外科学第十三章创伤.ppt

1,1,创 伤,1,2,创伤,一、概论 二、类型及程度 三、病理及生理 四、并发症 五、创伤救治,1,3,一、概论,概念 概况 特点 原因 发生过程,1,4,创伤概况,目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡） 我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因 死亡及伤残人群75%是青壮年 最主要的原因交通伤 全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年 美国平均每天有115人死于交通事故 我国1960年的致伤18637人，致死5762人 致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！ 2002年 社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置,1,5,国内外现状,美国：三级创伤中心 欧洲：每个城市有固定的创伤中心 中国：创伤基地筹建中北京，北医三院,1,6,创伤特点,突发、急骤、无法预测 多发创伤、复合伤的发生率高 病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室 严重创伤的死亡率和致残率很高,1,7,创伤原因,交通工具 ：汽车、火车、飞机、等 坠落 机器伤：切割、挤压、碾挫 运动伤、生活伤 烧伤、冻伤、电击伤 环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等 火器伤、刀伤 战争,1,8,创伤发生过程,致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍,1,9,预防 不重视 prevention and injury control,It is estimated that these laws have resulted in a 9% to 12% reduction in occupant fatalities earthquake resistance close parental supervision for the first 5 years traffic accident,1,10,二、类型及程度,创伤的机制 创伤类型 创伤严重程度,1,11,创伤机制 依据致伤原因,锐器伤：刺伤、切割伤 钝器伤：挫伤、挤压伤（Crush injury) 切线动力：擦伤（rubbing) 切割伤(laceration) 火器伤： 子弹、弹片 冲击伤： 高压、高速气浪,1,12,创伤类型 依据部位及治疗特点,颅脑-神外 胸部-胸外 腹部-普外 盆腔-泌外 体表-烧伤,四肢-骨科 骨盆-骨科 脊柱-骨科,1,13,创伤类型 依据皮肤完整性,开放性损伤 皮肤破裂 Open injury 闭合性损伤 皮肤完整 Closed injury,1,14,开放损伤 vs 闭合损伤,擦伤 撕裂伤 切割伤 刺伤 开放骨折,挫伤 挤压伤 扭伤 振荡伤 闭合伤 关节脱位/半脱位 闭合骨折 闭合性内脏损伤,1,15,创伤类型 依据受伤时限,原发性损伤（primary injury): 外力作用当时的瞬间或短暂时间内所 发生的组织或器官损害。 继发性损伤（subsquent injury): 在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后 反应所导致的组织或器官损害。,1,16,创伤类型 依据受伤的复杂程度,多发伤 multiple injuries 同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤 复合伤 complex injury 两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤,1,17,创伤类型 依据严重程度,轻伤：组织受损轻，局部影响为主 重伤： 胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等 重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍,1,18,创伤严重程度的判断及评价方法,判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小 评价方法：各种具针对性的分级及评分系统 GCS (Glasgow coma scale) AIS-ISS (abbreviated injury scale-injury severity score) ASIA (American spinal cord injury association) 分级及评分意义： a.判断预后 b.评估治疗方法,1,19,Glasgow Coma Scale,1,20,简明创伤评分（AIS-90）标准,1=轻，2=中，3=重，4=极重，5=危重，6=死亡,九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,20,1,21,创伤严重程度评分 AIS-ISS,评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案 3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75 ISS16 轻伤；16 重伤；25 严重伤 例：某伤员诊断为：头皮裂伤 右3-5肋骨骨折 右血胸 肝破裂 右股骨干粉碎骨折 右手挫裂伤：取胸部，腹部，四肢三个部位最重伤，其AIS分别为3，4，3分，此伤员ISS为32+42+32=34，为严重伤,1,22,ASIA 脊髓损伤分级,A. 骶段（S4、S5）无任何运动及感觉 功能保留(完全性损伤） B. 神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能 C.神经损伤平面以下有运动功能保 留，一半以上的关键肌肌力于3 级 D.神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3 级 E. 感觉和运动功能正常,1,23,三、病理及生理, 原发损伤：组织出血、结构破坏、细胞失活。 + 继发损伤： a. 创伤性炎症 b. 创伤后全身反应 c. 创伤并发症,1,24,创伤性炎症,表现：红、肿、热、痛；全身发热 原因：细胞损伤、坏死，出血；充血、 血管通透性增加渗出（血浆、 中性粒细胞、单核巨噬细胞） 机理：损伤产物或细菌毒素炎症介 质、细胞因子 时间：3-5天,1,25,常见创伤性炎症介质,缓激肽 补体 （C3aC5a) 组织胺 IL,1,26,创伤性炎症细胞因子 (Schwartz,Principle of Surgery.p269),PDGF TGF- EGF TGF- FGF KGF,IGF-1 CTGF VEGF TNF IL-1,etc IFN- , etc,1,27,创伤性炎症的意义,适度炎症反应有利于创伤修复 过度炎症反应阻碍修复 肿胀 血循环障碍 渗出 血容量减少,1,28,创伤的全身反应,体温反应 神经内分泌变化 代谢变化 免疫功能变化,1,29,体温反应,发热：中枢热、感染性发热 体温过低：Shock、中枢受累,1,30,神经内分泌变化,下丘脑垂体前叶肾上腺皮质,ACTH/ADH/GH,疼痛、紧张、 失血、失液,交感神经肾上腺髓质,儿茶酚胺,失血,肾素血管紧张素醛固酮,创伤,胰高血糖素、甲状腺素,HR心肌收缩力 心脑肺保持血供， 其余器官血供,肾小管回 吸收水分,尿 量 ,保 钠 排 钾,维 持 血 容 量,1,31,代谢变化,儿茶酚胺 皮质激素 胰高血糖素 TNF IL,供能 AA 脂肪酸,消 耗,分 解 代 谢,1,32,免疫功能变化 严重创伤致免疫功能低下,中性粒细胞 巨噬细胞,儿茶 酚胺,淋巴 细胞,PGE2,免疫 功能,感 染,皮质 激素,1,33,四、并发症（Complication）,感染 Infection 休克 Shock 脂肪栓塞综合征 fat embolism syndrome FES 挤压综合征 Crush syndrome,1,34,四、并发症,1、感染 非特异性: 化脓性细菌感染 特异性 (specific infection) 破伤风 (tetanuas) 气性坏疽 (gas gangrene),1,35,四、并发症,2、休克 MODS & MOF 创伤性 (traumatic） 失血性 (blood loose) 神经原性(neurologic） 感染性 (infectious）,1,36,*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！