印根权慢咳解读

中国儿童慢咳指南2013,广州市妇女儿童医疗中心呼吸科 印根权,内 容,1,慢性咳嗽概述,慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%以上 儿童慢性咳嗽是世界性问题 The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004, 欧洲 Chronic cough in childern.-2004，新加坡 Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006，美国 Cough in children : definitions and clinical evaluation2006，澳大利亚 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).2007，中国,概 述,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)2007,中华医学会儿科学分会呼吸学组 5个解读： 纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程董宗祈 儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国 小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题陈志敏 少见的慢性咳嗽的病因赵顺英 辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值邓力，印根权,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志，2012,50(2):83-92 中国儿童慢性咳嗽的治疗现状 中华儿科杂志，2014,52（3） 述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见 中华儿科杂志，2014,52（3） 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版） 中华儿科杂志，2014,52（3）,概 述,非特异性咳嗽,上气道咳嗽综合征（UACS） 感染后咳嗽（PIC） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（NAEB） 过敏性咳嗽（AC） 其他病因,中国儿童慢咳病因构成比多中心研究,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 2012,50(2):83-93,儿童慢性咳嗽的病因-年龄特点,内 容,1,咳嗽变异性哮喘（CVA）,咳嗽4周 夜间、清晨多发 无感染征象 支气管扩张剂治疗有效 肺功能正常，激发试验阳性 过敏史、家族史，过敏原+ 除外其他。,持续咳嗽4周 有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎） 咳嗽以晨起或体位变化时为甚 鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽 咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着,上气道咳嗽综合征（UACS),UACS,鼻窦炎影像,鼻窦炎特征性改变： CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm 或窦腔内有气液平或模糊不透明,小儿鼻窦发育不完善： 上颌窦、筛窦出生时已存在但很小 额窦、蝶窦56岁才出现 结构不清楚 结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重 单凭影像学容易造成“鼻窦炎” 诊断过度,感染后咳嗽（PIC）,急性呼吸道感染后，咳嗽4周 可能机制： 气道上皮完整性受到破坏 纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生 持续的气道炎症伴一过性气道高反应性,感染后咳嗽（PIC）,临床特征： 呼吸道感染史 刺激性干咳，少量白色黏痰 胸片正常 肺功能正常,或一过性气道高反应性表现 自限 排他诊断 咳嗽8周其他。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER) 健康婴儿40-65，1-4个月高峰，1岁时多自然缓解 临床特征： 阵发性咳嗽，最好发时相在夜间 咳嗽也可在进食后加剧 24h食管下端PH值监测呈阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽,心因性咳嗽,见于年长儿 日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳 不伴器质性疾病，需除外其他原因 专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关 肾上腺素受体阻断剂如心得安等 引起气道高反应性 特征： 慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药3-7d可使咳嗽明显减轻乃至消失,药物诱发,耳源性咳嗽,2-4的人群具有迷走神经耳支(arnold神经) 中耳病变，迷走神经受刺激 儿童慢性咳嗽少见原因,需要鉴别的特异性咳嗽病因,一、先天性呼吸道疾病： 主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内 先天性食管气管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉-气管-支气管软化和/或狭窄 支气管-肺囊肿 原发性纤毛运动障碍 胚胎源性纵隔肿瘤等,二、异物吸入,1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因 易漏诊： 50的儿童异物吸入时无目击者 20的儿童异物吸入后1周以上才就诊 异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区” 疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入 呼气相胸片：提高诊断率 表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰 后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害,三、特定病原引起的呼吸道感染,百日咳杆菌 百日咳被严重低估 尚未接种DPT的3月龄以下 DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童） 结核杆菌 病毒 支原体 衣原体,四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）,由细菌引起的支气管内膜持续的感染 流感嗜血杆菌（尤其是未分型） 肺炎链球菌 极少有G-杆菌引起 曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期 