1-0.50) 100%=50%，说明治疗组与对照组相比可减少患者的死亡危险 50%，故RRR越大，疗效就越高。 （4）需要治疗的患者数 (number of needed to treat, NNT) 表示每治疗多少例患者才能防止1例出现不良结局。NNT为AR的倒数，即NNT=1/AR。若AR=0.1, 则NNT=10, 表示每治疗10例患者，能减少1例死亡。 NNT越小，治疗对患者越有效。,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据临床应用性,1、对治疗作用的评价方法 （3）相对危险度的减少程度 (relative risk reduction, RRR) 1-( IE /Io) 100 %=(1-0.50) 100%=50%，说明治疗组与对照组相比可减少患者的死亡危险 50%，故RRR越大，疗效就越高。 （4）需要治疗的患者数 (number of needed to treat, NNT) 表示每治疗多少例患者才能防止1例出现不良结局。NNT为AR的倒数，即NNT=1/AR。若AR=0.1, 则NNT=10, 表示每治疗10例患者，能减少1例死亡。 NNT越小，治疗对患者越有效。,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据适用性,2、治疗作用估计的精确程度。实际上，没有人能知道真正（总体）危险度的减少程度 (RRR)有多大，只能以样本的RRR去估计，样本RRR为点估计值 (point estimation), 我们常用95%置信区间 (CI)来估计总体RRR，计算公式为 RRR1.96 SE，SE为RRR的标准误差。,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据临床应用性,研究证据的适用性 (generalizability) 是指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值，这是全科医生十分关心的问题。评价研究证据的适用性主要考虑你主管的病例与文献中的研究对象的特点是否类似，以及具体患者对疾病不同结局的价值观。,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据临床应用性,1. 估计治疗措施对具体患者的影响 2. 治疗的好处与可能发生的不良反应及费用 3. 权衡治疗方案的效果、安全性与患者的价值观、喜好,Step 3 : Appraise the Evidence 严格评价证据,Validity 真实性 Results 成果 Applicability 适用性,评价证据,临床应用,效果评价,提出问题,检索证据,五步曲,Step 4. Applying the evidence 临床应用,我的病人与证据病人 - 差异？ 可行性? 利大于害? 病人价值观、期望,评价证据,效果评价,提出问题,检索证据,五步曲,评价证据,临床应用,效果评价,提出问题,检索证据,五步曲,后效评价,提出问题,寻找证据,评价证据,应用证据,后效评价循证医学实践的结果,再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际,再评价检索策略的准确性和全面性,再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性,再评价证据在实际患者中的应用,若不尽满意，则应再评价,案例一,一位65岁的男性2型糖尿病患者，教师，中等肥胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。近3年血压出现轻度升高，平均血压158/94mmHg。医生告诉病人可以使用药物降低血压。患者在过去两年中没有能够降低体重，也没有使用药物等其他治疗手段，希望能自然恢复，但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的患者用降压药是否利大于弊？服药对他有多少好处？,1、提出问题：对一个65岁2型糖尿病患者，未治疗的高血压使用强化降压药物能否降低心脑血管病的发病率和病死率？ 2、收集证据：最好使用前面推荐的数据库等来检索证据，用“糖尿病”、“高血压”、“随机对照试验”组合的检索策略进行检索，共检出80篇文章，其中Vijan对系统评价评论的文章和UKPDS报告最有价值。用降压药物（低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或肾上腺素能受体阻滞剂）降低血压可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压144/82mmHg）较之一般控制组（平均血压155/87mmHg）糖尿病相关终点降低32（P0.019）脑卒中降低44，微血管病变降低37,案例,3、评价证据：用上述评价证据的方法对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。 4、应用证据：这些研