危重症患者治疗与护理中的课件

山西医科大学公共卫生学院 苏天照 2010年12月,危重症患者治疗与护理中的 伦理与法律问题,提 纲,序 医学的双重属性与护理职业 第一部分 危重症患者治疗与护理中的伦理问题 第二部分 危重症患者治疗与护理中的法律问题 结语 我们的行动-伦理与法律框架内的护士执业行为,人文学是以观察、分析及批判来探讨人类情感、道德和理智的各门学科（哲学、文学、艺术、历史、语言等）和知识的总称。有时也称为“人文学科”。 人文科学：人类学、文学、历史学、神学、考古学、艺术学、语言学、哲学、宗教学、教育学 社会科学：政治学、法学、军事学、经济学、社会学、民族学 自然科学：天文学、物理学、化学、生物学、数学,医学应归属哪一门类,序：为什么伦理与法律对医学如此重要？ 从斯诺的两种文化说起,辞海:医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门学科体系，属于自然科学的范畴。,德国病理学家魏尔啸(1821-1902):“与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学。”(科学方法与治疗观点1849年),黄家驷:“人的健康与疾病，不仅受着物质环境的支配，也受社会制度、经济条件、精神状态等影响，因此，医学又是与社会科学密切相关的。”,著名理论家于光远在关于科学分类的一点看法中提出“很明显，医学也不是纯粹的自然科学，而是两大科学门类（自然科学和社会科学）相结合的科学。因为医学的对象一方面是作为自然界物质的人，另一方面这个人又是在一定的社会中生活的，他的健康和疾病受到社会环境的严重影响，有些疾病甚至完全是由于社会的原因引起的。”,著名医史学家西格里斯特（H.E.Sigerist，1892-1957）曾经深刻地指出：“当我说与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学的时候，我曾经不只一次地使医学听众感到震惊。医学的目的是社会的。它的目的不仅是治疗疾病。使某个机体康复。而且它的目的还要使人能调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的仍然是社会的。每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人；或者更广泛地说，是医学团体和社会。医学无非是这两群人之间的多方面的关系。”（享利西格里斯特论医学史，1959年版）,医学在科学与人文学科之间构筑了一座独特的桥梁：“医学是科学学科中最人道的科学，是最经验主义的技艺，是人文学科中最富有科学性的学科”,医学伦理学专家 埃德蒙 D.佩莱格林诺,序：为什么伦理与法律对医学如此重要？ 从斯诺的两种文化说起,医乃仁术,伦 理：人际之间符合某种道德标准(优良道德)的行为准则,法 律：调整人和人之间权利义务关系的强制性规则,伦理学是关于优良道德的科学，是关于如何制定和实现优良道德的科学，是关于优良道德的制定方法和制定过程及其实现途径的科学。,法学是以法律为研究对象的科学，包括对法的产生、演变、运行、终止等的研究。,我们的使命,敬畏生命，维护病人的尊严与权利人的概念和权利意识 遏制技术至上主义的扩张，防止医学造成人的异化医护患沟通 医护人员应重视人文素养和社会科学知识的修养学习与修养 医学目的的转变-延长生命到提高生命生活的质量 从单纯治疗向治疗与关照并重护士的神圣使命 从关注疾病转向关注人全人医疗与整体医疗 重视病人的心理和社会问题 最小损害原则-微创医学 从经验医学转向循证医学 患者自决原则 重视预防,价值观的改变最为重要！