,抗休克治疗，血压90/60mmHg,1,37,四、并发症,3、脂肪栓塞综合征 脂肪颗粒进入血流 肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折,暴风雪样改变,1,38,四、并发症,4、挤压综合征 持续压力肌肉组织缺血坏死 （ischemic necrosis) 急性肾衰 (acute renal failure,ARF),1,39,五、创伤救治,高级创伤生命支持 ATLS, Advanced Trauma Life Support 现代创伤救治原则与流程,1,40,高级创伤生命支持,ATLS, Advanced Trauma Life Support,黄金1小时 院前急救 首次评估 二次评估,40,1,41,Golden Hour，黄金一小时,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50% 数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30% 数天至数周（感染、MODS)-20% 黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,1,42,院前急救的内容 PREHOSPITAL CARE,维持气道通常 抗休克与止血 简单包扎固定 迅速转运 记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间,1,43,Prehospital care,1. Securing the area 2. Determining the need for emergency treatment 3. Initiating treatment according to protocols for medical direction 4. Communicating with medical control 5. Rapid transfer of the patient to a trauma center,The last diagnosis,1,44,创伤患者的运送 （Transportation),体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位 以有利于呼吸和血液循环为原则 脊柱外伤者避免身体卷曲 骨折的局部制动与临时固定： 以有利于止痛和减少合并症为目的 患者运送途中有效血循环量的维持 止血带的应用与管理：定时松开,1,45,院前分诊（Triage),年龄55或29 sBP90 mmHg 连枷胸 2处以上长骨骨折 踝、腕近段骨折 头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤 肢体瘫痪,骨盆骨折创伤合并烧伤 从机动车内抛出 同伴死亡 被抛出或翻滚的儿童 高速机动车事故（车速64kmh,变形50cm, 乘客车厢变形30cm） 获救时间20min 坠落高度6m 翻车 撞击行人速度8kmh 摩托车撞击32kmh或人、车分离,1,46,ATLS处理原则,抢救第一，检查其次 优先处理最危急患者生命的情况 不必因诊断不明确而延误有效的治疗 病史在首次评估与诊治中不是必需的,1,47,重大事故优先处理原则,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者 在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,1,48,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史,1,49,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift, jaw thrust） 颅脑外伤昏迷或GCS=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,1,50,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。 注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,1,51,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。 注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。 注意：老年人,1,52,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS , ASIA 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。 注意：talk and die, 硬膜外血肿,1,53,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素 注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。,1,54,首次评估伴随的治疗,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开 B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2 C：建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。 E: 保温,1,55,首次评估中的辅助检查,ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。 尿管：监测肾脏灌注 在什么情况下不导尿？ 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。,1,56,首次评估中的辅助检查,监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量 X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查 DPL与B-US,1,57,二次评估 Secondary Survey,在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估 Head to toe 全面的神经系统检查，GCS X线检查、化验 Tubes and fingers in every orifice,60,1,58,创伤检查注意事项,抢救第一，检查第二 爱伤观念 简捷 重点突出 注意隐匿损伤 动态观察,1,59,病史：,A：Allergies M：Medications currently used P：Past illnesses/Pregnancy L：Last meal E：Events/Environment related to the injury 向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况,1,60,创伤机制：,钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出 穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离 烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因 环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护,1,61,致伤原因,伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、 刀枪伤等 受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折 社会及心理因素：,1,62,既往史,高血压 心脏病 糖尿病 肝硬化 尿毒症 血液病 骨质疏松 肿瘤 强直性脊柱炎,用药史 皮质激素 细胞毒药物,1,63,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷 颌面部骨折：影响气道时紧急处理,1,64,头颅,意识 (GCS) 瞳孔 其它神经功能 鼻腔、外耳道 头皮,1,65,颈部与颈椎,头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。 颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折 颈部血管的损伤（超声、造影） 急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查 一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤,1,66,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿 触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折 听诊：肺，气胸，血胸。 注意心包填塞与张力性气胸的表现 X线检查 注意：老年患者心、肺代