细菌在气道中形成生物被膜 气道的粘液纤毛清除功能障碍 全身免疫功能功能缺陷 气道畸形、软化 引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽,PBB临床特征和诊断线索,湿性（有痰）咳嗽持续4周 HRCT：支气管壁增厚和疑似支气管扩张 抗菌药物治疗2周以上咳嗽可以明显好转 BALF检查N升高和/细菌培养阳性 除外其他原因引起的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,慢咳病因构成比研究报告中NAEB仅占0.57%, 与国内儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚没有普及有关（国外报道成人13.5%） 特征： 刺激性咳嗽4周 胸X线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3% 支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效 除外其他原因引起的慢性咳嗽,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92,过敏性/变应性咳嗽（atopic cough，AC）,具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非AS、CVA、NAEB 特征： 咳嗽持续4周，呈刺激性干咳 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性 咳嗽感受器敏感性增高 有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高 除外其他原因引起的慢性咳嗽 Chang AB,Robertson CF,Van Asperen PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576-e1583,内 容,1,常用辅助诊断措施,胸部平片或CT 鼻腔镜 鼻窦平片或CT 食道pH测定 肺功能、支气管扩张或激发试验 纤支镜 心脏彩超 过敏原皮肤试验，血清SIgE,诊断程序,找病因：慢性咳嗽只是一个症状 诊断程序： 简单到复杂 常见病到少见病 诊断性治疗： 原则：无明确病因提示 顺序：,上气道咳嗽综合征（UACS）,咳嗽变异性哮喘（CVA）,感染后咳嗽（PIC）,内 容,1,原 则,病因治疗 经验治疗：病因不明者 关注与重视患儿父母的期望 镇咳药物不宜应用于婴儿 非那根不能用于2岁以下儿童 去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素 治疗后随访和再评估 即：watch、wait、review,常见慢性咳嗽的处理方法,CVA治疗,一般治疗： 避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘螨 护理+营养+锻炼 微信：“有一种冷，叫妈妈觉得你冷” 要得小儿四时安，常带三分饥和寒 全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子 试验性治疗，咳嗽缓解 口服或使用透皮吸收型2受体激动剂作诊断性治疗1-2W 明确CVA，则按哮喘长期规范治疗 ICS或LTRA或ICS+LTRA，疗程至少8W,UACS的治疗,过敏性鼻炎 抗组胺、鼻喷糖皮质激素 或联合鼻黏膜减充血剂、LTRA 鼻窦炎 抗菌药物疗程至少2W 辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物 腺样体肥大 轻-中度可先予LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,感染后咳嗽,清除原发感染 PIC有自限性，可观察和对症治疗 症状严重者可考虑口服LTRA或ICS 护理+营养+锻炼,主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮 年长儿可使用质子泵抑制剂。 改变体位：取半卧位或俯卧前倾30度 改变食物性状，少量多餐,GERD的治疗,PBB药物治疗，疗程2-4周 7：1阿莫西林 或第2代以上头孢菌素 或阿奇霉素口服 NAEB药物治疗 支气管舒张剂治疗无效 ICS或口服激素治疗有效 AC药物治疗 使用抗组胺药、糖皮质激素,其他常见病因治疗原则,非药物治疗,控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境 鼻窦炎：鼻腔灌洗 胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐 异物：及时取异物 停药：药物诱发的咳嗽 心理疗法：心因性咳嗽 接种疫苗 避免反复受凉、多饮水,Jorissen M. Am J Rhino. 1998, 12:53-8.,多饮水,清除尘螨,烫或冻： 1-2周用60水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫10分钟）（冻-17-20过夜） 移： 移除床垫、沙发垫（或1-3年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，而且被子1-2周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘 清： 清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等 除： 1-2周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具用湿布擦拭， 1-2周清洗空调滤网，每年清洗一次空调,3月不晒被 600万螨虫陪你睡,有一种冷，叫你妈觉得你冷,早晨送孩子上学，看到一群小学生，有穿长袖的，有穿薄秋装的，还有穿短袖的，其中有个小姑娘鹤立鸡群地穿着羽绒服。有个小男生问她为什么，只见她45度仰望天空幽幽地说：“有一种冷，叫你妈觉得你冷。”,5y儿童哮喘的长期治疗方案,5y儿童哮喘的长期治疗方案,呼吸流量-时间曲线,Collis et al, 1990,600 400 200 0 200 400 600,Flow (ml/second),Adult,Child,Infant,Air entrainment,Inspiration,Expiration,Ti,Ttot,Proportion of nebuliser output inspired per breath,Total nebuliser output during a single respiratory cycle,儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少,雾化吸入注意事项,定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染 支气管痉挛严重时，避免超剂量使用-受体激动剂，以防发生严重心律失常 少数出现“治疗矛盾现象” 药液低渗 防腐剂诱发 气雾温度过低或对药液过敏 对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入；,油性