,危重症患者的特殊性 护理伦理的原则、规范和意识 护理人员与危重症患者的伦理关系 医护之间的伦理关系 护理伦理修养,第一部分 危重症患者治疗与护理中的伦理问题,急:对护理决策的效率要求很高 危:死亡线上挣扎 重:法律上限制民事行为能力甚至无民事行为能力,一、危重症患者的特殊性,二、护理伦理的原则、规范和意识,五大原则,对“诚实”的理解,诚实:主观上认为是真实的信息并予以传达的行为。,托马斯阿奎纳 Thomas Aquinas 约1225年1274年 中世纪伟大的神学家哲学家,对“诚实”的理解,公元1483公元1546 神学家,“我觉得在尘世中没有什么比分裂整个人类社会的谎言和背信弃义更为有害的恶性了。因为谎言和背信弃义是分裂人们的心灵；当人心被分裂之后，它又会分隔人们的手，而当人们的合作之手也被分隔了的时候，我们还能做些什么呢？”,伊曼努尔康德 Immanuel Kant, 1724年-1804年 德国哲学家,“诚实是一个神圣而又庄严的理性法令，不受任何权宜之计的限制。”“不管对自己或别人的不利会大到什么程度，在不可没有的陈述中坦白诚实是每个人的规范职责。”因为，“谎言总是要伤害人的，即使不特别伤害某一个人，也是对人类普遍的伤害，因为它败坏了法律之源。”,对“诚实”的理解,“如果一个人通过说谎来达到损人的目的，那么谎言的罪孽就加重了，这是恶意的谎言。如果说谎是出于善意不管是开什么玩笑谎言的罪孽就减轻了 越是趋于善意，罪孽的严重性就越是减轻。”,“大人者，言不必信，行不必果，唯义是从”,托马斯阿奎纳 Thomas Aquinas 约1225年1274年 中世纪伟大的神学家哲学家,“两善相权取其重，两恶相权取其轻”,“小人之城，不如无诚”,问题:对临终病人是否需要告知其真相？,马斯洛的需求层次理论,对“人道”的理解,美国哲学百科全书:人道主义是“指任何承认人的价值或尊严，以人作为万物的尺度；或以某种方式把人性及其范围、利益作为课题的哲学。” 英国新大英百科全书:人道主义是“一种把人和人的价值置于首位的概念。” 德国百科全书:“人道主义一般指追求人道和合乎人的尊严的生存方式的一种努力。” 日本世界大百科事典:人道主义“是对尊重、拥护和实现使人真正成为其人的本性这种观点的综合” 前苏联:人道主义“的特征是捍卫个人尊严及其自由和全面发展，捍卫人道的社会关系。”,对“人道”的理解,康德:“人本身就是目的”,“人，实则一切有理性者，所以存在，是由于自身是个目的，并不是只供这个或那个任意利用的工具；因此，无论人的行为是对自己的或是对其他有理性者的，在他的一切行为上，总要把人认为是目的。”人是最高的价值或尊严,因为，“一个有价值的东西能被其他东西所替代，这是等价；与此相反，超越一切价值之上，没有等价物可以替代，才是尊严。”,对“人道”的理解,“把人当人看”是衡量一切行为是否人道的广义的、浅层的、初级的总原则。 广义人道总原则,“使人成为人”是衡量一切行为是否人道的狭义的、深层的、高级的总原则。 狭义人道总原则,实现狭义人道总原则的根本途径: 给人自由 消除异化,问题:如何体现对病人的人道主义？ 病人的异化,“把病人当人看”？,“使病人成为人”？,如何实现病人的自由，消除病人的异化？ “异化”:拉丁语的原意是疏远、脱离、转让、他者化，主要指某者成为他者、某者将自己推诿于他者、某者把自己的东西移让给他者。 不自由、受奴役、被强制是异化发生的原因；异化则是在不自由受奴役被强制的情况下，自己做出而又异于自己的行为，是自己做出的异己的、非己的行为，是自己做出的不是自己的行为。,问题:如何体现对病人的人道主义？ 病人的异化,如何实现病人的自由，消除病人的异化？ 异化的三种类型:被迫异化；自愿异化；不觉异化；,被迫异化是急性病；自愿异化是慢性病；不觉异化是不治病,废除奴役、强制和不自由，是消除病人异化的基本原则,病人经济异化、社会异化、政治异化的消除,五大原则之间的冲突与排序,二、护理伦理的原则、规范和意识,十大规范,二、护理伦理的原则、规范和意识,六大意识,三、护理人员与危重症患者之间的伦理关系 (护患关系及其道德规范),护患关系:护理人员在护理职业活动中与患者建立起来的一种人际关系。,护患关系的内容,技术层面:主动与被动；内行与外行；服务与被服务,非技术层面:技术因外的伦理、法律、心理、经济等,求真,求善,1976年，美国学者萨斯和荷伦德提出了医患关系的三种模式， 同样也适用于护患关系,四、医护之间的伦理关系,五、护理伦理修养,危重症患者的双重身份 护患之间的法律关系 患者的权利 护士的权利与义务 护士的说明义务 患者的同意(知情同意的原则、内容与方法) 护理过错与医疗损害责任 举证责任倒置的讨论 护士法律风险的评估与规避 重要法律法规,第二部分 危重症患者治疗与护理中的法律问题,一、危重症患者的双重身份,作为自然的人的患者与护士形成的是以护理身心健康为内容的技术关系(自然关系)，这种关系要受到医疗护理规范的约束,作为社会的人的患者与护士形成的是具有权利义务内容的法律关系(社会关系)，这种关系要受到道德和法律的约束,二、护患之间的权利义务关系,1.护患法律关系的性质,护患关系是一种非典型的民事法律关系-合同关系(契约),二、护患之间的权利义务关系,二、护患之间的权利义务关系,1.病患权利意识的崛起 人性尊严的再定位 1945年联合国宪章宣示“为免后世再遭今代人类两度惨不堪言之战祸，重申基本人权、人格尊严与价值。”自此，人性尊严的被尊重，具有普遍性和永久性，成为一种原权。 人性尊严是一种抽象的思想，具体而言可包括三大部分，即生命与身体完整性的确保，似人般生活的可能性及自我决定的能力与机会。所谓自我决定的能力与机会是指，每一个人都有能力与机会按照自己的意思决定自己的未来，决定何种事务对自己而言是愿意去追求的幸福。 医患关系的调和 病人把生命的安危或恢复健康的期待完全交给医护定夺，但病人并不是带有故障脏器的医疗材料，也不是单纯检查、诊断、投药之对象，病人有其尊严，期待被尊重，多数的病人希望面对更客气的诊疗态度。,三、病人的权利,2.病人权利法制现状 美国。美国卫生部福利部所属的医疗纠纷委员会“忽视病人权利是违背基本的人道及引起不满的原因，而可能会遭致医疗纠纷的诉讼”。因此，该委员会建议：医院应印制病人权利手册，分发予医院病人人手一册；教学医院必须向病人积极解释病人权利手册内容的含义。 美国医院协会在1972年发表有名的病人权利宣言，共计12条，序言中指出“美国医院协会提出病人权利法案，期望由于法案的提出使病人权利获得保障，进而使病人的照顾更为有效，而使病人、医师护与医院间关系更和谐。”,三、病人的权利,1病人有权利接受关怀和被尊重的照护 解释：强调病人有接受关怀和敬重的权利。认为病人有权受到尊重，病人应被视为一个人看待，应获得良好的与细心的照顾。当拟定医疗计划与提供医疗照护活动时，应尊重病人的价值观、宗教信仰、文化背景和人格尊严。,受尊重和被照护,2病人有权利从其医师获知有关自己的诊断、治疗以及预后情形，并且使用病人可以了解的字句。如果基于医学上的考虑，认为病人不宜知道上述消息，医师必须将此消息告诉病人的重要亲属。此外，病人也有权利知道其主治医师的全名。 解释：此项系在强调病人有知的权利，医师应尽可能提供病人有关其病情、诊断、治疗和预后等完整资料。病人有权从医师处获知有关其诊断、治疗和预后的资料，当病人因不了解而询问护理人员时，护理人员应本着医师提供之资料，使用病人可以了解的言词加以说明。如果告诉病人事实反而会引起病人的不良反应时，应特别谨慎处理，必要时应与病人的家属商量之后再决定。要记得告诉病人病情或诊断以及治疗系医师的职责，不要随便做过分的说明，最好将病人有关医疗方面的疑问转达给医师，由医师亲自说明。不过，若获得医师的亲自授权则另当别论。,知情权,3病人有权利在任何处置和或治疗前，获知有关的详情，在未经病人同意时，不可以妄予治疗，除非在紧急情况中。需要告诉病人的项目包括特定的手术和或治疗，有关的医疗上的重大危险，以及可能失去行动能力时期的长短。此外，当治疗上有重要的改变，或当病人要求改变治疗时，病人就有权利得到正确的讯息。病人也有权利知道其处置和或治疗者的名字。 解释：此项系在强调病人有获告知，了解后同意治疗的权利即知情同意。病人在接受各种检查、治疗或人体实验之前，应给予充分的说明，包括目的、危险性、可选择的方法和执行者的姓名等，应在病人完全了解，而同意接受时才可执行。,知情同意权,4病人有权利在法律允许的范围内，拒绝接受治疗，同时有权利被告知拒绝接受治疗的后果。 解释：此项系在强调病人在法律允许范围内，有拒绝接受治疗( refusing treatment)的权利。 病人虽有权利拒绝治疗，不过当病人拒绝治疗时，医师有责任向病人说明拒绝治疗可能对生命和健康产生的危险性。,拒绝权,5.病人在其个人的治疗计划上，有权利要求隐私方面的关注。病例讨论会诊、检查和治疗，都是机密的且应该审慎地加以处理。与病人之治疗无直接关系者，必须取得病人同意才可以在场。 解释:此项系在强碉病人之隐私权( the right to privacy)应有保障，非经同意不得泄漏病人医疗上的秘密。每一个人都有权利不让自己的姓名、照片、身体或私人事物被公开于众人面前，所以，对待病人应以尊重的态度，并确保其个人的隐私。只有承担医疗照护工作的医护人员，才有权利去看、检查或处理病人的身体。也不可以和其他不相关的人讨论病人的病情和治疗 。,隐私权,6病人有权利要求有关其治疗的所有容及记录，以机密方式处理。 解释: 此项系在强调医院对病人之病历资料、记录文件，应视同机密处理。亦即指病人的病情资料与记录，应如同隐私权一样，被保守秘密，不可随便对外宣扬，例如不可对外宣称病人曾接受过整容手术，或病人患有性病，或病人精神不正常等。,病历隐私权,7病人有权利要求医院在其能力范围内，对病人要求之服务做合理的反应。医院应依病况的紧急程度，对病人提供评估、服务及转院。只要医疗上允许，病人在被转送到另一机构前，必须先得到有关转送的原因及其可能的其他选择的完整资料与说明。病人将转去的机构必须已先同意接受此位病人的转院。 解释: 此项系在强调医院对病人请求之服务事项，应做合理的反应。病人有权要求医院提供所需的服务，若需转院，也有权利知道转院的理由。,转院权,8只要与病人的治疗有关，病人即有权利知道医院与其他医疗及学术机构的关系。病人也有权利知道治疗他(她)的人彼此间存在的职业关系。 解释: 此项系在强调病人有权知悉与医疗照护有关之机构、人员及其相互关系。许多医院和教育机构及其他医疗有合作关系。学生及其他医疗机构的医护人员，也可能参与病人的照护，病人有权利知道这些关系及所参与照护人员的姓名,知情权,9如果医院计划从事对病人之治疗有影响的人体实验，病人有权利事先知道其详情，而且病人有权拒绝参加如此的研究计划。 解释: 此项系在强调病人有权要求在实施人体实验(human experimentation)前，先获通知、商量，并有拒绝接受的权利。有些医院(医疗机构)参与一些与病人有关的研究计划，病人有权被告知并解释，以便决定是否愿意被当做研究对象。若施行人体实验时，应让病人签署同意书，并保存之。不过应尊重病人的决定，不可以强迫病人接受。,知情 拒绝权,10.病人有权利获得继续性的医疗照护。他(她)有权利知道可能的诊病时间、医师及地点。出院后，病人有权利要求医院提供一套联络办法，藉此，病人可获得在医疗上需要继续注意的事项。 解释: 此项系在强调病人有权要求安排继续之医疗照护，亦即病人有权要求获得合理的继续性照护。医护人员应告诉病人有关其出院后的保健注意事项，也应告诉病人返诊的时间。,后续关照权,11不论病人付帐的情形如何，病人有权利核对其帐单，也有权利在帐单上获得适当的说明。 解释：此项系强调病人有权要求解释收费情形及其内容细项，也有权要求核对医院的帐目，并得到合理的解释。,资费 知情权,12病人有权利知道医院的规则和规定。 解释：此项系强调医院对病人约束之规章，病人有权要求知悉。亦即病人有权知道有关医院的各项规定。因此，在病人住院时，应提供书面的住院通知，以便遵守院方的有关规定。,信息知情权,日本。日本的传统是医师主导型医疗，医师在诊疗过程中占有绝对的支配地位，认为医师对病人看病是对病人的一种恩惠。 随后，随着情形的发展和医疗事故的增多，理念发生变化，1984年提出患者权利宣言：尊重个人尊严；平等接受医疗权利；接受最佳医疗权利；知的权利；自己决定权；隐私权。,我国台湾地区。 为病人实施医疗的医疗团队成员，病人有知道其姓名、职级及职称的权利。 询问权 知情同意权 要求解释并签名权 了解危险权 参与治疗权 要求保密权 索取病历资料权 出院、转院权 继续治疗权 拒绝签署医疗文书权,3.我国病人权利的法制现状 没有专门、统一的法律文件加以规定 规定病人权利的内容比较分散，散见于各种法律规范 保护力度弱 病患权利意识日益高涨,散、杂、弱,四、护士的权利与义务,获得报酬和福利待遇的权利。 获得卫生防护、医疗保健服务的权利。 专业技术权利。 知情权。 监督医师的权利。,遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范执业。 紧急病情告知医师的义务。 紧急病情先行救治的义务。 监督医师的义务。 保护患者隐私的义务。 参与公共卫生和疾病预防控制工作的义务,护士的权利,护士的义务,1.概说 护士的说明义务，基础是患者自我决定权的兴起，只有护士尽到了充分的说明义务，并取得患者的同意，其实施的护理行为才具有合法性。 病患可分为三种：信赖型、批判型、对抗型。随着病患权利意识的高涨和医学知识的普及，第二、三种病患日益增多，导致护士说明义务的加重，所以，护士尽充分之说明义务，是维持护患关系之间和谐的重要环节。 2.说明义务的理论基础 人是身体与精神一体之存在，故对患者而言，并不是完全将自己交由医师处置，而是在接受治疗前，依据医师的充分说明，保留是否接受治疗的判断权和决定权，这是“基于身体一体性之自己决定权”，是护士说明义务的基础。,五、护士的说明义务,3.说明义务的标准（以什么为标准来确定护士的说明内容） 合理护士说：作为一般护士应负的说明义务 合理患者说：在医疗活动中，凡为一般患者所重视的医疗信息，护士都应说明 具体患者说：护士应否说明，应是患者的具体情况来决定。 折中说：诊疗过程中的医疗信息不仅一般患者重视，具体患者也重视，且能够被一般护士所预见时，护士即具有说明的义务。 4.说明义务的类型 结果回避的说明义务：用药指导等 同意有效的说明义务：病情讲解和风险预告 报告的义务,5.说明义务的内容 说明病状诊察结果 诊察病人后，对于患者病症的轻重，痊愈的可能性，应予告知。对于转诊的病人，应将诊治情况告知接受转诊的医师及护士。 采取医疗行为的理由(医师的主义务，护士的从义务) 医师告以病症情形后，应将所决定的医疗行为的性质、理由、内容、预期疗效、医疗方式、难易度、相关治疗及对患者侵害的范围和风险及程度，以通常的方式加以说明，使患者获取充足有效的信息，进而决定是否同意接受该治疗。 可能发生的危险 对于治疗行为可能伴随的危险及危险程度，结果防止的可能性，发生的比例，具有说明义务。,5.说明义务的内容 有无其他可替代的医疗行为 有无替代方案；替代的方案所伴随的伤害和风险及其性质、程度；替代的医疗行为的预期效果；可能导致的并发症；不采取替代医疗方案的理由。 善意合理地推介药物 处方使用药物，应将相关的理由告知病患。 6.护士的说明义务与专业裁量权之间的矛盾及解决,7.说明义务的免除 末期病患告知义务的免除 什么是末期病患？ 应不应该说明？积极告知说；慎重告知说。 病患表示不需要告知的免除 一般病情，可以放弃知情同意的权利 重大病情，不可放弃知情同意的权利 其他情形的免除 预期病患会有抗拒行为的治疗方案，可以免除说明； 强制医疗，可免除说明； 紧急情况，可免除说明； 病患对病情有充分认知者，可免除说明； 医护本身的疾病或身体不适之情形，应否说明？,1.知情同意权的诞生 知情同意是英美法系的产物。英国1767年提出，在实施手术前取得患者的同意是“外科医生之惯例和法则”。 美国1905年、1914年两个判例中分别确定了：自由公民第一位的和最大的权利是其自身的不可侵犯的权利，该权利不允许外科医师在没有患者同意的情况下侵犯其身体完整。每一个成年的且心智健全的人均具有决定如何处置其自身身体的权利，外科医师如果没有患者的同意便实施手术则构成暴行，该医师应对其损害负责，这一原则应当被坚持，除非存在患者意识不清和同意获取前有必要进行手术的紧急情形。 1947年纽伦堡纲领确定人体实验必须恪守的十大原则：有关实验之性质、期间、目的及进行实验之手段、方法甚至一切可预测之不利益、危险与影响等“知的权利”。,六、病人的知情同意,美国20世纪中叶美国Martin Salgo案，腹部主动脉阻塞，主动脉造影检查，注射造影剂导致双下肢永久性瘫痪。关于此中检查方法的风险是否应该让患者提前知道，法官认为：“如果医生未能将患者就所建议的治疗方案做出明智的同意所依赖的、必需的任何事实告知患者的话，他便侵犯了对于患者的义务，并应承担法律责任。同时，医师必须将患者的福祉置于首位，认识到患者的心理和情感状态是重要的，在某些情况下是至关重要的，在讨论风险因素时，必须运用一定的自由裁量，这一自由裁量应与做出知情同意所必需的事实充分披露一致起来。” 中国：20世纪80年代，知情同意首先出现在学者的著作、教材和论文中，1999年执业医师法引入知情同意的思想，2002年医疗事故处理条例确立了以病人签字为同意手段，掀起了知情同意的革命。,2.中国知情同意的不足 家文化的知情同意 将知情同意视为免责的手段 知情同意过于简单 法律的缺失与漏洞 3.手术同意书的法律性质（民事法律行为的角度分析） 医师执业法第26条：医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。,医疗机构管理条例实施细则第62条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 应注意： 手术同意书不是医疗事故免责的法宝 手术通知书告知的风险，也是医方义务的预设 4.合法的手术同意书应具备的要件 签署手术同意书的民事主体合格 医患双方意思表示真实 手术同意的内容应当合法 形式应当完备,七、护理过错与医疗侵权损害责任,(一)医疗侵权损害责任 的构成要件 1. 医疗机构及其医务人员在诊疗行为具有违法性: 积极的作为： 消极的不作为： 侵权责任法(2010年7月1日起施行)第56条:因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 2007年北京肖志军事件；2008年广东、浙江类似两起事件的处理。,七、护理过错与医疗侵权损害责任,(一)医疗侵权损害责任 的构成要件 2. 存在患者遭受人身损害的事实: 生命权 健康权 身体权 隐私权 财产损失 精神损失,七、护理过错与医疗侵权损害责任,(一)医疗侵权损害责任 的构成要件 3. 医疗机构及其医务人员的违法医疗行为与患者遭受的损害之间具有因果联系,侵权责任法第59条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,六、护理过错与医疗侵权损害责任,(一)医疗侵权损害责任 的构成要件 4. 医疗机构及其医务人员主观上存有过错(过错责任原则),故意 过失 判断医疗机构及其医务人员是否存在过错，应当以行为人是否尽到了与诊疗行为发生时的医疗水平相应的注意义务为标准。 侵权责任法第58条，患者有损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗机构可以提出反证证明自己没有过错。,七、护理过错与医疗侵权损害责任,(二)医疗机构及其医务人员免责的事由,侵权责任法第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,七、护理过错与医疗损害责任,深圳缝肛事件,2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词，这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。深圳市罗湖公安分局公示的法医鉴定显示，产妇林某萍的肛门处可见“黑色丝线缝扎”，缝扎代表用针，这也推翻了助产士张某荣之前所称“以人格担保未动过针”的说法。,护士注射过快致八旬老太死亡 医院被判赔3.5万元/index/content/2009-05/26/content_1095866.htm?node=7880 医院过错致两对夫妇抱错婴儿赔偿32万/a/20081129/000170.htm 护士抽血作业“效率提高”= 幼婴20分钟送命/f?kz=743092904 重症监护室医生看功夫熊猫，不知病人呼吸机停电/forum/bbsMessageList.act?bbsThreadId=2788308 天津武警医院重症监护室护士粗暴对待昏迷妈妈，妈妈已去世/tianyacity/Content/59/1/580837.shtml 哈尔滨天价医院案(ICU) /z/550wtjylf/,八、关于举证责任倒置的讨论,举证责任倒置:最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定(2002年4月1日起施行)第4条第1款第8项:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 举证责任正置了吗？ 侵权责任法“附条件的过错推定”,民法通则“谁主张，谁举证”,证据至关重要！,九、护理职业中的法律风险评估与规避,对护理对象的全面了解 对关键节点的准确把握 对重要法律法规的熟悉 重要证据的记录与保存 语言及行为的合法程度,宪法（ 21条、第33条、25条、45条、49条） 卫生法律（共12部） 中华人民共和国食品安全法(2009年通过) 中华人民共和国安全生产法(2002年通过),中华人民共和国人口与计划生育法（2001年通过） 中华人民共和国药品管理法（1984年通过，2001年修订） 中华人民共和国传染病防治法（1989年通过，2004年修订） 中华人民共和国食品卫生法（1995年通过） 中华人民共和国执业医师法（1998年通过） 中华人民共和国献血法（1997年通过） 中华人民共和国红十字会法（1993年通过） 中华人民共和国国境卫生检疫法（1986年通过） 中华人民共和国职业病防治法（2001年通过） 中华人民共和国母婴保健法（1994年通过）,十、与护士职业相关的重要法律法律规章,卫生行政法规(卫生部网站公布200个):条例、规定和办法,护士条例 人体器官移植条例 学校卫生工作条例 血吸虫病防治条例 艾滋病防治条例 疫苗流通和预防接种管理条例 病原微生物实验室生物安全管理条例 放射性同位素与射线装置放射防护条例 化妆品卫生监督条例 公共场所卫生管理条例 中华人民共和国尘肺病防治条例 医疗废物管理条例 医疗机构管理条例 血液制品管理条例 食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例,医疗事故处理条例 中华人民共和国药品管理法实施条例 中华人民共和国红十字标志使用办法 国内交通卫生检疫条例 乡村医生从业管理条例 国务院公布突发公共卫生事件应急条例 中华人民共和国中医药条例 中华人民共和国传染病防治法实施办法 艾滋病监测管理的若干规定 计划生育技术服务管理条例 放射性药品管理办法 中华人